Способ диагностики функциональных нарушений гепатобилиарной системы у детей, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы

 

Использование: в педиатрии и гастроэнтерологии раннего возраста. Цель изобретения - более точная диагностика функциональных нарушений гепатобилиарной системы у детей. Для этого путем ультразвукового исследования определяют изменения максимального диаметра желчного пузыря до функциональной нагрузки и после нее и, если при уменьшении максимального диаметра менее чем в два раза отношение объемов желчного пузыря более 0,375, диагностируют гипертоническую дискинезию, при соотношении объемов менее 0,375 диагностируют гипокинетическую дискинезию, если соотношение объемов желчного пузыря меньше 0,295 при уменьшении максимального диаметра вдвое, диагностируют гипотонически-гипокинетическую дискинезию, а при уменьшении максимального диаметра больше чем в два раза - гипотоническую дискинезию. Способ позволяет снизить частоту неинфекционных хронических заболеваний органов пищеварения у детей за счет своевременного назначения адекватной терапии. 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к педиатрии, и может быть использовано для диагностики функциональных нарушений желчевыделительной системы у новорожденных и детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение центральной нервной системы.

В настоящее время все чаще обсуждается вопрос о формировании нового неэпидемического типа патологии у детей с преобладанием хронических неспецифических заболеваний, среди которых значительная доля приходится на заболевания центральной нервной и пищеварительной систем /Запруднов А.М. Мазурин А.В. Соловьева А.Я. //Педиатрия, 1989, N 1, с. 15/.

Резко возросшая частота заболеваний органов пищеварения у детей дошкольного возраста свидетельствует о начале патологических процессов в более ранние возрастные периоды /Дружинина Э.И. Конопляник Н.И. //Педиатрия, 1983, N 8, с. 45/.

Малочисленность исследований состояния органов пищеварения у детей раннего возраста в некоторой степени определялась трудностями клинико-лабораторной диагностики. Наиболее доступными и широко используемыми методиками в настоящее время являются: 1/ фракционное дуоденальное зондирование; 2/ динамическая гепатобилисцинтиграфия; 3/ пероральная или внутривенная холецистография.

Фракционное дуоденальное зондирование, предложенное Varela, Zopes с соавт. в 1950 г. Галкиным в 1975 г. /Детская гастроэнтерология /Под ред. Лукомова. Киев, 1978, с. 158/, проводят с помощью зонда, введенного в просвет двенадцатиперстной кишки. При этом методе желчь собирают через каждые 5 мин, учитывая ее количество. Фракционное дуоденальное зондирование позволяет выявить состояние сфинктера Одди его гипертонию, спазм или гипотонию, однако сопряжено с достаточными сложностями при проведении у новорожденных и детей раннего возраста: отсутствием зондов, диаметр которых соответствует возрасту; сложностью проведения зондирования ребенку раннего возраста, поскольку применение седативных препаратов может изменить результат исследования; психотравмирующим воздействием самой манипуляции; отсутствием оценки двигательной функции желчного пузыря.

Динамическая гепатобилисцинтиграфия /Болезни органов пищеварения у детей /Под ред. А. В. Мазурина. М. Медицина, 1984/. методика радионуклеидного исследования желчевыделительной системы радиофармпрепаратом, проходящим через полигональные клети печени, желчевыделительную систему и кишечник. Радиофармпрепарат, меченный ⁹⁹Тс, вводится внутривенно. Гепатобилисцинтиграфия наиболее информативна, так как позволяет оценить в динамике этапы как процесса желчеобразования, так и желчевыделения, но имеет ряд недостатков: необходимость внутривенного введения в организм ребенка радиофармпрепарата; проведение ее связано с определенной дозой облучения, получаемой организмом ребенка;
пациент, лежа на спине, должен сохранять неподвижность в течение 30 кадров с экспозицией каждого 1 мин, что невозможно при обследовании новорожденного ребенка.

Рентгендиагностика заболеваний желчевыделительной системы основана на применении рентгеноконтрастных химических препаратов, вступающих в соединение с желчью. Наиболее часто применяются оральная и внутривенная холецистография. В качестве контрастных препаратов предпочтение отдают холевиду и иопогносту. Рентгенографию желчного пузыря выполняют в положении лежа и стоя, до и после желчегонного завтрака. Желчегонный эффект оценивается по показателю двигательной функции желчного пузыря, предложенному Е.В. Сорокиным в 1968 г. Однако данный способ имеет ряд недостатков:
проведение его связано с рентгеновским облучением, не безразличным для организма ребенка;
возможно возникновение аллергических реакций на введение препарата;
постоянное физиологическое выделение желчи у новорожденных детей затрудняет накопление достаточной дозы контраста в желчном пузыре.

