Хирургический способ лечения врожденной косолапости у детей по паникову в.в. и инструмент для его осуществления

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для лечения врожденной косолапости у детей. Способ позволяет достичь раннего восстановления стопы к моменту, когда ребенок начинает вставать. Способ заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава путем субкутанной перфорации связок и капсулы между большеберцовой костью и костями стопы и дальнейшей фиксации стопы наложением восьмиобразной лейкопластырной повязки на голеностопный сустав в положение гиперкоррекции. Хирургический инструмент для осуществления способа содержит корпус 2, лезвие 5, ограничитель введения и полый стержень в виде соединенной с корпусом 2 инъекционной иглы 1 со скошенными режущими кромками 3, причем лезвие 5 выполнено в виде концевого заостренного выступа с обоюдоострыми режущими кромками 4, плавно сопряженными торцевыми кромками 3 инъекционной иглы 1, связанной противположным концом с корпусом 2, выполненным в виде рукоятки-канала. При этом ограничитель введения выполнен в виде лейкопластыря для установки на наружной поверхности инструмента. В результате улучшается взаимодействие инструмента простой конструкции с окружающими тканями и повышается удобство обращения с этим инструментом при операционных манипуляциях. 2 с.п. ф-лы, 7 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и предназначено для лечения врожденной косолапости III, IV степени мышечно-связочной формы у детей.

При неудачах консервативного лечения для лечения врожденной косолапости применяют хирургическое вмешательство. Наибольшее признание из оперативных методов лечения на сухожильно-связочном аппарате получила операция Зацепина [1].

Сущность методики операции Зацепина заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, тщательном рассечении связок и капсулы между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью. После этого стопа сразу же устанавливается в правильное положение и не имеет тенденции к рецидиву деформации. Длительная иммобилизация гипсом способствует перестройке стопы и созданию правильной ее формы.

Модифицированная методика позволяет выполнение операции из одного разреза.

К недостаткам данного способа можно отнести длительный срок лечения и травматичность оперативного вмешательства.

Наиболее близким к предлагаемому является способ лечения врожденной косолапости у детей [2], включающий подкожное нарушение целостности сухожилий между большеберцовой костью и костями стопы, ручную редрессацию стопы с фиксацией стопы в положение гиперкоррекции.

Существенным недостатком этого способа является то, что он не позволяет добиться полного и стойкого удлинения сухожилий и связок, что ведет к рецидиву косолапости, а также длительный срок лечения.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения врожденной косолапости у детей, включающем подкожное нарушение сухожилий между большеберцовой костью и костями стопы, ручную редрессацию стопы с фиксацией стопы в положение гиперкоррекции, перед редрессацией стопы перфорируют в 4-5 местах нижнюю связку, удерживающую мышцы-разгибатели, большеберцово-ладьевидную и переднюю большеберцово-таранную части дельтовидной связки, удерживающий мышцы-сгибатели, длинного сгибателя пальцев и большеберцово-пяточной части дельтовидной связки, пяточное сухожилие, а фиксацию стопы осуществляют восьмиобразной лейкопластырной повязкой на голеностопный сустав.

Известна игла хирургическая [3], содержащая стержень с острым концом, по внутренней поверхности которого выполнена режущая кромка.

Известен также перфоратор [4], содержащий корпус, лезвие, ограничитель введения и полый стержень в виде соединенной с корпусом инъекционной иглы со скошенными торцевыми кромками.

Данные хирургические инструменты не обеспечивают проведения по предложенному способу.

Разработанный хирургический инструмент предназначен для проведения лечения предлагаемым способом и содержит корпус, лезвие, ограничитель введения и полый стержень в виде соединенной с корпусом инъекционной иглы со скошенными кромками. Лезвие инструмента выполнено в виде концевого заостренного выступа с обоюдоострыми режущими кромками, плавно сопряженными торцевыми кромками инъекционной иглы, связанной противоположным концом с корпусом, выполненным в виде рукоятки-канюли, при этом ограничитель введения выполнен в виде лейкопластырной полоски для установки на наружной поверхности инструмента.

На фиг. 1 показан общий вид инструмента, разрез; на фиг. 2 - вид по стрелке А, на фиг. 3 - разрез B-B.

Инструмент содержит полый стержень в виде инъекционной иглы 1, связанной одним концом с корпусом 2, выполненным в виде рукоятки-канюли. На другом конце иглы выполнены скошенные кромки 3, которые плавно сопрягаются с режущими кромками 4 обоюдоострого лезвия 5. Через отверстия в игле обеспечивается анестезия при проведении операции. Для ограничения глубины введения инструмента на его поверхность наклеивают полоску лейкопластыря (ограничитель) (не показан). Инструмент обеспечивает нужную глубину и обширность разреза, исключает повреждение соседних анатомических образований. Диаметр и длина иглы, из которой изготавливается инструмент, выбирается в зависимости от возраста больного.

