Способ общей анестезии при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для анестезиологического обеспечения неотложных оперативных вмешательств у больных с травматическим шоком. Технический результат: снизить риск операционных и послеоперационных осложнений у больных с травматическим шоком. Сущность изобретения: предварительно на этапе предоперационной подготовки осуществляют обезболивание внутривенным болюсным введением нубаина в дозе 0,60-0,80 мг/кг/ч по 40-60 мг каждый час, в премедикацию вводят внутривенно нубаин в дозе 40-50 мг, через 7-10 мин после премедикации и начала инфузии дипривана в дозе 1,0 мг/кг/ч выполняют индукцию в анестезию кетамином, а поддержание анестезии осуществляют инфузией дипривана в дозе 1,0-3,0 мг/кг/ч в сочетании с внутривенным болюсным введением нубаина в количестве 20-40 мг перед разрезом, 40-60 мг каждый час и в травматичные моменты операции дополнительно вводят 60-80 мг нубаина, а последнее введение его производят за 5-10 мин до окончания операции. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для анестезиологического обеспечения неотложных оперативных вмешательств у больных с травматическим шоком.

Среди наиболее важных проблем экстренной анестезиологии интраоперационная анестезиологическая защита больных с травматическим шоком занимает ведущее место, поскольку до 2,5% всех травм сопровождаются шоком и около 70% этих больных нуждаются в оперативном лечении, из них 80% оперируются в ближайшие часы после травмы, т.е. на фоне шока (Гвоздев М.П., Селезнев С. А., Ершова И.Н. //В кн.: Травматический шок. Акт. вопросы лечения. Вып. 6. Респ. сб. научн. трудов.-Л., 1979, с. 10 , Рябов Г. А., Семенов В.Н.,Терентьева Л. М. Экстренная анестезиология.-М., Мед., 1983, с. 274 ).

Летальность от тяжелой травмы, сопровождающейся шоком, даже в специализированных лечебных учреждениях составляет от 15 до 30% (D.J.Kreis //Bull. N.Y.Akad.med., 1988, 64, 7).

Ни один из существующих методов анестезиологического пособия не гарантирует полной защиты пациента от многофакторного стресса, каким является хирургическое вмешательство, тем более выполняемое в условиях продолжающегося шока.

Известен способ общей анестезии при неотложных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком - эндотрахеальный наркоз с использованием кетамина в комбинации с наркотическими анальгетиками-агонистами(фентанилом, морфином) (Руководство по анестезиологии /Под ред. А. А. Бунятяна. -М. , Мед., 1994, с. 540-541. 596-597; H.WInkler, P.Hochstein, A. Wentzensen //Akt. Traumatol., 1989, 19, 246-254), которая позволяет у пострадавших поддерживать гемодинамику на удовлетворительном уровне в ходе операции. Тем не менее и этот метод не лишен недостатков гемодинамический эффект кетамина носит характер симпатотонического сердечно-сосудистого криза (Руководство по анестезиологии /Под ред. А.А.Бунятяна. -М. .Мед., 1994. с. 214) за счет активации центральных адренергических механизмов. При исходно сниженном миокардиальном резерве у данной категории больных дополнительная катехоламинная стимуляция сердечно-сосудистой системы может привести к срыву весьма тонкой грани компенсации, что в клиническом плане при введении повторных стандартных доз кетамина проявляется в ухудшении показателей центральной гемодинамики (падение сердечного выброса, вазоконстрикция периферических сосудов); усугубление метаболических нарушений в тканях, проявляющихся в нарастании тканевого ацидоза, повышении активности процессов перекисного (свободно-радикального) окисления липидов.

Наиболее близким способом к предлагаемому является способ тотальной внутривенной анестезии на основе дипривана (пропофола) инфузионно в сочетании с препаратами бензодиазепинового ряда и фентанилом с предварительным внутривенным введением кетамина в субгипнотической дозе [1].