Лишь в последние годы применение неинвазивных методов исследования, среди которых наиболее распространено ультразвуковое, создало предпосылки для развития гастроэнтерологии раннего детского возраста /А. М. Запруднов. //Педиатрия, 1991, N 9, с. 13-15/. Однако существующие ультразвуковые методы обследования гепатобилиарной системы позволяют оценить морфологическое состояние паренхимы печени и скорость эвакуации желчи без учета вида нарушения координации, что создает необходимость проведения дополнительных инвазивных исследований для выбора терапии, соответствующей характеру дискинетических нарушений.

Прототипом предлагаемого изобретения выбран способ эхографической оценки желчевыделительной функции /Клиническая ультразвуковая диагностика /Под ред. проф. Н.М. Мухарлямова. М, 1987, т. 1, с. 248-249/. Сущность способа, выбранного в качестве прототипа, состоит в том, что для определения сократительной функции желчного пузыря измеряют его максимальные размеры до и после желчегонного завтрака и рассчитывают объем пузыря по формуле: . Повторные эхографические исследования проводят через 5, 15, 30, 45, 60 и 90 мин, регистрируя время максимального сокращения желчного пузыря и определяя объем оставшейся желчи по вышеприведенной формуле. Двигательная функция желчного пузыря считается нормальной, если объем желчного пузыря уменьшается от 1/3 до 1/2 от первоначального объема за 45-90 мин. Указанный способ обладает рядом несовершенств. К ним относятся:
низкая точность способа, так как только по изменению объема желчного пузыря невозможно оценить состояние сфинктеров желчевыделительной системы. Для этого необходимо проводить дополнительные инвазивные исследования, недостатки которых описаны выше;
большая продолжительность и кратность исследования, что особенно затруднительно у новорожденных и детей раннего возраста.

Указанные недостатки устраняются в предложенном изобретении.

Задачей изобретения является разработка более точного способа диагностики функциональных нарушений гепатобилиарной системы у детей раннего возраста, перенесших перинательное поражение ЦНС.

Поставленная задача решается тем, что у новорожденных и детей раннего возраста, перенесших перинатальное поражение ЦНС, проводят ультразвуковое исследование желчевыделительной системы, измеряют максимальный диаметр и объем желчного пузыря до функциональной нагрузки и после нее и при уменьшении максимального диаметра менее чем в два раза, при отношении объемов желчного пузыря 0,375 диагностируют гипертоническую дискинезию, при соотношении менее 0,375 гипокинетическую дискинезию, если соотношение объемов желчного пузыря менее 0,295 при уменьшении максимального диаметра вдвое - гипотонически-гипокинетическую дискинезию, а при уменьшении максимального диаметра более чем в два раза гипотоническую дискинезию.

Способ осуществляется следующим образом.

Ребенку натощак /последнее кормление проводят не позднее чем за 6 часов до начала исследования/ с помощью датчика реального времени проводят эхографическое исследование гепатобилиарной зоны, при этом оценивают положение желчного пузыря, состояние его стенок, эхоструктуру содержимого, состояние внутрипеченочных желчных протоков. Желчный пузырь исследуют в различных плоскостях, добиваясь максимальных его размеров, измеряют длину желчного пузыря и три диаметра на уровне тела шейки и дна, находящиеся на равном расстоянии, выделяя максимальный.

Затем ребенку предлагают желчегонный завтрак /для детей первого года жизни привычное кормление, для остальных один-два желтка/ и проводят повторные измерения тех же размеров через 60 минут.

Полученные данные используют для расчета объема желчного пузыря по формуле:
,
где l длина желчного пузыря,
d₁ диаметр на уровне дна,
d₂ диаметр на уровне тела,
d₃ диаметр на уровне шейки.

Затем сопоставляют максимальные диаметры /d_д.з. и d_п.з. - до завтрака и после него/ и объемы желчного пузыря /V₂ и V₁ после функциональной нагрузки и до нее/ и определяют тип дискинезии по таблице.

Пример 1. Ребенок В-ов, 10 лет /ист. бол. N 4914/378/, поступил в отделение с жалобами на повышенную утомляемость, боли в животе, раздражительность, плаксивость.

Ребенок от II беременности, протекавшей на фоне угрозы прерывания, I срочных родов, родился в асфиксии. Наблюдался и лечился у невропатолога с Дз: минимальные церебральные дисфункции, гипертензионный синдром. С вышеописанными жалобами поступил впервые.

При ультразвуковом исследовании определяется увеличение размеров печени, овоидный желчный пузырь размерами 7,1 х 2,0 х 2,6 х 1,7 см; через 60 мин, после желчегонного завтрака 5,2 х 1,8 х 2,3 х 1,4 см; объем пузыря соответственно 56,3 и 30,87 см³, коэффициент V₂/V₁ 0,548, что в соответствии с соотношением диаметров /2,6 х 2,3 х 2/ соответствует гипертонической дискинезии.

При рентгенологическом исследовании /холецистограммы N 1908, 1913 от 31.08.93/ на первом снимке тень желчного пузыря больших размеров, грушевидной формы, от 2 до 5 поясничных позвонков, размерами 7,0 х 3,5 см. На втором снимке желчный пузырь сократился до размеров 6,8 х 2,8 см.

