Способ ангиокардиографической диагностики атриовентрикулярного канала

 

\\1 Изобретение относится к медицине, в частности к функциональной диагностике кардиологии. Сущность: производят вентрикулографию, на левых вентрикулограммах в прямой проекции измеряют величины углов между горизонтальной плоскостью тела больного и плоскостью аортального клапана в диастолу и систелу. При значениях разности величины этих углов 5^o и более диагностируют атриовентрикулярный канал. Способ может быть использован для выявления атриовентрикулярного канала. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к диагностике, и может быть использовано для выявления атриовентрикулярного канала (АВК).

АВК - сложный врожденный порок сердца, характеризующийся выраженными нарушениями гемодинамики и тяжелым клиническим течением. Лечения данного порока только хирургическое, и его успех во многом зависит от своевременности выявления порока у каждого конкретного больного. В связи с этим встает проблема более ранней диагностики АВК. Основным методом решения данной проблемы является ангиокардиография, совершенствование методик которой является необходимым условием улучшения результатов хирургической коррекции порока на основе увеличения объема и повышения точности дооперационной информации об анатомии порока.

Известен способ ангиокардиографической диагностики АВК путем левой вентрикулографии в аксиальной проекции 4-х камер. Диагностика данного порока в этой проекции основывается на выявлении деформации выводного отдела левого желудочка в диастолу и выбухания ткани левого атриовентрикулярного клапана в сторону правых отделов сердца в систолу. Данная проекция обладает большой диагностической ценностью. Тем не менее на основании нашего опыта использования ее при диагностике АВК (1980 - 1992 гг.) выявлено, что приблизительно у 12 % больных с АВК типичные ангиокардиографические признаки в этой проекции не выявляются. Это связано с тем, что на выраженность патогномоничных для АВК симптомов в указанной проекции большое влияние оказывает тип формирования и положения сердца. Отсутствие типичных признаков порока требует повторного ангиокардиографического исследования в других проекциях, что сопровождается повышением риска исследования.

Наиболее близким техническим решением является выбранный в качестве прототипа известный способ ангиокардиографической диагностики АВК, основанный на выявлении при левой вентрикулографии в прямой проекции деформации выводного отдела левого желудочка по типу "гусиной шеи" в диастолу в результате аномального прикрепления септальной створки левого антриовентрикулярного клапана. Данный признак является патогномоничным для АВК [1].

Однако в ряде случаев этот симптом может быть симулирован у больных с другими пороками сердца в результате "размыва" контрастированной крови в полости левого желудочка неконтрастированной кровью, поступающей из левого предсердия через левый атриовентрикулярный клапан. Кроме того, как показал наш опыт работы, у ряда больных с диагнозом АВК, подтвержденным на операции, признак деформации выводного отдела левого желудочка в диастолу не выражен. В этих случаях возникает необходимость выявления другого маркера, который был бы специфичным для АВК и позволял бы подтвердить или исключить наличие данного порока.

Целью изобретения является повышение точности способа.

Поставленная цель достигается тем, что в известном способе антиокардиографической диагностики АВК путем левой вентрикулографии на вентрикулограммах в прямой проекции измеряют углы между горизонтальной плоскостью тела больного и плоскостью аортального клапана в диастолу и систолу и при значениях разности величин углов 5^o и более диагностируют АВК.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается измерением величины угла между горизонтальной плоскостью тела больного и плоскостью аортального клапана в диастолу и систолу, что соответствует критерию "новизна".

Из данных литературы известно, что смещение аортального клапана кпереди и вправо относительно атриовентрикулярных клапанов у больных с АВК обнаружено при патологоанатомических исследованиях.

Однако признаки, отличающие предлагаемый способ от прототипа, в этих исследованиях не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию "изобретательский уровень".

