Способ дуоденоеюностомии

 

Использование: в медицине, а именно в хирургии, конкретно при лечении больных с хроническим нарушением дуоденальной проходимости. Сущность изобретения: производят разрез двенадцатиперстной кишки продольно ее оси на равноудаленном расстоянии от сфинктеров двенадцатиперстной кишки. Разрез тощей кишки выполняют поперечно ее продольной оси на равноудаленном расстоянии от сфинктеров тощей кишки. Способ позволяет улучшить функциональные свойства дуоденоеюноанастомоза. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к гастроэнтерологии, и может быть использовано для лечения больных с хроническим нарушением дуоденальной проходимости (ХНДП).

Наиболее близким к заявляемому решению является способ лечения ХНДП путем наложения антиперистальтической поперечной дуоденоеюностомии бок в бок (Витебский Я. Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. - М.: Медицина, 1988, с. 61 - 63).

Однако данный способ недостаточно эффективен при лечении больных с ХНДП, причиной которых являются спазм сфинктера, расположенного в нижней горизонтальной или начальном отделе восходящей части двенадцатиперстной кишки (ДПК), потому что дуоденоеюнальный анастомоз накладывается в зоне этого сфинктера или в непосредственной близости к нему и имеет поперечное расположение, что ухудшает эвакуаторную способность и функциональные свойства дуоденоеюноанастомоза.

Задача изобретения - улучшение функциональных свойств дуоденоеюноанастомоза при ХНДП, профилактика рецидивов заболевания.

Поставленная задача достигается тем, что способ дуоденоеюностомии включает рассечение ДПК параллельно ее продольной оси на равноудаленном расстоянии от сфинктеров ДПК, а разрез на стенке тощей кишки выполняют поперечно продольной оси на равноудаленном расстоянии от сфинктеров тощей кишки.

Сравнение заявленного решения с прототипом позволило установить соответствие критерию "новизна", так как заявленный способ отличается тем, что разрез на стенке ДПК выполняют продольно ее оси на равноудаленном расстоянии от сфинктеров ДПК, а разрез на стенке тощей кишки выполняют поперечно ее продольной оси на равноудаленном расстоянии от сфинктеров тощей кишки.

На фиг. 1 и 2 изображены схемы, поясняющие изобретение.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют верхнесрединную лапаротомию. В верхний угол раны выводят поперечную ободочную кишку с большим сальником, а петли тонкой кишки отводят вниз и влево так, чтобы были доступны отделы ДПК, расположенные ниже корня брыжейки толстой кишки.

Дугообразным разрезом рассекают висцеральный листок брюшины по наружному контуру ДПК от корня мезоколон до корня брыжейки тонкой кишки. Выделяют нисходящую, нижнюю горизонтальную части ДПК и, приподнимая элементы корня брыжейки тонкой кишки, - начальный отрезок восходящей части ДПК.

К ДПК подводят участок тощей кишки, отстоящей от связки Трейтца на расстоянии 15 - 25 см. Визуализируют сфинктерные зоны ДПК и тощей кишки. Для этого во время операции внутривенно больному вводят 0,5 мл 0,1%-ного раствора морфина гидрохлорида, и по стойко спазмированным участкам ДПК и тощей кишки определяют в них сфинктерные зоны. При этом в ДПК определяются сфинктерные зоны в нижней горизонтальной части или начальном отрезке восходящей части с одной стороны и в среднем отделе нисходящей части (в зоне расположения большого дуоденального соска (БДС) - с другой стороны). Между этими сфинктерами и сфинктерами тощей кишки накладывают продольно-поперечный анастомоз, предварительно выявляя линию анастомоза на тощей кишке так, чтобы она располагалась поперечно продольной оси кишки от брыжеечного до противобрыжеечного края и состояла на равноудаленном расстоянии от краев сфинктерных зон тощей кишки. Затем определяют линию анастомоза на передней поверхности ДПК, нисходящей ее части так, чтобы она располагалась параллельно ее продольной оси и отстояла от краев названных сфинктерных зон на равноудаленном расстоянии.

