Способ лечения гемангиом

 

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при лечении очаговых поражений органов брюшной полости. Способ заключается в чрескожном пункционном введении в гемангиому под ультразвуковым контролем смеси 96^o этилового спирта и раствора иодсодержащего водорастворимого контрастного вещества при их соотношении 1:1 - 2:1 в количестве 50-70% от исходного объема гемангиомы. Такое введение осуществляют от 1 до 5 раз не чаще 1 раза в месяц. Способ обеспечивает разрушение эндотелиальной выстилки сосудистых лакун гемангиомы, денатурацию белков плазмы с образованием тромба, спазм как приводящих, так и отводящих сосудов, за счет чего в отдаленном периоде происходит уменьшение гемангиоматозных узлов и замещение гемангиоматозной ткани фиброзной. Способ является физиологичным и отличается малой травматичностью.

Изобретение относится к медицине, точнее к хирургии, и может найти применение при очаговых поражениях органов брюшной полости.

Изобретение касается лечения гемангиом внутренних органов, преимущественно гемангиом печени, наиболее часто встречающихся в хирургической практике.

Гемангиомы это сосудистые опухоли, в печени образуются из венозных сосудов. Процент осложнений у пациентов с диагнозом "гемангиома" варьирует от 4,5 до 19,7% [1] При разрыве гемангиомы авторы отмечают 70%-ную смертность. Это свидетельствует о необходимости лечения гемангиомы в случае ее обнаружения.

Ряд авторов рассматривают резекцию печени как единственный метод лечения гемангиом [2-4] Однако такие методы высоко травматичны и при небольших размерах гемангиом нецелесообразны.

В последние годы достаточно широко стали использоваться различные методы рентгеноэндоваскулярной хирургии [5-7] они заключается в окклюзии ветвей печеночной артерии, питающих гемангиому, посредством введения в просвет сосуда металлических спиралей типа Gianturco, спонгостана, айвалона. Такая окклюзия позволяет уменьшить приток крови к опухоли, в результате чего она уменьшается в размерах. Однако в виду возможного развития коллатералей кровоснабжение опухоли со временем восстанавливается. Учитывая то, что у печени имеется двойное (артериальное и венозное) кровоснабжение, а авторы этих способов выполняли лишь артериальную окклюзию, венозное кровоснабжение гемангиомы сохраняется. В результате не достигается излечение гемангиомы.

Кроме того, вводимые эмболизирующие средства током крови могут заноситься в другие отделы печени и вызывать локальные инфаркты. Все это свидетельствует о невысокой результативности (около 40%) и достаточной травматичности рассмотренных способов лечения гемангиом.

Наиболее близким к заявляемому способу является способ лечения гемангиом путем локальной ферромагнитной эмболизации гемангиом печени, взятый нами в качестве прототипа [8] Сущность способа заключается в том, что под контролем аппарата ультразвуковой диагностики в гемангиому чрескожно пункционно вводят взвесь гексаферрита бария в физиологическом растворе, которую, накапливая, фиксируют в опухоли посредством внешнего магнитного поля. По достижении полноты окклюзии проводят локальный нагрев ангиомы токами СВЧ-диапазона до температуры 41-43^oC в течение 5-7 мин.

Использование суспензии гексаферрита бария в условиях создаваемого внешнего постоянного магнитного поля в зоне гемангиомы обеспечивает надежную эмболизацию массы опухоли за счет создания в ней компактной магнитной системы, исключающей ее дезагрегацию и рассеивание частиц ферромагнитного вещества по сосудам в другие органы и системы. Образуемая компактная магнитная система, обладая пористой структурой, резко замедляла кровоток в сосудистых лакунах опухоли с последующим оседанием форменных элементов крови в ячеистых ее структурах и развитием смешанного тромба. В последующем это приводит к замещению тромбированных участков гемангиомы фиброзной тканью. Этот процесс усиливается магнитными свойствами самой структуры из гексаферрита бария.

По сравнению с вышеизложенными при этом способе лечения положительные результаты в виде уменьшения размеров гемангиом, замещения опухолевой ткани фиброзной были достигнуты в 83,5% случаев. Однако этот способ не лишен недостатков.

Во-первых, вводимый в гемангиому гексаферрит бария относится к классу жестких ферромагнетиков и образует в ткани опухоли "жесткую" конструкцию, которая сохраняет свои физико-химические свойства на протяжении времени, соизмеримого с продолжительностью жизни пациента, не утилизируется и не подвергается метаболическим изменениям. Присутствие ферромагнетика схоже с наличием инородного тела в организме больного.