Изобретение поясняется чертежом, на котором изображена левая вентрикулограмма, где ЛЖ - левый желудочек; Ао - аорта; AA₁ - вертикальная линия, проходящая через остистые отростки грудных позвонков; BB₁ - прямая линия, перпендикулярная линии AA и проходящая через основание правой коронарной створки аортального клапана; CC₁ - прямая линия, проходящая через точку пересечения линии BB51 с основанием правой коронарной створки и через основание левой коронарной створки; α - угол между линиями BB₁ и CC₁ (искомый угол между горизонтальной плоскостью тела больного и плоскостью аортального клапана).

Способ осуществляется следующим образом.

На левой вентрикулограмме проводят вертикальную линию AA₁ через остистые отростки грудных позвонков. Затем через основание правой коронарной створки аортального клапана проводят прямую линию BB₁, перпендикулярную линии AA₁. Через точку пересечения линии BB₁ с основанием правой коронарной створки и через основание левой коронарной створки проводят третью прямую линию CC₁. Угол α между линиями BB₁ и CC₁ и является искомым углом между горизонтальной плоскостью тела больного и плоскостью аортального клапана.

С целью упрощения процедуры измерения используется прибор (удостоверение на рационализаторское предложение N 1363, выданное НГМИ 21 ноября 1990 г.), который представляет собой квадрат из прозрачного оргстекла, на который нанесены две взаимно перпендикулярные прямые и окружность, разделенная на 360^o, центр которой совпадает с точкой пересечения прямых. В центре окружности закреплена свободновращающаяся планка из прозрачного оргстекла, на которой нанесена прямая линия, проходящая через центр вращения планки.

При измерении прибор накладывается на ангиокардиограмму так, чтобы вертикальная линия проходила через остистые отростки грудных позвонков. Затем прибор смещается таким образом, что центр пересечения прямых линий (а следовательно, и центр окружности) совмещается с основанием правой коронарной створки аортального клапана. Вертикальная линия при этом остается параллельной линии остистых отростков. После этого вращающаяся планка устанавливается так, чтобы нанесенная на ней прямая линия проходила через основания правой и левой коронарных створок, и на окружности определяется величина искомого угла в градусах.

Было обследовано 2 группы больных. В первую вошло 37 пациентов с различными формами АВК, а во вторую - 15 больных с другими врожденными пороками сердца, не затрагивающими область атриовентрикулярного соединения. У всех больных обеих групп определялись величины углов между горизонтальной плоскостью тела и плоскостью аортального клапана (∠α) в диастолу и систолу и разность этих величин (Δ∠α). . У каждого больного измерения проводились в течение нескольких последовательных сердечных циклов (от 2 до 5) и определялись средние величины ∠α в диастолу и систолу и Δ∠α. . Значения Δ∠α округлялись до целых чисел по правилам округления.

У больных с АВК величина Δ∠α в систолу колебалась от 33 до 66^o, а в диастолу - от 40 до 75^o (среднее значение соответственно 44,56 ± 1,25^o и 52,52 ± 1,33^o), тогда как у больных с другими пороками сердца величина ∠α колебалась в систолу и диастолу соответственно от 31 до 48^o и от 32 до 50^o (средние значения соответственно 38,26 ± 1,29^o и 39,08 ± 1,10^o), то есть и в систолу, и в диастолу средние значения величины ∠α были достоверно выше в группе больных с АВК (соответственно p = 0,001 и p < 0,001). Кроме того, у больных с АВК была значительная разность между величинами ∠α в диастолу и систолу: Δ∠α колебалась от 5 до 20^o (среднее значение 8,00 ± 0,66^o). У больных с другими врожденными пороками сердца Δ∠α колебалась от 0 до 3^o (среднее значение 1,88 ± 0,25^o). Разность между Δ∠α в группах больных была статистически достоверной (p < 0,001). Так как Δ∠α у всех больных с АВК была выше, чем у больных без АВК, и ни у одного больного с АВК не была менее 5^o, а ни у одного больного с другими пороками Δ∠α не достигала 5^o, то мы считаем, что показатель Δ∠α ≥ 5^o является достоверным маркером АВК даже при отсутствии деформации выводного отдела левого желудочка.