После этого параллельно линии анастомоза на 0,5 см накладывают задний ряд узловых серо-серозных швов Ламбера. Затем на стенке тощей кишки по линии анастомоза выполняют разрез длиной 2 - 3 см и вскрывают ее просвет. После этого на стенке ДПК по линии анастомоза выполняют разрез 2 - 3 см и вскрывают ее просвет. Содержимое полости кишок удаляют электроотсосом.

Далее одной нитью кетгута накладывают задний ряд швов, непрерывных обвивных швов через все слои стенки кишки и, дойдя до угла анастомоза, переходят на переднюю его стенку, накладывая непрерывный вворачивающий шов кетгутом по Шмидену. После закрытия просвета кишки накладывают передний ряд узловатых серо-серозных швов Ламбера, отступя от линии кетгутового шва на 0,5 см.

Расположение анастомоза на равноудаленном расстоянии от патологически функционирующих сфинктерных зон улучшает его функциональные свойства, так как спастические сокращения в зонах сфинктеров не препятствуют эвакуации через анастомоз. Продольное рассечение ДПК также улучшает функциональные свойства анастомоза тем, что перистальтические или антиперистальтические сокращения зон сфинктеров ДПК, распространяясь на зону анастомоза, уменьшаются и эвакуируют дуоденальное содержимое в тощую кишку. Поперечное рассечение стенки тощей кишки препятствует рефлексу кишечного содержимого в ДПК через дуоденоеюноанастомоз.

Пример 1. Больной М. , 53 лет, и.б. N 1211, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 16.05.94. Диагноз: сочетанный постгастрорезекционный синдром. Рефлюкс-гастрит III степени активности. Демпинг-синдром I степени. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости после резекции желудка по способу Бильрот I в стадии декомпенсации.

Больной предъявлял жалобы на постоянные боли в эпигастрии, правом подреберье, ощущение тяжести в правом подреберье, горечь во рту, периодически возникающие после еды тошноту, рвоту, приступы слабости, сопровождающиеся головокружением, потливостью и болью в области сердца, продолжительностью до 10 - 15 мин.

В 1990 г. по поводу язвенной болезни желудка больному выполнена резекция 2/3 желудка по способу Бильрот I. Через 6 мес. после операции появились вышеописанные жалобы. В 1993 г. по поводу сочетанного постгастр-синдрома, вызванного хроническим нарушением дуоденальной проходимости в стадии декомпенсации, выполнена реконструктивная операция - поперечная антиперистальтическая дуоденостомия по Я.Д.Витебскому, сужение гастродуоденального анастомоза. После операции существенного улучшения состояния больной не отметил.

Обследован через 1 год после операции. При рентгеноскопии желудка и ДПК обнаружено, что положенный дуоденоанастомоз функционирует неудовлетворительно вследствие его близкого и поперечного расположения в зоне сфинктера нижней горизонтальной части ДПК (фиг. 3).

Пример 2. Больной Л., 46 лет, и.б. N 114, находился на стационарном лечении в хирургическом отделении с 04.02.94. Диагноз: сочетанный постгастрорезекционный синдром. Рефлюкс-гастрит III степени активности, демпинг-синдром легкой степени. Хроническое нарушение дуоденальной проходимости после резекции желудка по способу Бильрот I в стадии декомпенсации.

В 1990 г. больному по поводу хронической язвы желудка выполнена резекция 1/2 желудка по способу Бильрот I.

При поступлении предъявлял жалобы на постоянные боли в эпигастрии, правом подреберье, ощущение тяжести в правом подреберье, горечь во рту, периодически возникающие после еды тошноту, рвоту, приступы слабости, сопровождающиеся головокружением, потливостью и болью в сердце продолжительностью до 10 - 15 мин.

Больному выполнены необходимые лабораторные и инструментальные методы исследования. При рентгеноскопии культи желудка и ДПК диагностирована непрерывная молниеносная эвакуация из культи желудка в атоничные проксимальные отделы ДПК в течение 3 мин.

