Устройство н.в.выговского для остеосинтеза бедренной кости

 

Устройство предназначено для лечения переломов трубчатой кости различной длины. Технический результат - обеспечение стабильного компрессирующего запирающего остеосинтеза при нестабильных переломах нижней трети бедренной кости, а также нестабильных двойных переломах бедренной кости с уровнем плоскости излома в верхней и нижней трети. В костно-мозговой канал центрального отломка вводят стержень до выхода его резьбовой части в рану области большого вертела. Накручивают на резьбовую часть стержня удлиненную компрессирующую гайку. После сопоставления отломков стержень продвигают в средний отломок, затем в дистальный отломок. В кости выполняют поисковое отверстие. С помощью торцового ключа закручивают резьбовую шпильку в отверстие стержня через отверстие в кости до погружения ее меньшего диаметра в отверстие кости. Стержень прижимают к кортикальной пластинке нижнего и среднего отломков на противоположной стороне от упора уступа для обеспечения репозиции отломков. На выступающую часть резьбовой шпильки 6 со стороны ее четырехгранной головки накручивают наружную кортикальную гайку, имеющую конусное основание, которое погружается в поисковое отверстие и фиксирует резьбовую шпильку в нем. Накладывают на резьбовую шпильку пластину с прорезью типа "камертон" и через нее высверливают еще 1-2 отверстия. Затем накручивают торцевым ключом на резьбовую часть стержня до погружения и упора ее конусной головки в большой вертел и создания необходимой компрессии. При этом удлиненная компрессирующая гайка устанавливается на резьбовой части стержня на уровне, необходимым для придания устройства длины, равной длине кости данного больного. 1 з.п.ф-лы, 4 ил.

Изобретение относится к медицинской технике, а именно к устройствам, применяемым в травматологии для лечения переломов трубчатых костей различной длины.

Известны фиксаторы для внутрикостного остеосинтеза фрагментов трубчатых костей, выполненные в виде стержней с различным поперечным сечением: сплошной круглый, трехгранный, четырехгранный, в виде незамкнутой трубки и другие (Остеосинтез: Руководство для врачей / Под ред. проф. С.С.Ткаченко. - Л. : Медицина, 1987, с. 26). Однако данные фиксаторы не обеспечивают стабильного остеосинтеза, особенно в случаях, когда диаметр костномозгового канала кости больше диаметра стержня, например, при переломах в дистальной трети бедренной кости, а также при двойных переломах с уровнем плоскости излома в верхней и нижней трети бедра.

Известно устройство для накостного остеосинтеза трубчатых костей, состоящее из приложенной к кости металлической пластины с отверстиями, фиксируемой к фрагментам кости винтами (Оперативная хирургия / Под ред. проф. И. Литтмана. - Будапешт, 1981, с. 846).

Недостатки данного устройства: травматичность манипуляций на кости, особенно при репозиции и фиксации двойных переломов бедренной кости; необходимость использования приспособления (контрактора) для осуществления межфрагментарной одномоментной компрессии; прилегая плотно к фрагментам кости, металлическая пластина изолирует надкостницу и мягкие ткани от кости, препятствуя прорастанию сосудов, что приводит к денервации и деваскуляризации фрагментов и замедленному сращению перелома; прилегающая плотно к кости металлическая пластина может вызвать образование "пролежня" кости по типу аваскулярного некроза; большая травматизация мягких тканей и технические трудности при операции по ее устранению после консолидации отломков.

Наиболее близким к предлагаемому является устройство для остеосинтеза трубчатых костей, содержащее стержень с резьбой на одном конце на 1/3 его общей длины и удлиненную компрессирующую гайку с отверстием в ее конусной головке и внутренней резьбой на части ее общей длины, равной длине резьбовой части стержня. На другом конце стержня имеется ряд резьбовых отверстий, расположенных по желобу через заданные расстояния, для фиксации в них резьбовых шпилек с упором на конце. Концы резьбовых шпилек со стороны шлицев соединяются между собой направляющей пластиной с отверстиями, совпадающими с резьбовыми отверстиями в стержне, причем концы шпилек фиксированы к пластине контргайками над костью в мягких тканях конечности. Резьбовые шпильки и стержень дополнительно стабилизируются в кости наружными и внутренними кортикальными гайками (А. с. СССР N 1616639 A1, кл. A 61 B 17/58, 1990, Бюл. N 48).