Применяя субгипнотическую дозу кетамина до индукции в наркоз диприваном инфузионно, авторы нивелировали гипотензивный эффект последнего во время плановых эндоскопических оперативных вмешательств у больных с патологией трахеобронхиального дерева. При всех положительных качествах данной методики применить ее у больных с травматическим шоком во время экстренных оперативных вмешательств невозможно по следующим причинам: использование дипривана для индукции в анестезию при исходной гиповолемии и сниженном миокардиальном резерве у больных с травматическим шоком приведет к критическому неконтролируемому падению сердечного выброса; внутривенное введение кетамина в субгипнотической дозе (0,5 мг/кг) перед индукцией в анестезию у больных с травматическим шоком не обеспечит нивелирования отрицательных гемодинамических эффектов дипривана и стабилизации кровообращения на этапах анестезиологического пособия; использование фентанила в качестве аналгетического компонента анестезиологического пособия влечет за собой такие нежелательные эффекты, свойственные этому препарату, как способность вызывать брадикардию, снижение сократительной способности миокарда и уменьшение сердечного выброса, что особенно опасно у больных с травматическим шоком.

Задача изобретения - новый способ общей анестезии при экстренных оперативных вмешательствах, что позволяет снизить риск операционных и послеоперационных осложнений у больных с травматическим шоком.

Задача достигается тем, что предварительно на этапе предоперационной подготовки осуществляют обезболивание внутривенным болюсным введением нубаина в дозе 0,60-0,80 мг/кг/час по 40-60 мг каждый час, в премедикацию вводят внутривенно нубаин в дозе 40-50 мг, через 7-10 мин после премедикации и начала инфузии дипривана в дозе 1,0 мг/кг/ч выполняют индукцию в анестезию кетамином, а поддержание анестезии осуществляют инфузией дипривана в дозе 1,0-3,0 мг/кг/ч в сочетании с внутривенным болюсным введением нубаина в количестве 20-40 мг перед разрезом, 40-60 мг каждый час и в травматичные моменты операции дополнительно вводят 60-80 мг нубаина, а последнее введение его производят за 5 - 10 мин до окончания операции.

В предлагаемом способе использованы положительные качества дипривана как внутривенного анестетика-быстрое наступление седативного эффекта, минимальная гепато-и нефротоксичность, отсутствие влияния на эндокринный статус организма, отсутствие тошноты и рвоты в послеоперационном периоде, быстрый выход из наркоза. Применение дипривана инфузионно в предлагаемых дозировках (1,0 мг/кг/ч до индукции в анестезию кетамином и 1,0-3,0 мг/кг/ч на поддержание анестезии) обеспечивает достаточную седацию оперируемого и на фоне индукции кетамином не оказывает отрицательного влияния на гемодинамику в условиях гиповолемии, позволяет предотвратить возрастание активности процессов перекисного окисления липидов и увеличение степени тканевого ацидоза при оперативных вмешательствах в условиях травматического шока.

Использование нубаина в качестве аналгетического компонента во время предоперационной подготовки, анестезиологического пособия и ближайшего послеоперационного периода обусловлено высоким аналгетическим эффектом нубаина в сочетании с кетамином и диприваном в схеме тотальной внутривенной анестезии и отсутствием осложнений на различных этапах лечения больного с травматическим шоком.

Любые традиционные методы общей анестезии на основе наркотических аналгетиков-агонистов (даже в сверхмассивных дозах) недостаточно эффективны в плане подавления стрессовых реакций, связанных с операционной травмой (Осипова Н.А. //Анест. и реаниматол., 1994, N:4, с. 18).

Нубаин (налбуфина гидрохлорид) в отличие от традиционных опиатов-агонистов и полусинтетических аналгетиков агонист-антагонистов опосредует свое влияние через κ -опиоидные рецепторы является безопасным и эффективным аналгетиком. Адекватный эффект обезболивания нубаином сопровождается снижением активности одного из важных механизмов реализации стрессорной реакции- гипофизарно-надпочечникового, что служит дополнительным подтверждением эффективности препарата (В.В.Никода, В.А.Сандриков, Р.Н.Лебедева и др. //Анест. и реаниматол. , 1994, N:2, с.42), не оказывает существенного влияния на дыхание, гемодинамику, газовый состав артериальной крови (там же), не вызывает привыкания. Нубаин лишен таких побочных эффектов, присущих наркотическим аналгетикам, как головокружение, тошнота, рвота, задержка мочи.

Применение нубаина во время предоперационной подготовки в дозе 0,6-0,8 мг/кг/ч и анестезиологического пособия в более высоких дозировках, чем указанные фирмой-производителем (DU PONT GMBH, Германия) как эквивалентные морфину, обусловлено особенностями механизма аналгезии агонист- антагонистами и необходимостью подавления стрессорной импульсации в условиях травматического шока.