Во-вторых, для локализации ферромагнетика в ткани гемангиомы и придания ему дополнительных магнитных свойств требуется осуществлять введение препарата в условиях создания внешнего постоянного магнитного поля, напряженность которого в месте распределения препарата должна быть не менее 0,25 Тл, а для локального разогрева используется электромагнитное излучение СВЧ-диапазона. И в том, и в другом случае требуется наличие дорогостоящей аппаратуры.

В-третьих, за счет собственной остаточной намагниченности гексаферрита бария не удается достичь равномерного распределения препарата в ткани гемангиомы, так как создаваемая конструкция по законам энтропии стремится занять наименьший объем с компактным размещением в опухоли. В ряде случаев это приводит к развитию непрогнозируемого ишемического колликвационного некроза, который требует дополнительного лечения.

Все это свидетельствует о нефизиологичности и достаточной травматичности способа-прототипа.

Технический результат настоящего изобретения состоит в повышении физиологичности способа и снижении его травматичности.

Этот результат достигается тем, что в способе лечения гемангиом путем чрескожного пункционного введения в ее ткань под ультразвуковым контролем лекарственных средств, согласно изобретению в качестве лекарственных средств используют смесь 96^o этилового спирта и 60-76%-ного раствора иодсодержащего водорастворимого вещества в соотношении от 1:1 до 2:1 в количестве 50-70% от исходного объема гемангиомы, но не более 100 мл, причем такое введение осуществляют от 1 до 5 раз не чаще 1 раза в месяц.

Использование 96^o этилового спирта обеспечивает разрушение внутренней (эндотелиальной) выстилки сосудистых лакун гемангиомы, денатурацию белков плазмы и "створаживание" крови в месте введения с образованием тромба. Кроме того, в ответ на введение этилового спирта в "пульпу" гемангиомы возникает спазм как приводящих, так и отводящих кровеносных сосудов, что резко замедляет линейную (и объемную) скорость кровотока в гемангиоме, вызывает стаз крови и тем самым удлиняет время воздействия этилового спирта на эндотелий сосудов опухоли и скорость элиминации (выведения) препарата в общий кровоток. В дальнейшем этиловый спирт включается в процесс метаболической "утилизации", разрушаясь до угольной кислоты и воды.

Использование 60-76% водорастворимого иодсодержащего рентгеноконтрастного вещества повышает вязкость (уменьшает текучесть) лекарственной смеси и снижает скорость элиминации препарата из гемангиомы. Поскольку контрастные вещества обладают активным местным действием при длительном контакте их с сосудистой стенкой, это приводит к ее повреждению, причем чем выше вязкость водорастворимого контрастного вещества и больше его концентрация, тем значительнее степень повреждения эндотелия.

Кроме того, рентгеноконтрастные свойства смеси позволяют проводить не только ультразвуковой, но и рентгеновский контроль за депонированием и распределением препарата в опухоли как в момент его введения, так и в более отдаленные сроки (до 10 сут).

Соотношение 96^o этилового спирта и раствора иодсодержащего контрастного вещества в диапазоне от 1:1 до 2:1 обеспечивает создание концентрации этилового спирта в этой смеси не ниже 40-50^o, что достаточно для разрушающего действия его на внутреннюю стенку сосудистых лакун гемангиомы.

Причем выбор соотношения в диапазоне от 1:1 до 2:1 осуществляется в зависимости от размеров опухолевых узлов и их морфологического типа (капиллярные, кавернозные, смешанные).

Заполнение гемангиомы на 50-70% от ее исходного объема является, как показано при лечении больных, оптимальным и достаточным для достижения конечного результата. Однако увеличение объема вводимой лекарственной смеси более 100 мм превысило бы дозу, допустимую для парэнтерального введения для каждого из ингредиентов.

Количество лечебных пункций зависит от размеров и числа опухолевых узлов, объема препарата, используемого на одну процедуру, его распределения в ткани опухоли и достигаемых морфологических изменений в месте введения препарата. Это оценивается с помощью сонографии (УЗИ), компьютерной томографии, прицельных пункционных биопсий.

Более 5 пункций нам не приходилось выполнять ни в одном из 22 случаев лечения гемангиом.

Сущность способа заключается в следующем.

Под местной анестезией или общим обезболиванием производится прицельная чрескожная пункция гемангиомы внутреннего органа (печень, почки и т.п.) иглой типа Chiba с наружным диаметром от 0,6 до 0,8 мм. В состав одномоментно вводимого склерозирующего препарата входили 96^o этиловый спирт и 60-76%-ный водорастворимый иодсодержащий рентгеноконтрастный препарат (верографин, уротраст, кардиотраст и т. п.) в соотношении 1:1 2:1. Количество склерозанта выбирается из расчета 50-70% объема опухолевого узла и составляет от 10 до 100 мл.