Недостатки данного устройства: При наличии нестабильных: оскольчатых, косых, винтообразных переломов бедренной кости в нижней трети, когда длина основного дистального отломка менее 6 см, не исключается возможность микроподвижности в месте перелома в сагиттальной плоскости ввиду того, что из-за ограниченности пространства возможно провести лишь одну резьбовую шпильку через дистальный фрагмент и дистальное резьбовое отверстие стержня.

При наличии нестабильного двойного перелома бедренной кости, с расположением уровня плоскости излома, например, в верхней и нижней трети, возникает необходимость производить один широкий доступ к обоим уровням перелома с целью открытой репозиции костных отломков и фиксации концов поперечных резьбовых шпилек направляющей пластиной с отверстиями. При этом устранить ротационный компонент на верхнем уровне возможно проведением деротационной резьбовой шпильки во фронтальной плоскости с фиксацией ее в наружном кортикальном слое проксимального отломка, так как резьбовых отверстий в стержне на данном уровне (в верхней трети) может не оказаться и в костномозговом канале бедренной кости располагается удлиненная компрессирующая гайка. Такая деротация во фронтальной плоскости верхнего уровня нестабильного (косого, оскольчатого, винтообразного) перелома оказывается недостаточной.

При поиске, по направляющей пластине, резьбового отверстия в стержне со стороны дистального отломка, возникает необходимость производить (обычно первое) отверстие в кости несколько большее, чем располагающееся напротив него резьбовое отверстие стержня, и наружная кортикальная гайка слабо фиксирует резьбовую шпильку в этом "окне".

Внутренняя резьба со стороны нижнего конца удлиненной компрессирующей гайки выполнена на части ее общей длины, равной длине резьбовой части стержня, и в случаях, когда длина бедра "мала", резьбовая часть стержня может закрыть боковое отверстие в конусной головке компрессирующей гайки, куда вставляется крючок экстрактора. Поэтому, в такой ситуации приходится немного выкрутить компрессирующую гайку с резьбовой части стержня с помощью торцового ключа, чтобы "освободить" отверстие для экстрактора. Это лишняя манипуляция. Кроме того, при удалении внутрикостной части устройства после консолидации костных отломков может возникнуть другая ситуация, когда выкручивать компрессирующую гайку нельзя, если она захватывает резьбовую часть стержня своим нижним концом на небольшом протяжении (например, на глубину 50-60 мм), что бывает при большой длине бедренной кости данного больного. Тогда приходится заводить крючок экстрактора в боковое отверстие конусной головки компрессирующей гайки без ее выкручивания, что неудобно - теряется время, и травматично, так как требует расширения надвертельного доступа, особенно у пациентов повышенного питания, у которых конусная головка располагается глубоко в ране.

Концы резьбовых шпилек с двумя диаметрами имеют "шлиц" под отвертку, что неудобно для хирурга - теряется время, так как захват их ненадежен и отвертка часто соскальзывает со "шлица".

Меньший диаметр резьбовой шпильки предложен с резьбой, в чем нет необходимости. Отверстие в кости меньшего диаметра с помощью соответствующего по диаметру шила можно расширить и плотно вкручивать в него резьбу большего диаметра резьбовой шпильки. Благодаря этому внутренняя кортикальная гайка не нужна.

Удаление пластины с отверстиями с концов резьбовых шпилек требует рассечения мягких тканей над ней по всей ее длине.

Задачей предлагаемого изобретения является обеспечение стабильного компрессирующего запирающего остеосинтеза при нестабильных (косых, винтообразных, оскольчатых) переломах нижней трети бедренной кости, а также нестабильных двойных переломах бедра с уровнем плоскости излома в верхней и нижней трети, уменьшение травматичности и упрощение операции по установке и удалению устройства после консолидации костных отломков.

При решении поставленной задачи достигается лечебный эффект, который состоит в следующем: снижение травматичности и уменьшение времени оперативного вмешательства по удалению устройства после консолидации костных отломков по сравнению с аналогом и прототипом.

Например, при удалении предложенного устройства длительность операции составляет 30 мин., при удалении прототипа - 45 мин., при удалении аналога - 60 мин. Обширность повторного доступа меньше в 3- 6 раз, чем при удалении аналога и прототипа.

