Способ электрокардиографической топической диагностики желудочковых аритмий

 

Изобретение относится к медицине, кардиологии. Способ позволяет проводить топическую диагностику желудочковых аритмий, при этом регистрируют ЭГК в 8 - 12 отведениях, определяют ширину интервала QKS, тип блокады ножки пучка Гиса и направление электрической оси сердца во фронтальной плоскости. Локализацию аритмогенной зоны определяют с помощью карты-схемы Галлахера по специально разработанной таблице. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии и кардиохирургии.

Известная классификация топики желудочковых аритмий (ЖА), предложенная Rosenbaum M.B. (Rosenbaum M.B., Classification of ventricular extrasystoles according to form. J.electrocardiol. 1969, v.2, N 3, p.289), которая исходит из концепции о трифасцикулярном строении проводящей системы желудочков. Исходя из этих представлений, были выделены желудочковые эктопические комплексы, соответствующие по морфологии блокадам ножек пучка Гиса. Предпринимались попытки адаптации указанных принципов топической диагностики аритмогенных зон к сферической системе координат. Исходя из современных представлений, различают перегородочные (без существенного расширения желудочковых комплексов) и париетальные экстрасистолы, формирующиеся в свободной стенке левого и правого желудочков.

Однако предложенные принципы топической диагностики ЖА весьма условны, так как позволяют выделить не более 4 - 6 характерных морфологий и соответственно зон в желудочках, а достоверность самих предложенных электрокардиографических критериев не всегда подтверждается данными электрофизиологических исследований (Josephson M.E. Clinical electrophysiology, 1993).

Кроме того, предложенные Rosenbaum M. и модифицированные в дальнейшем принципы топической диагностики ЖА оказываются справедливыми лишь в части случаев, когда аритмогенные зоны локализуются в области ветвей проводящей системы желудочков.

Известен способ топической диагностики ЖА (Holt P., Smallpeice C., Deverall P. B., and others. Ventricular arrhythmias: a guide to their localization. Br. heart journal, 1985, v.53, N 4, p.417-430). На основании использования метода стимуляционного картирования и записи электрокардиограммы (ЭКГ) в этом способе выделены 24 аритмогенные зоны, отличающиеся направлением электрической оси сердца и соответствующими нарушениями внутрижелудочковой проводимости.

Этот способ содержит недостаточное для задачи точной топической диагностики число стимулируемых зон в желудочках. Включение в исследование больных с различными исходными нарушениями ЭКГ (в том числе с блокадой ножек пучка Гиса и синдромами предвозбуждения желудочков), приводит к существенным изменениям морфологии навязанных комплексов. Кроме того, в известном способе отсутствует статистическая обработка, в результате чего предложенные критерии и их доверительные границы оказываются "размытыми".

Задача изобретения - повышение точности электрокардиографической топической диагностики желудочковых аритмий.

Задача достигается за счет использования для диагностики локализации аритмогенной зоны в миокарде таблицы соответствия двух критериев (типа блокады ножки пучка Гиса и направления электрической оси сердца во фронтальной плоскости) у пациентов с широким интервалом QRS, определяемых по ЭКГ, снятой в 8-12 отведениях, причем эти критерии получены в результате увеличения числа стимулируемых зон в желудочках сердца до 53 и являются статистически достоверными.

На чертеже изображена карта-схема Gallagher с обозначением 53 зон (точек) (Gallagher J. J. , Kasell J.H., Cox J.L. and others. Technigues of intraoperative electrophysiologic mapping. American Journal of cardioloqy. 1982, v. 49, N 1, p. 221 - 240).

Предлагаемый способ заключается в следующем.

Пациенту выполняют электрокардиографическое исследование в 8-12 отведениях. По полученной ЭКГ определяют ширину QRS, направление электрической оси сердца (далее ЭОС) в горизонтальной и фронтальной плоскостях. По направлению ЭОС в горизонтальной плоскости устанавливают тип блокады ножки пучка Гиса. После этого по значениям двух критериев (тип блокады ножки пучка Гиса и направлению ЭОС во фронтальной плоскости) по таблице определяют локализацию аритмогенных зон миокарда желудочков сердца с цифровым обозначением точек по карте-схеме Gallagher.

Таблица определения локализации аритмогенных зон была разработана следующим образом.

Пациентам наряду с обычным электрокардиографическим исследованием в 8-12 отведениях выполняли стимуляционное картирование, представляющее собой последовательную стимуляцию пятидесяти трех зон миокарда желудочков сердца по карте-схеме Gallagher во время операции (после разведения грудины). Регистрацию эктопических (навязанных при стимуляции соответствующих зон) желудочковых комплексов выполняли в стандартных, усиленных и двух грудных отведениях - 1, 11, 111, avR, avL, avF, V₃R и V₆ при скорости записи 25 мм/с. Далее определяли продолжительность навязанных желудочковых QRS-комплексов. Широкий интервал QRS свидетельствовал о локализации аритмогенных зон в желудочках сердца. При наличии широкого интервала QRS определяли в навязанных комплексах направление ЭОС во фронтальной (по схеме Дьеда) и горизонтальной плоскостях (в отведениях V₃R и V₆). Указанные параметры определяли в пяти последовательных навязанных комплексах и находили среднее арифметическое значение с целью исключения погрешностей измерения. После этого проводили обработку полученных данных стимуляционного картирования методами вариационной статистики. По критерию Стьюдента были установлены группы зон с достоверно различающимися средними значениями направления вектора ЭОС во фронтальной плоскости (p < 0,05) при различных видах блокады ножек пучка Гиса.