Техника проведения операции поясняется фиг. 4-7. На фиг. 4 показано нанесение схемы перед началом операции; на фиг. 5 - следующий этап нанесения схемы; на фиг. 6 - выведение стопы в положении пронации и перфорация большеберцово-ладьевидной части дельтовидной связки и передней большеберцово-таранной части дельтовидной связки; на фиг. 4 - перфорация пяточного сухожилия.

Предлагаемый способ хирургического лечения врожденной косолапости включает следующие этапы: 1. Раствором бриллиантовой зелени на внутренней поверхности голеностопного сустава наносится схема: от вершины медиальной лодыжки по средней линии откладывают отрезок AB, который в центре делят пополам перпендикулярным отрезком CD, равным половине длины отрезка AB. Соединяют точки ABCD (фиг. 4). Далее наносится схема на задней поверхности голеностопного сустава: проводят линию посередине пяточного сухожилия вниз до пяточного бугра. Соединяют между собой медиальную и латеральную лодыжки тремя линиями из трех точек - над лодыжкой, в центре лодыжки и под лодыжкой. Линии между точками 1-1' и 3-3' ограничивают отрезок KM. На линии между точками 2-2' откладывают отрезок ZN, равный половине длины отрезка KM. Соединяют точки KZM (фиг. 5).

2. Врач охватывает подошву ребенка. Правую стопу - левой кистью, левую стопу - правой кистью. 1-ый палец на внутренней поверхности тыла стопы, 2, 3, 4, 5-й пальцы - на наружной. Врач проводит ручную редрессацию стопы, устраняя аддукцию, супинацию переводя в положение абдукции и пронации. Удерживая в таком положении, натягивают сухожильно-связочный аппарат внутренней поверхности голеностопного сустава.

3. Работая хирургическим инструментом, врач держит его за канюлю первым и вторым пальцами, правой кистью при работе с правой стопой и левой при работе с левой стопой. Режущая часть инструмента направлена параллельно поверхности кожи. Глубина введения ограничивается лейкопластырной полоской. Перед введением инструмента определяют пальпаторно пульсацию передней большеберцовой артерии. Точка "C" должна располагаться медиальнее области пульсации, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок.

Определяют также пульсацию задней большеберцовой артерии. Точка "D" должна располагаться медиальнее области пульсации, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок.

4. Выведение стопы в положение пронации (фиг. 6).

А. Перфорация нижней связки, удерживающей мышцы-разгибатели. Вводят инструмент под кожу в точку C на отрезке AC под углом 10^o на глубину 1,0 см. Далее отводят инструмент кзади, при этом рабочую часть проводят в виде лепестка, перфорируя и разрезая сухожильно-связочные образования. Осуществляют 4-5 манипуляций инструментом до линии BC, не выходя из точки вкола C в медиальную сторону на угол ACB (фиг. 6).

Б. Перфорация большеберцово-ладьевидной части дельтовидной связки и передней большеберцово-таранной части дельтовидной связки.

Вводят инструмент под кожу в точку C на отрезке AC под углом 45^o на глубину 1,5 см. Далее отводят инструмент кзади, при этом рабочую часть проводят в виде лепестка, перфорируя и рассекая сухожильно-связочные образования. Осуществляют 4-5 манипуляций инструментом по линии BC, не выходя из точки вкола C в медиальную сторону на угол ABC.

5. Выведение стопы в положение абдукции (фиг. 6).

А. Перфорация связки, удерживающей мышцы-сгибатели.

Вводят инструмент под кожу в точку D на отрезке AD под углом 10^o к поверхности кожи на глубину 1,0 см. Далее инструмент отводят кзади, при этом рабочую часть проводят под кожей в виде лепестка, перфорируя и рассекая сухожильно-связочные образования. Осуществляют 4-5 манипуляций по линии DB, не выходя из точки вкола D, в медиальную сторону на угол ADB.

Б. Перфорация сухожилий и их синовиальных влагалищ: задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и большеберцово-пяточной части дельтовидной связки.

Вводят инструмент под кожу в точке D на отрезке AD под углом 10^o к поверхности кожи на глубину 1,5 см Далее отводят инструмент кзади, при этом рабочую часть проводят под кожей в виде лепестка, перфорируя и рассекая сухожильно-связочные образования. Осуществляют 4-5 манипуляций до линии L-N, не выходя из точки вкола D, в медиальную сторону на угол ADB (фиг. 6).

6. Выведение стопы в положение подошвенной экстензии.

Врач производит вручную редрессацию стопы, устраняя эквинус и переводя в положение подошвенной экстензии, натягивает пяточное сухожилие. Перфорация пяточного сухожилия (фиг. 7).

Вводят инструмент под кожу в точку M на отрезке LM под углом 30^o к поверхности кожи на глубину 2,0 см. Далее инструмент отводят кзади, при этом рабочую часть проводят в виде лепестка, перфорируя и рассекая сухожильно-связочные образования. Осуществляют 4-5 манипуляций до линии MN, не выходя из точки вкола M, на угол LM. На отрезке KM глубина введения 2,5-3,0 см.