При установке устройства для фиксации двойного перелома бедренной кости, в отличие от аналога и прототипа, нет необходимости производить один широкий доступ к обоим уровням перелома, особенно когда эти уровни сильно отдалены друг от друга. Производим два доступа в проекции каждого перелома. В промежутке между ними пластина проводится в межмышечном или субфасциальном пространстве.

Удаление стержня из костномозгового канала упрощается, так как для его извлечения достаточно обнажить конусную головку, ввинтить в ее резьбовое отверстие стержень-экстрактор, верхний конец которого выступает над кожей, надежно и удобно захватывается для извлечения всего стержня.

Степень стабильности костных отломков увеличивается за счет создания дополнительных точек их фиксации с помощью выносных планок, что особенно необходимо при надмыщелковых и двойных переломах (с уровнем в верхней и нижней трети) бедра.

Использование устройства обеспечивает восстановление анатомической целостности кости, надежную фиксацию костных отломков, что создает оптимальные условия для процесса репаративной костной регенерации. Вследствие исключения дополнительной внешней иммобилизации гипсовой тазобедренной повязкой, предложенное устройство предотвращает развитие стойкой контрактуры смежных суставов данного сегмента конечности, сокращает срок нетрудоспособности больного, рано его активизирует, облегчает уход за ним.

Для решения поставленной задачи удлиненная компрессирующая гайка имеет резьбовое отверстие в конусной головке большего диаметра, чем резьбовое отверстие ее нижнего конца, при этом длина компрессирующей гайки больше длины резьбовой части стержня; резьбовая шпилька в поисковом отверстии дистального костного отломка дополнительно фиксируется наружной кортикальной гайкой, имеющей конусное основание, а концы резьбовых шпилек выполнены с четырехгранной головкой под торцовый ключ и соединены между собой пластиной со сквозной продольной прорезью (типа "камертон") с помощью фиксирующих шайб с пазом под поперечный размер пластины и контргаек. На пластине со сквозной продольной прорезью (типа "камертон"), располагающейся над костью в мягких тканях конечности, жестко фиксируются выносные планки с пазом под поперечный размер пластины-"камертон", выполненным под заданным углом (например, 15 - 20^o) к ней, причем выносные планки имеют ряд резьбовых отверстий для фиксации в них резьбовых шпилек с двумя диаметрами во фронтальной и сагиттальной плоскостях к передненаружному кортикальному слою кости, а меньший диаметр резьбовой шпильки выполнен без резьбы.

В доступной литературе предлагаемого решения не встречено.

Существенные отличия следующие: меньший диаметр резьбовой шпильки с двумя диаметрами выполнен без резьбы, а наружный конец резьбовой шпильки имеет четырехгранную головку под торцовый ключ; наружная кортикальная гайка имеет конусное основание; наружные концы резьбовых шпилек соединены между собой пластиной со сквозной продольной прорезью (типа "камертон") с помощью фиксирующих шайб с пазом под поперечный размер пластины, с возможностью создания на ее протяжении дополнительных точек фиксации костных отломков во фронтальной и сагиттальной плоскостях за счет выносных планок с пазом под поперечный размер пластины-"камертон", выполненным под заданным углом к ней, причем выносные планки имеют резьбовые отверстия под фиксирующие элементы; удлиненная компрессирующая гайка по длине больше, чем резьбовая часть стержня и имеет резьбовое отверстие в конусной головке под стержень-экстрактор.

Это позволяет достигать положительный лечебный эффект.

На фиг. 1 показан общий вид устройства, применяемого в случае остеосинтеза фрагментов двойного перелома бедренной кости; на фиг. 2 - вид во фронтальном разрезе кости и устройства; на фиг. 3 - вид на дистальный фрагмент кости в случае использования дополнительной точки фиксации мыщелка бедра с помощью выносной планки с пазом под поперечный размер пластины-"камертон", в одном из резьбовых отверстий которой фиксирована резьбовая шпилька во фронтальной плоскости, располагающаяся ниже стержня; на фиг. 4 - вид в поперечном разрезе дистального отломка бедренной кости с "запиранием" стержня в костномозговом канале.