Дальнейшее продвижение бариевой взвеси в дистальные отделы ДПК было резко замедлено вследствие стойкого спазма сфинктера Окснера, расположенного в нижней горизонтальной части ДПК (фиг. 4). При релаксационной дуоденографии диагностирован стойкий спазм сфинктера Окснера.

Учитывая выраженные проявления ХНДП (ст. декомпенсации, вызвавшие постгастрорезекционные расстройства) больному (13.02.94) выполнена операция: верхнесрединная лапаротомия. Выведена поперечноободочная кишка с большим сальником в верхний угол раны, а петли тонкого кишечника отведены вниз и влево так, чтобы были доступны отделы ДПК (и приподнимая) расположенные ниже корня брыжейки толстой кишки.

Дугообразным разрезом рассечен висцеральный листок брюшины по наружному контуру ДПК от корня мезоколон до корня брыжейки тонкой кишки. Выделены нисходящая, нижняя горизонтальная часть ДПК и, приподнимая элементы корня брыжейки тонкой кишки, - начальный отрезок восходящей части ДПК. К ДПК подведен участок тощей кишки, отстоящий от связки Трейтца на расстоянии 15 - 25 см. Визуализированы сфинктерные зоны ДПК и тощей кишки. Для этого во время операции больному внутривенно ввели 0,5 мл 0,1%-ного раствора морфина гидрохлорида, и по стойко спазмированным участкам ДПК и тощей кишки определяли локализацию в них сфинктерных зон. После этого наложили продольно-поперечный дуоденоюноанастомоз. Для этого определили линию анастомоза на тощей кишке так, чтобы она располагалась поперечно продольной оси кишки от брыжеечного края и отстояла на равноудаленном расстоянии от краев сфинктерных зон тощей кишки. После этого определили линию анастомоза на передней поверхности нижнего изгиба ДПК таким образом, чтобы она располагалась параллельно ее продольной оси и отстояла от краев сфинктерных зон на равноудаленном расстоянии. После этого параллельно линии анастомоза, отступя от нее на 0,5 см, наложили первый ряд серо-серозных узловатых швов Ламбера (задний ряд швов), затем на стенке тощей кишки по линии анастомоза выполнили разрез длиной 2,0 - 2,5 см и вскрыли ее просвет. Содержимое полости кишок удалили электронасосом. Далее одной нитью кетгута наложили в задний ряд непрерывных обвивных швов через все слои стенки кишки и, дойдя до угла анастомоза, переходили на переднюю стенку, накладывая непрерывный вворачивающий кетгутовый шов по Шмидену. После закрытия просвета кишки наложили передний ряд узловатых серо-серозных швов Ламбера, отступя от линии кетгутового шва на 0,5 см. После этого выделили гастродуоденоеюанастомоз и произвели его сужение до размера 2,5 см серо-серозным швом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной через две недели выписан в удовлетворительном состоянии домой.

Обследован через 1 год. Состояние значительно улучшилось, уменьшились боли в эпигастрии и правом подреберье. Исчезли чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, рвота, приступы слабости, возникающие после еды.

При ФГДС диагностирован рефлюкс-гастрит I степени активности. При рентгеноскопии культи желудка и ДПК эвакуация из культи желудка и ДПК порционно ритмичная в течение 30 мин, совершается в нерасширенные проксимальные отделы ДПК, а затем через дуоденоеюноанастомоз в тощую кишку и частично в дистальные отделы ДПК. Функция дуоденоеюноанастомоза удовлетворительная, тонус проксимальных отделов ДПК нормализовался (фиг. 5).

Формула изобретения

Способ дуоденоеюностомии, включающий рассечение стенки двенадцатиперстной кишки и тощей кишки с последующим наложением между ними анастомоза, отличающийся тем, что разрез на стенке двенадцатиперстной кишки выполняют продольно ее оси на равноудаленном расстоянии от сфинктеров двенадцатиперстной кишки, а разрез на стенке тощей кишки выполняют поперечно ее продольной оси на равноудаленном расстоянии от сфинктеров тощей кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5