7. После манипуляций инструментом ассистент выводит стопу ребенка в положение гиперкоррекции-абдукцию, пронацию, подошвенную экстензию. Врач накладывает на голеностопный сустав восьмиобразную лейкопластырную повязку, захватывая дополнительными турами плюсну и пятку. Повязку меняют через 12 ч. Во время смены лейкопластырной повязки ребенку делают общую ванну с температурой воды 38^oC, массаж голеней и стоп, обрабатывают кожу стоп облепиховым маслом для снятия раздражения кожи от лейкопластыря.

Манипуляции инструментом осуществляют 5-7 раз с интервалом в 2 дня, отступая от точки предыдущего вкола на 2 мм вниз по внутренней поверхности голеностопного сустава и на 2 мм вверх при работе с ахилловым сухожилием.

После операции ребенок получает консервативную поддерживающую терапию в течение одного месяца. На голеностопный сустав накладывают восьмиобразную повязку эластичным бинтом на ночь, массаж голеней N 30, хвойные общие ванны с температурой 30^oC, фарадизация мышц перонеальной группы N 15, 2-3 курса.

Пример 1. Больная Б., возраст 1,5 месяца. Дз.: двусторонняя врожденная косолапость 3-4 степени, мышечно-связочная форма. В течение 3-х недель лечения по предложенному способу достигнута полная коррекция компонентов косолапости. Затем в течение 1 месяца ребенку проводилась иммобилизация бинтом на голеностопные суставы, массаж, ванны. Лечение закончилось выздоровлением.

Пример 2. Больной А., возраст 2 недели. Дз.: правосторонняя врожденная косолапость 3-4 степени, мышечно-связочная форма. В течение 10 дней достигнута полная коррекция всех компонентов косолапости. В дальнейшем в течение месяца проведено лечение бинтованием, массаж и ванны. Лечение закончилось выздоровлением.

Предложенным способом проведено лечение 18 детей в возрасте от 2 недель до 5 лет. Динамическое наблюдение в течение 3-х лет за этими детьми рецидивов не выявило.

Предлагаемый метод имеет преимущества перед известными способами лечения: 1) перфорация и рассечение позволяют добиться полного и стойкого удлинения сухожилий и связок; 2) воздействие инструментом малотравматично для окружающих тканей и действует целенаправленно на сухожильно-связочный аппарат; 3) манипуляции отличает простота и быстрота в исполнении; 4) минимальная опасность осложнений; 5) значительно сокращается срок лечения; 6) лечение проводится в амбулаторных условиях; 7) отсутствуют ограничения движений в тазобедренных и коленных суставах; 8) исключено пассивное насильственное избыточное наружное скручивание берцовых костей в дистальном отделе при исправлении приведения и супинации стопы из-за плотной фиксации голени фланелевым бинтом на всем протяжении;
9) после манипуляций не страдает функция стопы в виде ограничения объема движений в голеностопном суставе и снижения силы подошвенного сгибания;
10) хирургический инструмент удобен в обращении, прост в изготовлении, безопасен в производстве манипуляций, отпадает необходимость в использовании вспомогательного инструмента.

Источники информации, принятые во внимание:
1. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста: учебник (Исаков Ю.Ф., Лопухин Ю.М. и др., под ред. Исакова Ю.Ф. 2 изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1989 , с. 248-249).

2. Руководство по ортопедии и травматологии, том II, М., 1968, с. 692.

3. Авторское свидетельство СССР 649421, кл. A 61 B 17/32, 1979.

4. Авторское свидетельство СССР 1009449, кл. A 61 B 17/32, 1983.

Формула изобретения

1. Хирургический способ лечения врожденной косолапости у детей, включающий подкожное нарушение целостности сухожилий между большеберцовой костью и костями стопы, ручную редрессацию стопы с фиксацией стопы в положении гиперкоррекции, отличающийся тем, что перед редрессацией стопы перфорируют в 4 - 5 местах нижнюю связку, удерживающую мышцы-разгибатели, большеберцово-ладьевидную и переднюю большеберцово-таранную части дельтовидной связки, связки удерживающие мышцы-сгибатели, сухожилия и синовиальные влагалища задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и большеберцово-пяточной части дельтовидной связки, пяточное сухожилие, а фиксацию осуществляют восьмиобразной лейкопластырной повязкой на голеностопный сустав.

2. Хирургический инструмент, содержащий корпус, лезвие, ограничитель введения и полый стержень в виде соединенной с корпусом инъекционной иглы со скошенными торцевыми кромками, отличающийся тем, что лезвие выполнено в виде концевого заостренного выступа с обоюдоострыми режущими кромками, плавно сопряженными со скошенными торцевыми кромками инъекционной иглы, связанной противоположным концом с корпусом, выполненным в виде рукоятки-канюли, при этом ограничитель введения выполнен в виде лейкопластыря для установки на наружной поверхности инструмента.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7