Устройство содержит стержень 1 с резьбой на одном конце на часть его общей длины (например, на 1/3 его общей длины) и удлиненную компрессирующую гайку 2 с резьбовым отверстием 3 в конусной головке 4, имеющим больший диаметр, чем резьбовое отверстие нижнего конца удлиненной компрессирующей гайки 2, причем длина компрессирующей гайки 2 больше длины резьбовой части стержня 1.

На другом конце стержня 1 имеется ряд резьбовых отверстий 5, расположенных по желобу через заданные расстояния, для фиксации в них резьбовых шпилек 6 с двумя диаметрами, причем меньший диаметр выполнен без резьбы и в месте перехода в больший диаметр имеет уступ 7 для упора в кортикальный слой кости и запирания стержня в костномозговом канале 18, а также наружной кортикальной гайкой 8, имеющей конусное основание для фиксации в поисковом отверстии дистального отломка 15.

Наружные концы резьбовых шпилек 6 выполнены с четырехгранной головкой 14 под торцовый ключ и соединены между собой пластиной со сквозной продольной прорезью (типа "камертон") 10 с помощью фиксирующих шайб 11 с пазом 19 под поперечный размер пластины 10 (фиг. 4) и контргаек 9.

На пластине со сквозной продольной прорезью (типа "камертон") 10, располагающейся над костью в мягких тканях конечности, жестко фиксируются выносные планки 12, 13 (фиг. 1) с пазом 19 под поперечный размер пластины-"камертон" 10, выполненным под заданным углом (например, 15-20^o) к ней, причем выносные планки 12, 13 имеют ряд резьбовых отверстий 16 для фиксации в них резьбовых шпилек 6 во фронтальной и сагиттальной плоскостях к передне-наружному кортикальному слою кости.

Устройство для остеосинтеза бедренной кости используют следующим образом.

Под наркозом, двумя отдельными латеральными доступами в проекции дистальной и проксимальной плоскости перелома, обнажаем места перелома. Центральный отломок выводим в верхнюю рану, в костномозговой канал 18 вставляем соответствующее диаметру стержня 1 ручное сверло и проводим его до выхода в области большого вертела. В месте выхода сверла производим разрез мягких тканей длиной 3-4 см. Через разрез со стороны верхнего перелома, в костномозговой канал центрального отломка вводим стержень 1 до выхода его резьбовой части в рану области большого вертела. Накручиваем на резьбовую часть стержня 1 удлиненную компрессирующую гайку 2 на глубину 20 - 30 мм. После сопоставления отломков стержень продвигаем в средний отломок, затем в дистальный отломок до упора в метафиз кости 15 и некоторого расклинивания нижней линии перелома. Отступив от нижней линии перелома на 25-30 мм, в наружной кортикальной пластинке дистального отломка с помощью сверла выполняем поисковое отверстие 20 диаметром, несколько большим (на 1,5 - 2,0 мм), чем диаметр резьбового отверстия 5 в стержне 1, и большего диаметра резьбовой шпильки 6. Подтягиванием стержня 1 и с помощью шила сопоставляем отверстие 20 в кости с отверстием 5 стержня 1. Фиксируем это положение введением в отверстие кости и стержня 1 металлической трубки соответствующего диаметра и через нее выполняем отверстие 21 меньшего диаметра в противоположном кортикальном слое кости, равное меньшему диаметру резьбовой шпильки 6. Удаляем металлическую трубку и с помощью торцового ключа закручиваем резьбовую шпильку 6 в отверстие 5 стержня 1 через отверстие 20 в кости до погружения ее меньшего диаметра в отверстие кости 21, благодаря чему стержень 1 прижимается к кортикальной пластинке нижнего и среднего отломков на противоположной стороне от упора уступа 7 и происходит репозиция отломков. На выступающую часть резьбовой шпильки 6 со стороны ее четырехгранной головки 14 накручиваем наружную кортикальную гайку 8, имеющую конусное основание, которое погружается в поисковое отверстие 20 и фиксирует резьбовую шпильку в нем, а затем накладываем на нее пластину-направитель и через ее отверстия высверливаем еще 1 - 2 отверстия (в зависимости от длины дистального отломка) аналогично вышеизложенному способу. Затем накручиваем торцовым ключом выступающую над кожей удлиненную компрессирующую гайку 2 на резьбовую часть стержня 1 до погружения и упора ее конусной головки 4 в большой вертел и создания необходимой компрессии в месте верхнего и нижнего переломов. При этом удлиненная компрессирующая гайка 2 устанавливается на резьбовой части стержня 1 на уровне, необходимом для придания устройству длины, равной длине кости данного больного. Через отверстия направляющей пластины, установленной на резьбовые шпильки 6, расположенные в дистальном отломке, наносим еще 2 отверстия в среднем отломке и через них также последовательно закручиваем шпильки 6 в резьбовые отверстия 5 стержня 1 до фиксации стержня в костномозговом канале среднего отломка. Наружная кортикальная гайка 8, имеющая конусное основание, может использоваться при косых, винтообразных переломах для создания межфрагментарной компрессии. В этих случаях конусное основание наружной кортикальной гайки поворачиваем от кости в сторону операционного доступа.

