Способ лечения кист паренхиматозных органов

 

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при лечении очаговых образований органов брюшной полости. Способ заключается во введении в полость кисты под лучевым контролем катетера, через который после опорожнения кисты от содержимого и промывания ее смесью растворов α-адреномиметика и анастетика вводят охлажденный до -25 - -30^oC 96^o этиловый спирт в количестве 1/4-1/3 объема кисты и после 3-5-минутной экспозиции его удаляют. Способ обеспечивает полное и безрецидивное излечение кист различной локализации и размеров. Лечение атравматично и может выполняться в амбулаторных условиях.

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение в диагностике и лечении очаговых образований органов брюшной полости.

Кисты паренхиматозных органов (печень, почки, поджелудочная железа) по данным различных авторов достаточно часто встречающееся заболевание.

Имеется сообщение о том, что при выполнении операций на органах брюшной полости на каждые 100000 приходится 17 случаев кистозных изменений в печени [1] По данным другого автора [2] при исследовании печени непаразитарные кисты выявляются у 0,3% больных.

Однако при вскрытии кистозные изменения в печени встречаются гораздо чаще до 2% [3, 4, 5] По данным Центрального военного клинического госпиталя им. А. А. Вишневского из 56 больных, которым одновременно с обследованием печени производили УЗИ почек, у 25(≈50%) обнаружены кисты обоих органов.

При малых размерах кист печени в начальной стадии заболевания оно нередко протекает незаметно для больного, позднее может сопровождаться ощущением тяжести и переполнения в эпигастрии, сдавлением желудка и 12-перстной кишки, тошнотой, рвотой и даже желтухой. Могут иметь место и такие серьезные осложнения, как кровотечение в полость кисты, нагноение, разрыв ее.

Таким образом, поскольку это заболевание сопровождается развитием осложнений, считается, что все кистозные образования подлежат хирургическому лечению. До последнего времени лечение кист проводилось путем резекции органа, частичного иссечения кисты с пластикой остаточной полости мышцей на ножке или сальником, энуклеацией кисты, наружным или внутренним ее дренированием [6, 7, 8] Лишь в последнее десятилетие в литературе появились сообщения о лечении ретенционных кист пункционными методами с хорошими результатами [9, 10] Чрескожная пункция околопочечной кисты с эвакуацией ее содержимого в большинстве случаев является оптимальной лечебной процедурой, так как ее оперативное лечение имеет нередко большие опасности, чем сама болезнь. Результаты пункционного лечения кист поджелудочной железы при прочих равных условиях зависят от исходных размеров кистозной полости. При диаметре кист до 5 см излечение достигается в 94,5% случаев, при диаметре от 5 до 10 см в 32,2% наблюдений, а при кистах, превышающих 10 см в диаметре, излечение наступало лишь в 11,1% случаев [11] Наиболее близким к предлагаемому является способ пункционного лечения кист печени, заключающийся в том, что под местной анестезией (или внутривенным наркозом) и под контролем КТ (или сонографии) выполняется чрескожная прицельная пункция кисты иглой Chiba диаметром от 0,6 до 0,8 мм с последующим извлечением ее содержимого и введением в полость 96^o этилового спирта в количестве 6 10% от объема кисты. Этот способ взят нами в качестве прототипа [12] Положительные результаты по сообщению авторов достигаются в 40-60% случаев.

К недостаткам способа относятся возможность повреждения сосудов стенки кисты иглой, установленной в полости кисты, при смещении органа (печени, почки) во время процедуры (дыхательная экскурсия) и рецидивы кист.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении результативности лечения и снижении травматичности.

Этот результат достигается тем, что в способе лечения кист паренхиматозных органов посредством пункции ее полости под лучевым контролем иглы, удаления через нее содержимого кисты с последующим введением в нее 96^o этилового спирта, согласно изобретению предварительно в полость кисты устанавливают катетер, через него однократно промывают ее смесью анестетика и α-адреномиметика, а 96^o этиловый спирт вводят охлажденным до -25 - -35^oC в количестве от 1/4 до 1/3 объема кисты на 3-5 мин, после чего содержимое кисты и катетер удаляют.

Введение в полость кисты катетера, через который затем производят введение лекарственных средств и извлечение содержимого кисты, исключает возможность повреждения сосудов стенки кисты, что снижает травматичность процедуры.

Введение в полость кисты раствора анестетика в смеси с a-адреномиметиком еще более снижает травматичность за счет купирования анестетиком патологических висцеро-висцеральных рефлексов, а использование a-адреномиметика обеспечивает достижение спазма сосудов, кровоснабжающих стенку кисты, что уменьшает вероятность кровотечения из мелких сосудов после опорожнения кисты от содержимого.

