Способ лечения гнойных осложнений и заболеваний костей с дефектом мягких тканей

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для профилактики и лечения остеомиелитов и переломов костей, осложненных гнойным воспалением. Задача изобретения - сокращение сроков лечения за счет оптимизации течения раневого процесса и профилактики вторичной девитализации тканей костной раны и предупреждение остеомиелита при переломах костей. Способ заключается в хирургической обработке гнойного очага и кожной пластике. Новым в способе является то, что на костную рану после декортикации кости перемещают латеральный и медиальный кожно-подкожно-фасциальные лоскуты на питающих ножках, тренированные к ишемии выкраиванием до хирургической обработки, одноэтапной первичной пластикой донорского ложа погружными расщепленными кожными аутотрансплантатами и размещением лоскутов поверх погружных кожных аутотрансплантатов с фиксацией по краю раны.

Изобретение относится к медицине, а конкретно к способам профилактики и лечения посттравматического, послеоперационного, гематогенного, огнестрельного остеомиелитов, переломов костей, осложненных гнойным воспалением.

Известны различные способы лечения остеомиелита, в частности способ лечения остеомиелита большеберцовой кости с дефектом мягких тканей (Жаденов И. И. и соавт. Оперативное лечение свищевых форм хронического остеомиелита при сросшихся переломах длинных трубчатых костей //Посттравматический остеомиелит (Патогенез, клиника, лечение). Л.: 1983, с. 39-45), заключающийся в том, что после хирургической обработки гнойнонекротического очага для пластики костной раны применяют филатовский стебель.

Недостатками способа являются длительность лечения (3-4 месяца), многоэтапность оперативного лечения (4-5 этапов), вынужденное продолжительное положение пациента, невозможность качественно выполнить пластику обширных дефектов передней поверхности голени, так как традиционные способы формирования стебля не позволяют получать трансплантаты необходимой величины, крупные стебли нередко болеют из-за неудовлетворительной васкуляризации при их формировании, что является основной причиной развития вторичных некрозов лоскута на этапах его миграции, отсутствие надежной методики иммобилизации донорского и воспринимающего сегментов конечностей. Перечисленные недостатки способа обусловливают неудачи столь трудоемкого лечения.

Недостатки изложенного способа частично устраняются двухэтапной кожно-костной пластиной на сосудистой ножке с наложением микрососудистых анастомозов (Разработка методов профилактики и лечения гнойных осложнений при открытых множественных и сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата: Корпия отчета о НИР/ЦИТО. М.: 1989 с.124-125. Отв. исполн. З.И.Уразгильдеев). Однако для выполнения этого способа требуются дорогостоящая техника, узкие специалисты, метод недоступен для широкой сети лечебных учреждений. Результаты пластики дефектов тканей голени свободными микрососудистыми трансплантатами довольно скромны в силу ряда объективных причин. Трансплантаты не всегда соответствуют величине дефекта; рубцовые, дистрофические изменения в мягких тканях голени являются весьма неблагоприятными для приживления трансплантата; отсутствие возможности активно дренировать инфицированную послеоперационную рану способствует развитию гнойных осложнений; часто наблюдается тромбоз микроанастомозов с последующим некрозом пересаженного лоскута.

Существуют способы лечения остеомиелита, заключающиеся в трехэтапной транспластике костной полости или трехэтапной трансдерматомиопластике (Хронический остеомиелит. Никитин Г.Д. и соавт. Л.: Медицина, 1990, с. 97-112, 124-132).

Недостатками этих трудоемких методов являются осложнения (16,2%), обусловленные техническими ошибками, неправильно определенными показаниями к операции, некроз трансплантируемых тканей, невозможность произвести пластику дефекта мягких тканей, превышающего одну треть длинника большеберцовой кости, продолжительное вынужденное положение пациента.

Среди решений, известных в медицине, наиболее близким к предлагаемому способу является способ лечения рубцово-явзенного остеомиелита с применением кожной пластики [1]. Этот способ заключается в одноэтапной комбинированной мостовидной пластике дефекта кожи на передней поверхности голени. Способ осуществляют следующим образом. Язва или рубец иссекается, резецируется некротизированный слой кости, мобилизуется кожа боковых отделов с перемещением ее на переднюю поверхность при согнутом коленном суставе доля ослабления натяжения краев раны, сшивается перемещенная кожа спереди и замещается дефект кожи на задней поверхности голени свободным дерматомным лоскутом.