Со стороны четырехгранных концов резьбовых шпилек 6, фиксированных в нижнем и среднем отломке, одеваем пластину с продольной прорезью 10 и, как по направляющим, продвигаем ее в межмышечном пространстве промежутка между верхним и нижним операционным доступом (в зависимости от уровня расположения плоскостей излома при двойном переломе этот промежуток может быть различным) до выхода конца пластины-"камертон" выше верхней плоскости перелома. При этом мы используем такую анатомическую особенность бедра, как контуры его мягких тканей в виде "конуса", сужающегося к коленному суставу. Поэтому пластину-"камертон" удобнее устанавливать и извлекать (в последующем) из нижней части бедра.

С помощью фиксирующих шайб 11, контргаек 9 фиксируем концы резьбовых шпилек 6 к пластине-"камертон" 10. Затем выше верхней плоскости перелома на ней, с целью устранения ротационного компонента, жестко фиксируется выносная планка 12, имеющая поперечный паз 19 под ширину пластины-"камертон" 10, расположенный под заданным углом к ней (например, 15-20^o) с помощью короткой резьбовой шпильки и контргаек. При этом резьбовая шпилька погружена в наружный кортикальный слой кости во фронтальной плоскости до упора в стержень, расположенный в костномозговом канале 18. Аналогично резьбовая шпилька фиксирует кортикальный слой проксимального отломка в сагиттальной плоскости на угловой выносной планке 12. При малой длине (менее 6 см) дистального отломка на нижнем конце пластины-"камертон" 10, при необходимости, фиксируем еще одну выносную планку 13 аналогичным способом, однако в ее резьбовом отверстии 16 фиксируем 1 - 2 резьбовые шпильки, проходящие ниже стержня через всю толщу мыщелка бедра 15 (фиг. 3). Контроль гемостаза. Выпускник в рану. Послойно швы на рану. Внешняя иммобилизация не требуется.

Удаление устройства после консолидации костных отломков при двойных переломах бедренной кости производим следующим образом.