Проведенный анализ позволил выделить зоны миокарда правого и левого желудочков, при стимуляции которых возникали желудочковые комплексы типичной морфологии.

Таким образом, были получены следующие данные, позволившие составить таблицу.

1. Экстрасистолы из левого желудочка (ЛЖ): а) из передне-базальных отделов ЛЖ (точки 19, 20, 21 и 24 по карте-схеме Gallagher) - имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса с отклонением электрической оси сердца (ЭОС) вправо (от +98 до + 115^o); б) из свободной стенки ЛЖ, передне-боковые отделы (точки 25, 26, 29 и 30) имеют вид блокады правой ножки пучка Гиса в грудных отведениях с резким отклонением ЭОС вправо (от +126 до +132^o): в) эктопические комплексы, исходящие из передне-нижней области ЛЖ (точки 27, 28, 31, 32 и 33) характеризуются блокадой правой ножки пучка Гиса и резким отклонением ЭОС влево (от -103 до -120^o); г) из задне-нижней области ЛЖ (точки 42, 44, 43 и 41) имеют морфологию блокады правой ножки пучка Гиса с резким отклонением ЭОС влево (от -69 до -80^o), степень которого меньше, чем при локализации аритмогенной зоны в передне-нижней области ЛЖ. Аналогичную морфологию имеют экстрасистолы, исходящие из нижних отделов передне-перегородочной части ЛЖ (точки 22 и 23); д) из задне-базальных отделов левого желудочка (точки 35, 36) имеют вид блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС влево (от -45 до -50^o). Анализ электрокардиограмм, записанных в восьми отведениях, не позволяет дифференцировать желудочковые экстрасистолы, исходящие из этих зон, и эктопические комплексы из свободной стенки правого желудочка; е) экстрасистолы из высоких задних отделов ЛЖ (точки 37, 38, 39 и 40) характеризуются неопределенным типом блокады (R тип V₆ и R тип V₁) с резким отклонением ЭОС влево (от -69 до -80^o) и имеют вид экстрасистол типа Вольфа.

2. Экстрасистолы из правого желудочка Все эктопические комплексы, исходящие из правого желудочка, имеют вид блокады левой ножки пучка Гиса с различной степенью отклонения ЭОС во фронтальной плоскости, что позволяет выделить в правом желудочке (ПЖ) несколько зон с различными электрокардиографическими характеристиками: а) экстрасистолы из передне-перегородочной части выводного отдела правого желудочка (точки 11 и 12) (так называемые экстрасистолы "путей оттока", наиболее часто наблюдаемые при идиопатических желудочковых аритмиях) имеют вид блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС вправо (от +87 до +91^o); б) при локализации аритмогенной зоны в отточной части правого желудочка под клапанами легочной артерии (точка 6) эктопические комплексы также имеют морфологию блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС вправо, (в среднем +78^o);
в) экстрасистолы из латеральных отделов отточной части ПЖ (точки 1, 2 и 7) имеют вид блокады левой ножки пучка Гиса с нормальным положением ЭОС (от +48 до +62^o);
г) при локализации аритмогенной зоны в высоких отделах передней стенки ПЖ (точки 3, 8, 13 и 16), эктопические комплексы имеют морфологию блокады левой ножки пучка Гиса, ЭОС расположена горизонтально (от -17 до -24^o);
д) экстрасистолы из свободной стенки правого желудочка (точки 4, 9, 17, 14, 5, 10, 18, 46, 48, 45, 47 и 49) характеризуются морфологией блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС влево (от -37 до -56^o);
е) при локализации аритмогенной зоны в нижних отделах ПЖ (точки 15, 50, 51 и 52) эктопические комплексы имеют морфологию блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС влево (от -65 до -74^o);
3. Экстрасистолы верхушечного типа (точка 53).

Характеризуются неопределенной блокадой ножек пучка Гиса (QS- или rS-типы в правом и левом грудных отведениях) и отклонением ЭОС влево (от -65 до -74^o).

Примеры осуществления способа электрокардиографической топической диагностики желудочковых аритмий.

Пример 1. Больной А., 13 лет, при поступлении предъявлял жалобы на перебои в работе сердца и приступы учащенного сердцебиения, сопровождающиеся чувством дурноты, предобморочными состояниями. При анализе ЭКГ была выявлена желудочковая экстрасистолия по типу блокады левой ножки пучка Гиса с отклонением ЭОС вправо (+90^o), с широким интервалом QRS в эктопических комплексах (0,14 мс). По таблице определили локализацию аритмогенной зоны - передне-перегородочной части выводного отдела правого желудочка сердца (точки 11 и 12). Впоследствии при проведении операции и интраоперационного эпикардиального картирования локализация аритмогенной зоны в указанной области была подтверждена.