Внутриопухолевое распределение препарата в гемангиоме контролируется сонографически и рентгеноскопически.

В отдаленном периоде наблюдается уменьшение гемангиоматозных узлов на 1/3-1/2 своего первоначального объема и замещение гемангиоматозной ткани фиброзной.

Сущность способа поясняется примерами.

Пример 1. Больная Ц. 39 лет (ист. N 251) находилась в отделении рентгеноэндоваскулярной и абдоминальной хирургии ЦНИРРИ с 05.02.93 по 12.03.93 г. по поводу кавернозной гемангиомы печени.

Эпизодически отмечала тупые боли в правом подреберье. При осмотре живот умеренно болезненный в правом подреберье. Печень не увеличена. УЗИ и КТ выявили солитарную кавернозную гемангиому VII-VIII сегментов печени, оттесняющую нижнюю полую вену и доходящую до развилки воротной вены, диаметром 9,8 см (объем 470 см³).

В связи с высоким риском операции, обусловленным размерами и локализацией опухоли, от резекции печени было решено воздержаться.

01.03.93 под местной анестезией раствором новокаина 0,5% 40 мл произведена однократная чрескожная прицельная пункция гемангиомы с введением в ее "пульпу" склерозирующего препарата, состоящего из 30 мл 96^o этилового спирта и 30 мл 76%-ного урографина (соотношение 1:1). На обзорных рентгенограммах печени через 2 ч после процедуры определялось депо рентгеноконтрастного склерозанта в 2/3 объема гемангиомы. При КТ печени от 05.03.93 г. (4 сут после процедуры) сохранялось депо склерозанта в 2/3 объема гемангиомы.

В дальнейшем, при наблюдении за больной до 2 лет отмечено постепенное уменьшение размеров гемангиомы, в связи с чем повторное введение препарата не потребовалось.

Контрольное обследование (КТ и УЗИ) через 3 года после лечения выявило обширные зоны фиброза в гемангиоме и уменьшение объема опухоли с 470 см³ до 102 см³. Уменьшение составило 78% от исходного объема. При отсутствии клинических признаков заболевания результат лечения расценен как хороший.

Пример 2. Больная Д. 51 г. (ист. N 87), находилась в ЦНИРРИ с 14.01.93 по 02.02.93 г. по поводу множественно-очагового гемангиоматоза печени.

За 6 мес до поступления отметила появление болей в верхних отделах живота. При УЗИ были выявлены множественные гемангиомы печени, большая из которых достигала 4,5 см в диаметре (45 см³). При осмотре живот безболезненный, печень не увеличена.

27.01.93 г. под местной анестезией раствором новокаина 0,5% 40 мл была выполнена однократная прицельная чрескожная пункция большей из гемангиом под контролем УЗИ с введением в ее ткань склерозанта, состоящего из 20 мл 96^o этилового спирта и 10 мл 60%-ного верографина (соотношение 2:1). УЗИ на 5 сутки после процедуры обнаружило стойкое депонирование препарата в гемангиоме. Наблюдение за больной в течение года показало отсутствие роста опухоли.

Через 2 года после лечения проведено контрольное обследование. Состояние больной удовлетворительное. Клинические признаки заболевания отсутствуют. При УЗИ отмечено уменьшение объема пролеченной гемангиомы с 45 см³ до 13 см³ с распространенными зонами фиброза в зоне введения препарата. Уменьшение образования составило 71% от первоначального объема. Другие небольшие гемангиомы без признаков роста. Результат лечения расценен как хороший. За больной продолжается динамическое наблюдение.

Пример 3. Больной К. 56 лет (ист. N 1100) находился на обследовании и лечении в отделении рентгеноэндоваскулярной и абдоминальной хирургии с 29.05.91 по 08.07.91 г. по поводу множественно-очагового гемангиоматоза печени.

При поступлении беспокоили тупые ноющие боли в правом подреберье.

УЗИ от 24.05.91 г. обнаружило в правой доле печени капиллярную гемангиому диаметром 2,4 см и кавернозную гемангиому размерами 7,2x6,5 см.

20.06.91 г. местной анестезией раствором новокаина 0,5% 30 мл под контролем УЗИ было выполнено чрескожное пункционное склерозирование большей из гемангиом смесью, состоящей из 30 мл 96^o этанола и 15 мл 76%-ного уротраста (соотношение 2:1).

При повторной госпитализации через 2 мес сохранились тупые ноющие боли в правом подреберье. УЗИ выявило уменьшение размеров гемангиомы до 7x5 см. В связи с сохраняющимися клиническими признаками заболевания больному были повторно выполнены два последовательных пункционных склерозирования гемангиомы с интервалом в 1 мес и введением в "пульпу" опухоли при каждой процедуре смеси, состоящей из 20 мл 96^o этилового спирта и 20 мл 76%-ного уротраста (соотношение 1:1).