Под общим или местным обезболиванием выполняем разрез мягких тканей длиной 10 мм в проекции выступающего под кожей наружного конца резьбовой шпильки, стоящей в кортикальном слое проксимального отломка в сагиттальной плоскости и фиксированной в резьбовом отверстии 16 угловой выносной планки 12. Обнажаем четырехгранную головку данной резьбовой шпильки, захватываем ее торцовым ключом и выкручиваем ее из кости и резьбового отверстия 16 выносной планки 12. Далее, из 2-3 (в зависимости от характера перелома) отдельных продольных доступов, длиной 20 -25 мм, в проекции стояния наружных концов поперечных резьбовых шпилек 6 (они также пальпируются под кожей, так как находятся подкожно или субфасциально) обнажаем контргайки 9, лежащие на фиксирующих шайбах 11, выносной угловой планке 12, нижнем конце пластины 10. Снимаем контргайки 9 с помощью торцового ключа, затем зажимом снимаем фиксирующие шайбы 11 и планку 12 с пластины 10. Пластина-"камертон" 10 расслаблена на концах резьбовых шпилек 6. Так как контуры мягких тканей бедра имеют форму конуса, сужающегося к коленному суставу, то нижняя часть пластины-"камертон" 10 находится здесь наиболее поверхностно. Поэтому, в имеющемся крайне нижнем доступе 17, заводим леваторы под пластину 10, чтобы ее приподнять на уровень кожи и снять с паза выносной планки 13, лежащей здесь под пластиной 10. Заводим однозубый крючок в основание продольной сквозной прорези пластины-"камертон" 10 и движением вдоль оси бедра к коленному суставу извлекаем ее из мягких тканей бедра, при этом пластина своей продольной прорезью, как по "направляющим", сходит с концов резьбовых шпилек 6. Движением в имеющийся крайне верхний наружный доступ и к задней поверхности бедра снимаем выносную планку 12 с резьбовой шпильки, фиксированной в кортикальном слое проксимального (верхнего) костного отломка во фронтальной плоскости. Ставим торцовый ключ на четырехгранные концы 14 резьбовых шпилек 6 и выкручиваем их из кости и резьбовых отверстий 5 стержня 1 вместе с имеющимися на них наружными кортикальными гайками 8. Для этого необходимо заметить момент, когда вывинчиваемая резьбовая шпилька 6 своим внутренним меньшим диаметром окажется в окне наружного кортикального слоя. Если в это время раскачивать резьбовую шпильку, то она свободно будет наклоняться в кости. Тогда резьбовая шпилька захватывается щипцами за четырехгранную головку 14 (она уже выступает над кожей) и вынимается из мягких тканей движением "на себя". Смещаем к задней поверхности бедра края имеющегося нижнего доступа, обнажаем и удаляем резьбовую шпильку, фиксированную в резьбовом отверстии 16 нижней выносной планки 13 (фиг. 3). Затем через тот же доступ, движением к передней поверхности бедра, извлекаем саму выносную планку 13. Под ней может находиться или наружная кортикальная гайка 8 или контргайка 9, фиксирующие изнутри пластину 10 или выносную планку 13. Та или иная гайка вынимается из раны пинцетом. Швы на фасцию и кожу. Резиновый выпускник в нижнюю рану. Общая длина отдельных небольших и поверхностных микродоступов (без обнажения кости и мышц) может составить от 4 до 10 см (в зависимости от характера перелома, объема мягких тканей бедра, длины сегмента, особенностей установки устройства), что оказывается от 3 до 6 раз меньше доступа, проведенного для установки устройства.

По старому послеоперационному рубцу в надвертельной области доступом длиной 20-25 мм послойно обнажаем резьбовое отверстие 3 конусной головки 4 удлиненной компрессирующей гайки 2 и закручиваем в его резьбу стержень-экстрактор на глубину 20 -25 мм, имеющий на своем нижнем конце соответствующую резьбу. Верхний конец такого стержня-экстрактора выступает над кожей и имеет отверстие для захвата инструментом. Ударами молотка за стержень-экстрактор внутрикостную часть устройства (удлиненная компрессирующая гайка, фиксированная на резьбовой части стержня 1) извлекаем из кости.

Формула изобретения

\\\1 1. Устройство для остеосинтеза бедренной кости, содержащее стержень с резьбой и компрессирующей гайкой с конусной головкой на одном конце, желоб и ряд отверстий по нему с резьбовыми шпильками на другом конце и кортикальную гайку, пластину, установленную на стержне посредством резьбовых шпилек и контргаек, отличающееся тем, что устройство снабжено фиксирующими шайбами для установки резьбовых шпилек на пластине, последняя выполнена со сквозной прорезью типа "камертон", а фиксирующие шайбы выполнены с пазами под поперечный размер пластины, резьбовое отверстие в конусной головке выполнено большего диаметра, чем резьбовое отверстие нижнего конца компрессирующей гайки, длина компрессирующей гайки больше длины резьбовой части стержня, кортикальная гайка выполнена с конусным основанием и установлена на резьбовой шпильке для размещения в поисковом отверстии дистального костного отломка и дополнительной ее фиксации, концы резьбовых шпилек выполнены с четырехгранной головкой под торцевой ключ. \\\2 2. Устройство по п.1, отличающееся тем, что на пластине жестко зафиксированы выносные планки с пазом под поперечный размер пластины, выполненным под заданным углом (например, 15 - 20º) к ней и рядом резьбовых отверстий для фиксации резьбовых шпилек во фронтальной и саггитальной плоскостях к передне-наружному кортикальному слою кости, причем резьбовые шпильки выполнены с двумя диаметрами, меньший из которых выполнен безрезьбовым.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4