ПДФ равен 0,777, что соответствует спазму сфинктеров желчевыводящей системы /гипертоническая дискинезия/.

Пример 2. Ребенок Л-ва, 9 лет /ист. бол. N 4888/383/, поступила в отделение с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, периодические головные боли. Ребенок от IV беременности, протекающей без особенностей, II срочных стремительных родов. Описанные жалобы беспокоят в течение 1,5 лет, для стационарного лечения поступает впервые.

Консультирована невропатологом, Дз: гипертензионный синдром.

При ультразвуковом исследовании определяются умеренное увеличение правой и левой долей печени, эхогенность паренхимы несколько повышена, структура неоднородна. Желчный пузырь грушевидной формы, размерами 4,4 х 1,7 х 1,5 х 1,2 см; через 60 мин, после желчегонного завтрака: 3,7 х 1,0 х 0,8 х 0,9 см; объемы пузыря соответственно 16,7 и 5,29 см₃, коэффициент 0,316, что соответствует гипокинетической дискинезии.

При рентенологическом исследовании /холецистограммы N 1907, 1912 от 31.08.93/ определяется тень заполненного контрастом желчного пузыря, контуры тени гладкие, размеры 4,5 х 1,8 см, форма продолговатая.

На II снимке отмечается сокращение тени пузыря до размеров 2,8 х 1,0 см. ПДФ 0,34, что соответствует замедленному сокращению желчного пузыря /гипокинетическая дискинезия/.

Пример 3. Ребенок Б-на, 8 лет /ист. бол. N 5572/451/, поступила в отделение с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту, вялость, утомляемость, периодические головные боли.

Ребенок от I беременности, протекавшей с внутриутробной гипоксией плода, срочных родов без особенностей. Впервые обследована по поводу аналогичных жалоб в возрасте 5 лет, поставлен Дз: хронический гастрит, дискинезия желчевыводящих путей.

При ультразвуковом исследовании размеры печени не увеличены, паренхима неоднородна, желчный пузырь овоидной формы, размерами 5,1 х 1,3 х 1,5 х 1,2 см; через 1 час, после желчегонного завтрака: 4,6 х 0,7 х 0,6 х 0,5 см; объемы пузыря соответственно 16,01 и 2,92 см³; коэффициент 0,182, что соответствует гипотонической дискинезии.

При фракционном дуоденальном зондировании отделение желчи произошло в течение первых 5 минут, разделение порций A, B C невозможно, что подтверждает диагноз гипотонической дискинезии.

Пример 4. Ребенок Е-ко, 10 лет /ист.бол. N 5560/450/, поступил в отделение с жалобами на повышенную утомляемость, головные боли, тошноту, боли в животе.

Ребенок от IV беременности, протекавшей без особенностей, II срочных родов, в родах трехкратное тугое обвитие пуповины. С первых месяцев жизни наблюдается невропатологом, в настоящее время по поводу астено-невротического синдрома. С вышеописанными жалобами поступил впервые. При ультразвуковом исследовании: размеры печени не увеличены, эхогенность умеренная, структура однородна; желчный пузырь грушевидной формы, размерами 6,0 х 1,5 х 2,2 х 1,6 см; через 1 час, после желчегонного завтрака: 5,4 х 1,1 х 1,0 х 0,7 см; объемы пузыря соответственно 33,07 и 8,30 см³; коэффициент 0,251, что свидетельствует о наличии гипокинитически-гипотонической дискинезии.

При фракционном дуоденальном зондировании объем порции A составил 5,0 мл, порции B 17,0 мл и порции C 5,0 мл. Время открытого сфинктера Одди /время истечения порции A/ 20 мин, время истечения порции B 40 мин. Скорость истечения порции A 0,25 мл/мин, порции B 0,425 мл/мин /при норме 1,5-1,66 и 1,0-2,0 мл/мин соответственно/, что свидетельствует о гипотонически-гипокинетической дискинезии.

Заявленный способ отличается существенными преимуществами по сравнению с известными.

1. Способ позволяет более точно диагностировать функциональные нарушения гепатобилиарной системы у детей, в том числе и первых месяцев жизни, перенесших перинатальное поражение ЦНС.

2. Способ относится к экспресс-диагностике.

Формула изобретения

Способ диагностики функциональных нарушений гепатобилиарной системы у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС, путем ультразвукового исследования объемов желчного пузыря до функциональной нагрузки и после нее, отличающийся тем, что дополнительно определяют изменения максимального диаметра желчного пузыря до функциональной нагрузки и после нее и, если при уменьшении максимального диаметра менее чем в два раза отношение объемов желчного пузыря более 0,375, диагностируют гипертоническую дискинезию, при соотношении объемов менее 0,375 диагностируют гипокинетическую дискинезию, если соотношение объемов желчного пузыря меньше 0,295 при уменьшении максимального диаметра вдвое диагностируют гипотонически-гипокинетическую дискинезию, а при уменьшении максимального диаметра больше чем в два раза - гипотоническую дискинезию.

РИСУНКИ

Рисунок 1