Введение этилового спирта охлажденным до -25 30^oC вызывает кристаллизацию воды в клетках эпителия внутренней выстилки кисты и тем самым разрушение клеточных мембран и клеточных органелл, причем замораживающий эффект спирта усиливается за счет его испарения при выбранном нами градиенте температур. Происходит, таким образом, суммирование разрушающего эффекта его на внутреннюю выстилку стенки кисты как за счет химического, так и физического (температурного) воздействия, что обеспечивает наиболее полный некроз стенки кисты.

Время экспозиции спирта в полости кисты (не более 5 мин) найдено нами опытным путем именно за это время достигается "промораживание" только внутреннего слоя стенки кисты и исключается повреждение ткани самого органа. Причем полнота некроза за столь короткое время экспозиции спирта обеспечивается достаточно большим объемом его, вводимым в полость кисты. Как показано нами при лечении 16 больных, достижение в 90% случае полного излечения при однократном введении спирта стало возможным при заполнении им от 1/4 до 1/3 исходного объема кисты. На месте существовавших ранее кист при контрольном исследовании обнаруживались участки фиброза, которые исключают возможность рецидива.

Сущность способа заключается в следующем.

Под местной анестезией под контролем сонографии (УЗИ) выполняется чрескожная прицельная пункция кисты стилет-катетером с наружным диаметром 0,8 1,5 мм. После извлечения стилета из катетера эвакуируется содержимое кисты и отправляется для цитологического и бактериологического исследования. Затем в ее полость вводится смесь местного анестетика (лидокаин, пиромекаин, тримекаин, новокаин) и a-адреномиметика (норадреналин, адреналин, эфедрин). После 2-3-минутной экспозиции смесь анестетика и адреномиметика удаляется из полости кисты шприцем по ранее установленному катетеру. В полость кисты по катетеру вводится предварительно охлажденный до -25 -30^oC этиловый спирт в количестве от 1/4 до 1/3 исходного объема кисты. Наружный конец катетера оставляется открытым для выхождения паров этилового спирта, бурное испарение которого связано с перепадом температур между его начальным состоянием и температурой того органа, в котором располагается киста (+40^oC). Время нахождения охлажденного спирта в полости кисты не превышает 5 мин. По завершении процедуры остатки препарата и катетер извлекаются из полости кисты. На место пункции накладывается асептическая повязка.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1. Больная В. 64 лет (ист. N 27) находилась в отделении рентгеноэндоваскулярной и абдоминальной хирургии с 06.01.95 г. по 01.02.95 г. по поводу солитарной кисты печени. При поступлении беспокоили распирающие боли в правом подреберье. Общее состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. Клинико-биохимические показатели крови в пределах возрастной нормы. Ультразвуковое исследование (УЗИ) от 20.12.94 г. выявило одиночную кисту в центральных сегментах печени размерами 83х56х65 мм.

16.01.95 г. под местной анестезией 0,5% раствора новокаина (40 мл) выполнена под контролем УЗИ чрескожная прицельная пункция кисты стилет-катетером. Эвакуировано 140 мл серозного содержимого, часть которого отправлена для срочного цитологического исследования. В полость кисты введена смесь, состоящая из 0,5 мл 0,1% раствора норадреналина и 10 мл 2% раствора лидокаина. Через 2 мин удалены остатки содержимого кисты и лекарственной смеси. Затем в кистозную полость введено 40 мл 96^o-ного этилового спирта, охлажденного до -25^oC. По прошествии 5 мин остатки препарата удалены шприцем и катетер извлечен. На место пункции наложена асептическая повязка.

После процедуры у больной в течение 2 сут отмечались боли в области печени, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Для купирования этих симптомов были назначены анальгетики и антибиотики.

При УЗИ от 25.04.95 на месте кисты определялась остаточная полость объемом 9,5 см³. УЗИ от 28.11.95 г. (через 10 мес после лечения) не обнаружило наличия кистозных изменений в печени. На месте ранее существовавшей кисты определялся участок фиброза неправильной формы.

Пример 2. Больная В. 59 лет (ист. N 2375) находилась в отделении рентгеноэндоваскулярной и абдоминальной хирургии с 19.12.91 по 04.01.92 г. по поводу солитарной кисты левой доли печени. При поступлении беспокоили эпизодические теплые ноющие боли в эпигастрии, ощущение раннего наполнения желудка.

Общее состояние пациентки расценивалось как удовлетворительное. Живот чувствительный в эпигастрии, где пальпируется плотно-эластическое образование, исходящее из левой доли печени.