Пример 2. Больной К., 18 лет, при поступлении предъявлял жалобы на перебои в работе сердца. При обследовании выявлена желудочковая экстрасистолия по типу блокады правой ножки пучка Гиса с редким отклонением ЭОС вправо (более +98^o) с широким интервалом QRS. По таблице определили локализацию аритмогенной зоны - передне-базальные отделы ЛЖ (точки 19, 20, 21 и 24). Интраоперационное исследование подтвердило локализацию источника аритмии.

Пример 3. Больной Д. , 32 года, при поступлении предъявлял жалобы на приступы учащенного аритмичного сердцебиения, перебои в работе сердца, одышку. При обследовании установлено наличие врожденного порока сердца - дефекта межпредсердной перегородки, пароксизмальной формы мерцательной аритмии и желудочковой мономорфной экстрасистолии с широкими желудочковыми комплексами. Эктопические желудочковые комплексы характеризовались неопределенным типом блокады (R тип V₁ и V₆) с резким отклонением ЭОС влево (-70^o). Используя разработанную систему, авторы предположили, что аритмогенные зоны у данного больного локализуются в высоких задне-базальных отделах левого желудочка. При интраоперационном картировании топический диагноз подтвердился.

Большое значение имеет использование предлагаемого способа диагностики для пациентов, у которых желудочковые тахиаритмии приводят к выраженным нарушениям гемодинамики. Проведение интраоперационного картирования в полном объеме у такого контингента пациентов не представляется возможным, а предварительная (дооперационная) ЭКГ-диагностика позволяет локализовать аритмогенную зону, которую впоследствии можно более тщательно картировать интраоперационно. Подобные клинические ситуации возникают в практике достаточно часто.

Кроме того, существуют случаи, когда вызвать нарушения ритма интраоперационно не удается. В этих случаях предлагаемый способ является одним из немногих способов, позволяющих оценить локализацию аритмогенных зон.

Формула изобретения

Способ электрокардиографической топической диагностики желудочковых аритмий, включающий электрокардиографическое исследование пациента в 8 -12 отведениях, определение по электрокардиограмме ширины интервала QRS, тип блокады ножки пучка Гиса и направление электрической оси сердца во фронтальной плоскости, отличающийся тем, что при широком интервале QRS по типу блокады ножек пучка Гиса и направлению электрической оси сердца во фронтальной плоскости определяют локализацию аритмогенных зон миокарда желудочков сердца с соответствующим обозначением точек на карте-схеме Gallagher следующим образом:
Тип блокады ножки пучка Гиса и направление ЭОС во фронтальной плоскости:
Блокада правой ножки с отклонением ЭОС вправо от +98 до +115^o;
Блокада правой ножки с резким отклонением ЭОС вправо от +126 до +132^o;
Блокада правой ножки с резким отклонением ЭОС влево от -103 до -120^o;
Блокада правой ножки с резким отклонением ЭОС влево от -69 до -80^o;
Блокада левой ножки с отклонением ЭОС влево от -45 до -50^o;
Неопределенный тип блокады ножек (R тип V₆ и R тип V₁) в резким отклонением ЭОС влево от -69 до -80^o;
Блокада левой ножки с отклонением вправо в среднем от +87 до +91^o;
Блокада левой ножки с отклонением вправо в среднем +78^o;
Блокада левой ножки с нормальным положением ЭОС от +45 до +62^o;
Блокада левой ножки с горизонтальным расположением ЭОС от -17 до -24^o;
Блокада левой ножки с отклонением влево от -37 до -56^o;
Блокада левой ножки с отклонением ЭОС влево от -65 до -74^o;
Неопределенный тип блокады ножек (QS или rS типы в правом и левом грудных отведениях) с отклонением ЭОС влево от -65 до -74^o;
Локализация аритмогенных зон миокарда желудочков сердца с цифровым обозначением точек по карте-схеме Gallagher:
Передне-базальные отделы ЛЖ (19, 20, 21, 24);
Свободная стенка ЛЖ передне-боковые отделы (25, 26, 29, 30);
Передне-нижняя область ЛЖ (27, 28, 31, 32, 33);
Задне-нижняя область ЛЖ (41, 42, 43, 44);
Задне-базальные отделы ЛЖ (35, 36);
Высокие задние отделы ЛЖ (37, 38, 39, 40);
Передне-перегородочная часть выводного отдела ПЖ (11, 12);
Отточная часть ПЖ под клапанами легочной артерии (6);
Латеральные отделы отточной части ПЖ (1, 2, 7);
Высокие отделы передней стенки ПЖ (3, 8, 13, 16);
Свободная стенка ПЖ (4, 5, 9, 10, 14, 17, 18, 45, 46, 47, 48, 49);
Нижние отделы ПЖ (15, 50, 51, 52);
Верхушечная область (53).

РИСУНКИ

Рисунок 1