Дозировки нубаина 0,60-0,80 мг/кг/ч во время предоперационной подготовки, 40-50 мг в премедикацию, 20-40 мг перед разрезом, по 40-60 мг каждый час и в травматичные моменты операции по 60-80 мг апробированы в клинических испытаниях и являются оптимальными при проведении оперативного вмешательства у больных с травматическим шоком.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении больного с травматическим шоком в приемное отделение выполняется катетеризация двух центральных или центральной и периферической вен, если она не была выполнена на догоспитальном этапе, проведения предоперационной подготовки, объем, состав и продолжительность которой зависят от тяжести состояния больного и срочности операции, больной подается на операционный стол.

Обезболивание во время предоперационной подготовки с момента поступления больного в приемное отделение осуществляется нубаином в дозе 0,60-0,80 мг/кг/ч (внутривенно болюсно по 40-60 мг каждый час).

Премедикация проводится на операционном столе, внутривенно медленно: раствор атропина 0,1%-1 мл (0, 01мг/кг), димедрола 1%-1мл, нубаина 40-50 мг.

Одновременно с премедикацией в отдельную центральную или периферическую вену начинается внутривенная инфузия дипривана в дозе 1,0 мг/кг/ч посредством инфузионного насоса до наступления седативного эффекта.

Раствор дипривана готовится непосредственно перед употреблением путем разведения 400 мг дипривана в 400 мл 5%- или 10%-ного раствора глюкозы или декстрозы в асептических условиях.

Через 7-10 мин после премедикации и начала инфузии дипривана выполняется индукция в анестезию кетамином в дозе 1,5-2,0 мг/кг, раствор вводится внутривенно медленно за 30-40 с в ту же венозную магистраль, куда осуществляется инфузия дипривана.

Во время проведения индукции в анестезию скорость инфузии дипривана уменьшают наполовину- 0,5 мг/кг/ч.

После наступления клинических признаков анестезии на фоне введения 0,25% раствора дитилина в дозе 2-4 мг/кг проводится интубация трахеи с применением приема Селика.

Искусственная вентиляция легких во время наркоза осуществляется посредством наркозно-дыхательной аппаратуры с подачей кислородно-воздушной смеси в режиме умеренной гипервентиляции.

Поддержание анестезии осуществляется непрерывной инфузией дипривана со скоростью 1,0-3,0 мг/кг/ч в сочетании с внутривенным болюсным введением нубаина по следующей схеме: 20-40 мг перед разрезом, по 40-60 мг каждый час и в травматичные моменты операции дополнительно вводится 60-80 мг нубаина.

Мышечная релаксация в ходе наркоза обеспечивается применением ардуана (тракриума) в общепринятых дозировках.

Состав, качество и темп инфузионной терапии в ходе анестезиологического посибия определяются клиническими задачами по общепринятым схемам.

Инфузию дипривана прекращают за 3-5 мин до окончания оперативного вмешательства, последнее введение нубаина производится за 5-10 мин до окончания операции.

Обезболивание в послеоперационном периоде осуществляется нубаином в дозе 0,4-0,6 мг/кг/ч (по 20-40 мг болюсно) в течение первых 12 ч после операции.

По предлагаемому способу проведены анестезиологические пособия при экстренных оперативных вмешательствах у 47 пострадавших с травматическим шоком II-IV степени. Средний возраст больных 31 год, лица мужского пола составили 59%. Показатели центральной гемодинамики в ходе анестезиологического пособия исследовали методом тетраполярной реографии по Кубичеку в модификации Пушкаря с обработкой на момент исследования на IBM PC-286, определение продуктов перекисного (свободно-радикального) окисления липидов (ПОЛ) в гептан-изопропанольных экстрактах крови проводили на спектрофотометре СФ-26 по стандартной методике.

Контролем служила рандомизированная группа больных (31 человек) с травматическим шоком II-IV степени, оперированных по экстренным показаниям под эндотрахеальным наркозом с использованием кетамина в комбинации с наркотическим анальгетиком фентанилом. Тактика инфузионной терапии в обеих группах была одинаковой. Статистическая обработка полученных результатов выполнена методами простой статистики, попарного сравнения с использованием t-критерия Стъюдента на IBM PC-386 с применением пакета прикладных программ АДАН, разработанного на кафедре информатики Новокузнецкого ГИДУВА.