Однако клиническое применение прототипа выявило ряд недостатков, обусловленных дефицитом ресурсов кожи. Способ противопоказан при тотальных и субтотальных дефектах кожи и подлежащих мягких тканей передней поверхности большеберцовой кости, т. е. в случаях, не представляющих возможным соблюдать классическое соотношение длины лоскута к его ширине (3:1); при остром перемещении даже короткого мостовидного лоскута вследствие недостаточности кровообращения и нетренированности его к ишемии развивается послеоперационный отек области, углубляются циркуляторные расстройства, развивается воспалительный процесс и формируется вторичный некроз лоскутов с неизбежным рецидивом заболевания; остро перемешенными лоскутами из-за развития острых гнойных осложнений маловероятно осуществить пластику раневого костно-мягкотканного дефекта.

Задача предлагаемого технического решения - профилактика остеомиелита при переломах костей, сокращение сроков лечения остеомиелита с дефектом мягких тканей за счет оптимизации течения раневого процесса и профилактики вторичной девитализации тканей костной раны.

Эта задача решается тем, что после декортикации на костную рану перемещают тренированные к ишемии кожно- фасциальные лоскуты на питающих ножках, выкроенные за 2-3 недели до хирургической санации по обе стороны от кости и одноэтапно фиксированные швами к краям донорской раны поверх погружных расщепленных кожных аутотрансплантатов, распластанных на донорских ранах.

Осуществление способа рассмотрим на примере лечения остеомиелита большеберцовой кости. Первым этапом в зоне дефекта мягких тканей, неустранимого местной пластикой из-за его обширности, отступя на 5-6 см от краев передней поверхности большеберцовой кости, на латеральной и медиальной поверхностях голени осуществляют продольные разрезы кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции (при необходимости этот разрез можно использовать и для декомпрессивной миофасциотомии при переломах костей) таким образом, чтобы длина разрезов соответствовала размеру дефекта тканей по длине. В зависимости от протяженности дефекта тканей производят разрезы от верхней и до нижней трети голени, т. е. практически на протяжении всего сегмента, что противопоказано при обычных методиках из-за опасности циркуляторных нарушений. Острым и тупым путем с пересечением коммуникантных вен мобилизуют кожно-подкожно-фасциальные лоскуты до края бельшеберцовой кости так, чтобы донорская рана не сообщалась с костной раной или зоной перелома. Лоскуты выкраивают таким образом, чтобы общая площадь их была достаточной для пластики дефекта, причем длина лоскута может превышать ширину в 5-6 раз, т.е. в соотношении 5-6:1, а не 3: 1 как общепринято. С учетом последующего перемещения лоскутов на большеберцовую кость, 1/2-2/3 площади донорских ран с периферии закрывают расщепленными кожными аутотрансплантатами, взятыми с других участков тела, чаще с передней поверхности бедра, а на латеральной и медиальной поверхностях голени кожно-подкожно-фасциальные лоскуты возвращаются на донорское ложе и фиксируются редкими узловыми швами по краю раны.

В течение 2-3 недель проводится местное и общее лечение раневого процесса по общепринятым методикам. За этот же период в результате операционной травмы в мобилизованных кожно- подкожно-фасциальных лоскутах возникает новая адаптационно-трофическая адаптация лоскутов к ишемии.

Через питающие ножки в лоскуты прорастают новые сосуды, рассыпной тип кровообращения превращается в магистральный, увеличивается калибр как артериальных, так и венозных сосудов, лоскут утолщается в 1,5-2 раза, а фасциальная поверхность выполняется зрелой грануляционной тканью. После хирургической тренировки к ишемии вероятность циркуляторных осложнений уменьшается, повышается устойчивость к инфекции. За этот же период погружные расщепленные кожные аутотрансплантаты приживают к донорскому ложу кожно-подкожно-фасциальных лоскутов.

Через 2-3 недели II этапом осуществляют хирургическую обработку гнойно-некротического очага, декортикацию 1/3 толщины кортикального слоя пораженных участков большеберцовой кости, дренирование раненой полости через контрапертуры перфорированными трубками, первичную пластику костно-мягкотканного дефекта передней поверхности большеберцовой кости встречным перемещением с медиальной и латеральной поверхностей голени тренированных к ишемии кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Последние над большеберцовой костью ушивают между собой первичными однорядными узловыми швами. Оптимизация раневого процесса и первичное заживление раны достигается пластиной костного дефекта утолщенными кожно-подкожно-фациальными лоскутами, тренированными к ишемии.