Ультразвуковое исследование печени выявило одиночную тонкостенную кисту левой доли печени объемом до 500 см³.

23.12.91 под местной анестезией лидокаином (1% 20 мл) была произведена прицельная чрескожная пункция кисты левой доли печени под контролем УЗИ стилет-катетером. Эвакуировано около 500 мл прозрачной пенящейся жидкости без запаха. По катетеру в просвет кисты на 2-3 мин введена смесь, состоящая из 10 мл 0,25%-ного раствора лидокаина и 0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина. После извлечения из кисты остатков лекарственной смеси ее полость промыта 100 мл 96^o этилового спирта, охлажденного до -28^oC, таким образом, что суммарное время нахождения препарата в месте введения составило 5 мин. В дальнейшем лекарственный препарат и катетер из просвета кисты были удалены.

При контрольном УЗИ через 1 мес после процедуры на месте кисты определялась остаточная полость объемом до 15 см³. В связи с отсутствием клинических проявлений заболевания больная в дальнейшем лечении не нуждалась, за ней было продолжено динамическое наблюдение. Через год после лечения ультразвуковое исследование не выявило патологических изменений в печени.

Предлагаемым способом к настоящему времени пролечено 10 больных с кистами печени и 6 больных с кистами почек. Разовой процедуры для достижения полного извлечения оказалось достаточно в 87,5% случаев (14 человек). Небольшие остаточные полости от 5 см³ до 12 см³ на месте кист определялись через 3 мес у 2 пациентов. В связи с отсутствием клинических признаков заболевания эти больные не нуждались в продолжении лечения, за ними проводится динамическое наблюдение.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

Способ обеспечивает полное излечение больных с кистозным поражением различной локализации и размеров, причем в 90% случаев оно достигнуто при однократной пункции лекарственных средств, в то время как способ-прототип обеспечивает положительный результат лишь в 40-60% случаев.

Способ значительно атравматичнее не только оперативных, но и известных пункционных, и потому может выполняться в амбулаторных условиях.

Ввиду полноты некроза стенки кисты в предлагаемом способе исключается возможность рецидива, что далеко не исключается в прототипе.

Способ разработан в отделении рентгеноэндоваскулярной и абдоминальной хирургии ЦНИРРИ МЗ МП РФ и прошел клиническую апробацию у 16 больных с положительным результатом.

Используемая литература.

1. Sanflippo P.M. Brahrs O.H. Weiland L.H.//Ann. Surg. 1974. V.179. P. 922.

2. Schubert Th. Treutner K.-H. Winkelau G. Treumann Th. Die nicht-parasitare Leberzyste. Indikation und Verfahrenswahl//Aktuel. Chir. 1989, bd. 24, N 1. S. 12-16.

3. Файн Е.Л. Финкель И.И. О непаразитарных кистах печени.// Сов. медицина, 1958, N 7. С. 118-123.

4. Belowski H. Sycinski Z.//Pol.Przeg.Chir. 1968. V. 40. P. 898.

5. Блюгер А.Ф. Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига, 1984.

6. Шалимов А.А. Шалимов С.А. Земсков В.С. Хирургическое лечение непаразитарных кист печени.//Хирургия. 1976, N 11. С. 86-90.

7. Земсков В.С. Радзиховский А.П. Панченко С.Н. Хирургия печени. Киев: Наукова думка, 1985. 151 с.

8. Савчук Б.Д. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени. //Тез. 21-го Пленума правления Всесоюз. науч. общества хирургов. Краснодар, 1988. 128 с.

9. Bean W. J. Renal cysts: Treatment with alcohol.// Radiology. 1981. Vol. 138. P. 329-331.

10. Bean W. J. Rodan B.A. Hepatic cysts: Treatment with alcohol.//AJR. 1985. Vol. 144. P. 237-241.

11. Григоров Н. Дамянов Д. Главинчева И. Николова С. Чрескожное дренирование панкреатических кист. // Хирургия. 1990, N 1. С. 111-113.

12. Петров В.П. Диагностика и лечение непаразитарных кист печени.// Хирургия. 1991, N 1. С. 80-83.

Формула изобретения

Способ лечения кист паренхиматозных органов, включающий пункцию игловой полости кисты под лучевым контролем, удаление через нее содержимого кисты и последующее введение в нее 96^o этилового спирта, отличающийся тем, что предварительно в полость кисты устанавливают катетер, через него однократно промывают ее смесью растворов α- адреномиметика и анестетика, а 96^o этиловой спирт вводят охлажденным до -35 30^oС на 3 5 мин в количестве от 1/4 до 1/3 объема кисты, после чего ее содержимое и катетер удаляют.