Примеры конкретного исполнения даны в виде выписок из историй болезни.

Пример 1. Больной В., 26 лет, история болезни N 7173. Поступил в клинику 20.11.79 г. с диагнозом "врожденный порок сердца".

При зондировании полостей сердца от 05.12.79 г. катетер проводился из правого предсердия через дефект межпредсердной перегородки в левое предсердие и левый желудочек. Выполнена левая ветрикулография. На левых вентрикулограммах определялась умеренная регургитация из левого желудочка в правое предсердие. Деформация выводного отдела левого желудочка по типу "гусиной шеи" в диастолу на левых вентрикулограммах в прямой проекции не определялась. Величина ∠α составила: в диастолу 56^o, в систолу 36^o, Δ∠α = 20^o. На основании этого поставлен диагноз "АВК, частичная форма". Диагноз подтвержден на операции от 20.12.79 г.

Пример 2. Больная К., 42 года, истории болезни N 3299 и 3362. Поступила в клинку дважды: 10.10.89 и 20.09.90 гг. с диагнозом "гиперволемический порок сердца с легочной гипертензией (АВК?)".

При зондировании полостей сердца от 18.10.89 г. катетер проводился через дефект межпредсердной перегородки из правого предсердия в левое предсердие и левый желудочек. Выполнена левая ветрикулография в прямой проекции. На левых вентрикулограммах деформации выводного отдела левого желудочка по типу "гусиной шеи" в диастолу не определяется. Отмечается выраженная регургитация из левого желудочка в левое предсердие. Величина ∠α составила: в диастолу 50^o, в систолу 45^o, Δ∠α = 5^o. Диагноз после внутрисердечного исследования: "АВК, частичная форма". Диагноз подтвержден на операции от 24.09.90 г.

Пример 3. Больной С., 14 лет, история болезни N 3908. Поступил в клинику 23.12.91 г. с диагнозом "дефект межпредсердной перегородки".

При зондировании полостей сердца от 24.01.92 г. катетер проводился через дефект межпредсердной перегородки из правого предсердия в левое предсердие и левый желудочек. Так как у больного на электрогардиограмме имелась левограмма (-30^o), то было принято решение о проведении у больного левой вентрикулографии в прямой проекции с целью исключения АВК. На левых вентрикулограммах наблюдалась картина, сходная с деформацией выводного отдела левого желудочка при АВК. Величина ∠α составила: в диастолу 42,33^o, в систолу 39,25^o, Δ∠α = 3^o. Диагноз после внутрисердечного исследования? "Дефект межпредсердной перегородки вторичного типа; ангиокардиографическая картина АВК симулируется "размывом" контрастированной крови в полости левого желудочка неконтрастированной кровью, поступающей через митральный клапан из левого предсердия". Диагноз подтвержден на операции от 10.02.92 г.

Преимущество предлагаемого способа диагностики АВК в сравнении с прототипом заключается в возможности выявления данного порока или его исключения в спорных случаях, когда не определяется деформации выводного отдела левого желудочка по типу "гусиной шеи" у больных с АВК, или когда данный симптом симулируется у больных с другими пороками сердца. Этот способ позволил поставить правильный диагноз у 7 % больных с АВК, у которых на левых вентрикулограммах в прямой проекции деформации выводного отдела левого желудочка по типу "гусиной шеи" в диастолу не определялось. Точность диагностики данным методом составляет 100 %.

Формула изобретения

Способ ангиокардиографической диагностики атриовентрикулярного канала путем левой вентрикулографии в прямой проекции, отличающийся тем, что на левых вентрикулограммах измеряют величины углов между горизонтальной плоскостью тела больного и плоскостью аортального клапана в диастолу и систолу и при разности величин углов 5^o и более диагностируют антриовентикулярный канал.

РИСУНКИ

Рисунок 1