Исходные показатели гемодинамики, содержания молочной кислоты и продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов) в обеих группах статистически не различались (см. таблицу).

В группе больных, где анестезиологическое пособие проводилось по предлагаемой методике, отмечены стабильные показатели гемодинамики на этапах анестезиологического пособия - достоверное увеличение ударного объема сердца и сердечного индекса к окончанию операции по сравнению с исходными значениями (p<0,001), снижение частоты сердечных сокращений в сравнении с контрольной группой (p<0,05). Содержание молочной кислоты и диеновых конъюгатов снижалось к моменту окончания операции (p<0,001 и p<0,01 соответственно), что свидетельствует о снижении степени тканевого ацидоза в ходе операции и адекватности анестезиологического пособия.

В контрольной группе отмечалось снижение ударного объема сердца и сердечного индекса к окончанию операции (p<0,01), возрастание общего периферического сопротивления сосудов (p<0,05), что достоверно сопровождалось ростом концентрации молочной кислоты (p<0,05) и накоплением продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов) (p<0,05).

Пример. Больной П., 29 лет, вес 80 кг, рост 176 см, история болезни N: 654, доставлен в приемное отделение 1 ГКБ г.Новокузнецка попутным транспортом с места дорожной аварии через 30 мин после травмы. Диагноз при поступлении: Сочетанная автодорожная травма. Тупая травма живота, внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом костей таза. Открытый перелом костей левой голени в средней трети. Травматический шок III степени.

Состояние при поступлении крайне тяжелое, обусловлено травматическим, геморрагическим шоком. Сознание сохранено, кожные покровы бледные, влажные. Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы, частота 26 в минуту. Сатурация кислорода 92 %. Гемодинамика нестабильная, АД 60/30 мм рт.ст., ЧСС 122 уд/мин.

Живот напряжен, болезнен при пальпации, симптомы раздражения брюшины положительны.

В приемном отделении анестезиологом выполнена чрезкожная катетеризация правой подключичной вены из надключичного доступа и левой бедренной вены по методике Сельдингера, внутривенно введен нубаин в дозе 60 мг.

В течение 35 мин одновременно с клиническим и рентгенологическим обследованием проводилась предоперационная подготовка в две вены в объеме 1600 мл коллоидно-кристаллоидных растворов, вводился преднизолон в общей дозе 120 мг. Гемодинамика стабилизировалась на цифрах АД 85/40 мм рт.ст., ЧСС-120 уд/мин, ЦВД оставалось отрицательным. Больного подали на операционный стол.

Операция; Лапаротомия. Спленэктомия. ПХО открытого перелома костей левой голени, внутрикостное промывание с антибиотиками по Сызганову-Ткаченко, чрезкостный дистракционно-компрессионный остеосинтез по Илизарову.

На операционном столе сделана премедикация- внутривенно атропин 0,1% 0,8 мл, димедрол 1% 1,0 мл, нубаин 50 мг. В бедренную вену начата инфузия дипривана с помощью инфузионного насоса со скоростью 1,0 мг/кг/ч (1,47 мл/мин инфузионного раствора), в подключичную вену продолжена инфузия кровозаменителей.

Через 7 мин наступили явления седации больного и была проведена индукция в анестезию кетамином в дозе 1,5 мг/кг (120 мг), раствор введен внутривенно в течение 40 с. Скорость инфузии дипривана во время проведения вводного наркоза была уменьшена наполовину-0,5 мг/кг/ч (0,74 мл/мин инфузионного раствора).

После введения 160 мг дитилина без проведения вспомогательной вентиляции через 10 с произведена интубация трахеи через рот под контролем прямой ларингоскопии интубационной трубкой диаметром 11 мм, начата ИВЛ аппаратом РО-6 с наркозной приставкой Полинаркон-2П кислородно-воздушной смесью с газотоком 5 л/мин в режиме умеренной гипервентиляции (ДО- 600 мл, МОД- 12 л/мин). Через нос, после интубации трахеи произведена интубация желудка зондом для предупреждения регургитации желудочного содержимого в ходе анестезиологического пособия.