Способ показан также для профилактики остеомиелита при открытых переломах с дефектом мягких тканей.

В послеоперационном периоде необходимость применения антибактериальной химиотерапии, иммунокоррекции и инфузионно-трансфузионной терапии отпадает в отличие от общепринятых методик. Местное лечение проводится обычными методами.

Способ апробирован в отделении гнойной остеологии Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии, отделение ран и раневой инфекции Бакинского НИИ травматологии и ортопедии, травматологическом отделении Центрального Военного госпиталя Министерства Обороны Азербайджанской Республики на 23 больных. Для профилактики остеомиелита большеберцовой кости при тяжелых открытых переломах костей голени с тотальным и субтотальным дефектами мягких тканей передней поверхности большеберцовой кости вследствие дорожно-транспортных травм, огнестрельных пулевых ранений, минно-взрывных повреждение конечностей метод использовали у 9 пострадавших. При лечении остеомиелитов большеберцовой кости с тотальным и субтотальным дефектами мягких тканей передней поверхности голени метод применили у 14 пациентов. Хорошие ближайшие и отдаленные результаты до 10 лет отметили у 22 больных. Рецидивы заболевания не отмечены. Частичный краевой некроз медиального лоскута после его перемещения на переднюю поверхность нижней трети большеберцовой кости в раннем послеоперационном периоде (6 сутки) отмечен у одного больного. Повторное углубленное обследование выявило декомпенсированный сахарный диабет, диабетическую ангиопатию. После нормализации углеводного обмена, уровня сахара крови и мочи, применения местного лечения с использование ферментативного некролиза отмечено заживление раны.

Клинический пример. Б-я Ф., 53 года, госпитализирована 09.12.85 в отдел гнойной остеологии Нижегородского НИИТО. Диагноз: хронический свищевой активно текущий субтотальный гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости. Вегетососудистая дистония. Анамнез: в 10 летнем возрасте заболела острым гематогенным остеомиелитом. Произведено 6 оперативных вмешательств. Последнюю операцию "Секвестрэктомия" осуществили в ноябре 1984 г. В послеоперационном периоде сформировался свищевой ход, который функционирует постоянно. Объективно: ходит без дополнительной опоры. Ось конечности правильная, укорочение сегмента не определяется, движения в суставах в полном объеме. На передней поверхности верхней и средней третей правой голени над гребнем большеберцовой кости продольный рубец 14,0 х 2,5 см. В верхней трети рубца свищевой ход с гнойными выделениями. Зондовое исследование - зонд проникает на незначительную глубину, упираясь в большеберцовую кость. Ренгтенография правой голени: деформация большеберцовой кости после оперативных вмешательств. Структура большеберцовой кости на всем протяжении неравномерна с наличием различной формы и величины очагов разрежения, кортикальный слой неровный, местами бахромчатый, видны тени игольчатых секвестров, кортикальных секвестров по передней поверхности большеберцовой кости на границе верхней и средней третьей, в передне-наружном отделе средней трети. Рентгенологическая картина хронического гематогенного остеомиелита. Тепловизионное исследование: по передней поверхности голени верхней и средней трети определяется тепловая асимметрия за счет повышения свечения +2,75^oC, неправильной формы, гомогенное с четкими контурами. Заключение: тепловизионная картина активно текущего воспалительного процесса верхней и средней третьей голени.

Операция 25.12.85: формирование на медиальной латеральной поверхности правой голени кожно-подкожно-фасциальных лоскутов на питающих ножках. Миофасцотомия донорских ран с первичной свободной кожной пластикой расщепленными аутотрансплантатами.

Параллельно гребню большеберцовой кости и на расстоянии 6,0-8,0 см на медиальной и латеральной поверхностях голени произведены продольные разрезы длиной 28,0 см кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции. Не доходя до гребня большеберцовой кости 1,0-1,5 см, отсепарированы от подлежащих тканей кожно-подкожно- фасциальные лоскуты шириной 5-7 см. Для профилактики послеоперационного отсека оперированного сегмента конечности синусоидным разрезом произведена миофасциотомия донорского ложа мостовидных лоскутов. С передне-наружной поверхности правого бедра дерматомом М.В. Колокольцева взяты расщепленные аутотрансплантаты толщиной 0,4 мм. Свободные кожные трансплантаты распластаны на донорские раны мостовидных лоскутов. Кожно-подкожно-фасциальные лоскуты уложены на донорское ложе поверх погружных расщепленных аутотрансплантатов. Резиновый выпускник. Рана ушита редкими узловыми швами. Задняя гипсовая лонгета. Течение послеоперационного периода без осложнений.