При повторной госпитализации через 9 мес отмечено уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания и размеров гемангиомы до 5x6 см. Однако в связи с имеющимися остаточными болями в правом подреберье, обусловленными наличием опухоли, больному были повторно выполнены два последовательных пункционных склерозирования гемангиомы с интервалом в 1 мес в тех же условиях.

Через 1,5 года после начала лечения уменьшение объема очагового образования печени составило 40% от исходного. При пункционной биопсии под контролем УЗИ (Б-82137-142) получен фрагмент фиброзной ткани на месте ранее существовавшей гемангиомы. Общее состояние больного расценено как удовлетворительное. В связи с отсутствием клинических признаков заболевания больной в продолжение лечения не нуждается.

К настоящему времени предлагаемым способом пролечено 22 больных с множественными (10 случаев) и одиночными (12 случаев) кавернозными (12), смешанными (10) и капиллярными (2) гемангиомами размерами от 1,5 до 10 см.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ.

Способ является физиологичным, поскольку связан с использованием таких лекарственных средств, которые за короткое время после введения в опухоль либо подвергаются утилизации за счет метаболических превращений, либо выводятся из организма почками.

Способ среди всех известных в настоящее время наименее травматичен, поскольку пункции печени с диагностической и лечебной целью выполняются достаточно широко, может использоваться в амбулаторных условиях, а вводимые в опухоль лекарственные средства не обладают токсическими свойствами.

Способ не связан с использованием уникальной и дорогостоящей аппаратуры и может найти применение в широкой медицинской практике.

Как показали результаты нашего лечения, пункционное склерозирование гемангиом печени может применяться при одиночных бессимптомных гемангиомах, не достигших 5 см в диаметре, но имеющих тенденцию к увеличению размеров за период наблюдения; одиночных опухолях с клиническими признаками заболевания, расположенных вблизи кавальных или портальных ворот печени, с высоким риском их удаления; капиллярных или кавернозных гемангиомах с преимущественно венозным компонентом в их кровоснабжении, при которых ожидаемый лечебный эффект от эмболизации печеночной артерии незначителен; множественно-очаговой форме гемангиоматоза печени изолированно или в дополнение к резекции печени и рентгеноэндоваскулярной эмболизации ветвей печеночной артерии.

Способ разработан в отделении рентгеноэндоваскулярной и абдоминальной хирургии ЦНИРРИ МЗ МП РФ и прошел клиническую апробацию у 16 больных с положительны результатом.

Используемая литература.

1. Nimann F. Penitschka W. Die Kavernosen Hamangiome "Kavernome" der Leber//Brun's Beitr. klin. Chir. 1957. Bd. 195, H.3. P. 257-277.

2. Альперович Б.И. Резекция печени при опухолях.//Очаговые поражения печени и гилюсные опухоли печеночных протоков: Матер. второй конф. хирургов-гепатологов 21-23 апреля 1994 г. Киров, 1994. С.7, 8.

3. Шапкин В.С. Гриненко Ж.А. Хирургия доброкачественных опухолей печени. //Вестн. хирургии. 1981. N 9. С. 43-47.

4. Абдуллаев А.Г. Диагностика и хирургическое лечение гемангиом печени (обзор литературы).//Хирургия. 1990. N 6. С. 135-140.

5. Гранов А. М. Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени. Л. Медицина, 1986. 224 с.

6. Зеленов Г.Г. Скуба Н.Д. Вишневский В.А. и др. Морфологические изменения в гемангиомах печени и в ткани органов после эндоваскулярной окклюзии ветвей печеночной артерии по результатам исследования операционного материала.// Арх. пат. 1989. Т.51, N 12. С.23-28.

7. Поляев Ю.А. Водолазов Ю.А. Константинов К.В. и др. Эмболизация гемангиомы печени у ребенка.// Хирургия. 1990. N 8. С.140.

8. А.с. СССР N 1534778, кл. A 61B 17/00 (прототип).

Формула изобретения

Способ лечения гемангиом путем чрескожного пункционного введения в ее ткань под ультразвуковым контролем лекарственных средств, отличающийся тем, что в качестве лекарственных средств используют смесь 96^o-ного этилового спирт и 60 76%-ного раствора иодсодержащего водорастворимого контрастного вещества в соотношении 1 1 2 1 в количестве 50 70% от исходного объема гемангиомы, но не более 100 мл, причем такое введение осуществляют 1 5 раз, не чаще 1 раза в месяц.