Перед разрезом внутривенно введен нубаин в дозе 40 мг. В подключичную вену производилась постоянная инфузия: полиглюкин 400 мл со скоростью 60 капель/мин на начальном этапе анестезии, лактасол 400 мл со скоростью 50 капель/мин, полидез 400 мл со скоростью 50 капель/мин, желатиноль 400 мл со скоростью 60 капель/мин.

Скорость инфузии дипривана после индукции в анестезию и интубации трахеи составляла 2 мг/кг/ч (2,90 мл/мин инфузионного раствора) с постепенным возрастанием до 3 мг/кг/ч (4,40 мл/мин инфузионного раствора) к травматичному моменту операции (ревизии органов брюшной полости) и поддерживалась таковой до окончания анестезии.

При ревизии органов брюшной полости перед наложением зажима на сосудистую ножку селезенки, открытой репозиции перелома костей левой голени введено внутривенно соответственно по 60 мг нубаина. Дополнительное внутривенное введение нубаина производилось еще трижды-40 мг в первый час операции, 60 мг- во второй, 40 мг- в третий. Длительность операции 3 ч 25 мин.

Мышечная релаксация в ходе анестезиологического пособия обеспечивалась внутривенным дробным ведением ардуана в общей дозе 7 мг.

Во время анестезиологического пособия, которое продолжалось 3 ч 40 мин, гемодинамика была стабильной. АД после премедикации 90/40 мм рт. ст., после индукции в анестезию 100/70 мм рт. ст., после интубации 100/70 мм рт.ст., в травматичные моменты операции 90/60 -100/70 -95/60 мм рт. ст., к окончанию операции 100/70 мм рт. ст. Сатурация кислорода на протяжении анестезиологического пособия 99-100%.

Внутривенная инфузия составила 3900 мл, в т.ч. полиглюкина 400 мл, лактосола 400 мл, полидеза 400 мл, желатиноля 400 мл, 5% глюкозы 1200 мл, свежей донорской крови 800 мл, 4% гидрокарбоната натрия 300 мл. Диурез составил 420 мл (114,5 мл/ч).

Инфузия дипривана прекращена за 7 мин до окончания операции, последнее введение нубаина производилось за 8 мин до окончания операции.

Через 14 мин после окончания операции восстановилось спонтанное дыхание, сатурация кислорода при дыхании атмосферным воздухом 96%, показатели гемодинамики: АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 92 уд/мин, ЦВД 70 мм вод. ст.

Общее количество нубаина за время анестезиологического пособия составило 410 мг, дипривана 730 мг (800 мл раствора дипривана в 5% глюкозе).

По окончании операции, учитывая тяжесть состояния, объем и травматичность оперативного вмешательства, больной на интубационной трубке транспортирован в отделение общей реанимации на запланированную продленную ИВЛ.

В отделении реанимации в течении первых 12 ч после операции осуществлялось нубаином по 60 мг внутривенно каждый час, проводилась инузионно-трансфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия по общепринятым схемам.

В отделении реанимации больной находился 5 суток, затем был переведен в общую палату травматологического отделения. Выписан на амбулаторное лечение спустя 3 недели.

Формула изобретения

Способ общей анестезии при экстренных оперативных вмешательствах у больных с травматическим шоком, заключающийся в применении тотальной внутривенной анестезии с использованием дипривана и кетамина, отличающийся тем, что предварительно на этапе предоперационной подготовки осуществляют обезболивание внутривенным болюсным введением нубаина в дозе 0,60 0,80 мг/(кг · ч^-1) по 40 60 мг каждый час, в премедикацию вводят нубаин в дозе 40 50 мг, через 7 10 мин после премедикации и начала инфузии дипривана в дозе 1 мг/(кг · ч^-1) выполняют индукцию в анестезию кетамином, а поддержание анестезии осуществляют инфузией дипривана в дозе 1 - 3 мг/(кг · ч^-1) в сочетании с внутривенным болюсным введением нубаина в количестве 20 40 мг перед разрезом, 40 60 мг каждый час и в травматичные моменты операции дополнительно вводят 60 80 мг нубаина, а последнее введение его производят за 5 10 мин до окончания операции.

РИСУНКИ

Рисунок 1