Операция 09.01.86: трепанация правой большеберцовой кости, некрсеквитрфистулэктомия, дренирование костно-мозгового канала, пластика дефекта тканей на передней поверхности голени.

Передним доступом трансфистулезно произведена трепанация большеберцовой кости на протяжении верхней, средней и нижней третей голени. Ширина трепанационного отверстия 1,5 см. Костно-мозговой канал склерозирован, белесоватого цвета, имеется множество мелких изолированных секвестральных полостей. Стенки гнойных полостей нежизнеспособны: отсутствует симптом "кровяной росы", желтого цвета, выполнены грануляциями с крошковидными секвестрами. В верхней, средней и нижней трети три крупных остеомиелитические полости 2,0 х 1,5, 1,7 х 1,5 и 3, 0 х 2,5 см с густым гнойным содержимым серо-зеленого цвета. Произведена некрсеквестрфистулэктомия. остаточная костная полость через контрапертуры дренирована двумя двухпросветными и одной сквозной однопросветной трубками. Пластина костно-мягкотканного дефекта на передней поверхности верхней, средней и нижней третей голени осуществлена встречным смещением литерального и медиального кожно-подкожно-фасциальных лоскутов. Адаптация краев лоскутов с наложением первичных однорядных швов. Асептическая повязка.

В послеоперационном периоде проводили активное закрытое ирригационное дренирование и ферментативный некролиз остаточной гнойной полости 30%-ным водным раствором мочевины и террилитином. Швы сняты на 17 сут. заживление раны по типу первичного натяжения. Гнойное воспаление купировано. Контрольная рентгенография правой голени: после трепанации большеберцовой кости тени секвестров не определяются. Свежей периостальной реакции нет. Контрольное тепловизионное обследование: на передней поверхности голени выявляется нерезко выраженное усиление свечения вдоль послеоперационного рубца + 0,75^oC.

Выписана на амбулаторное лечение. Контрольный осмотр через 1 год и через 5 лет. Признаков рецидива гнойного воспаления нет. Свищей нет. На передней поверхности голени линейный послеоперационный рубец. Ходит с полной нагрузкой на конечность.

Таким образом, предлагаемый способ в отличии от известных решений осуществляет профилактику гнойных осложнений при переломах костей и лечение остеомиелитов с кортикальными дефектами костей при тотальных и субтотальных дефектах мягких тканей, не прибегая к дорогостоящей микрохирургической технике или многоэтапному продолжительному хирургическому лечению стеблем Филатова. Способ доступен для любого лечебного учреждения, особенно ценен в военно-полевой хирургии, т. к. при огнестрельных пулевых и минно-взрывных ранениях всегда отмечается обширный дефект мягких тканей области перелома трубчатой кости. Остеомиелит, развившийся после открытых переломов длинных трубчатых костей с дефектом мягких тканей, требует продолжительного лечения с неоднократными госпитализациями. Предлагаемый способ предупреждает остеомиелит, а лечение завершается в обычные сроки (3-4 месяца) как при неосложненных переломах трубчатых костей. Способ позволяет перемещать тренированные к ишемии и утолщенные в 1,5-2 раза кожно-подкожно-фасциальные лоскуты любой длины в соотношении 5-6:1 (соответственно длина к ширине) в отличие от 3:1 в известных методиках.

Формула изобретения

Способ лечения гнойных осложнений и заболеваний костей с дефектом мягких тканей, включающий хирургическую обработку гнойного очага и кожную пластику, отличающийся тем, что первым этапом латерально и медиально от дефекта тканей формируют кожно-подкожнофасциальные лоскуты на питающих ножках так, чтобы донорское ложе не сообщалось с костной раной, донорское ложе закрывают расщепленными кожными аутотрансплантатами, на которые размещают сформированные лоскуты с наложением по краю раны редких швов, через 2 - 3 недели вторым этапом осуществляют хирургическую обработку гнойно-некротического очага с декортикацией пораженных участков, пластику костно-мягкотканного дефекта встречным перемещением выкроенных ранее и тренированных к ишемии кожно-подкожно-фасциальных лоскутов.