Способ доклинического прогнозирования невынашивания беременности

 

Способ относится к медицине, а именно к акушерству. У пациентки определяют содержание в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови и при показателях более 5,5 · 10^-2 г/д, 6,5 · 10^-2 г/л и 7 · 10^-2 г/л соответственно в первом, втором и третьем триместрах беременности прогнозируют угрозу невынашивания беременности. Предлагаемый способ более прост в исполнении и повышает точность диагностики. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано при прогнозировании невынашивания беременности.

Задача изобретения: ранняя доклиническая патогенетически обоснованная диагностика угрозы невынашивания беременности.

Известны: 1. Способ диагностики угрозы прерывания беременности путем исследования крови, состоящий в определении антиокислительной активности сыворотки крови, где при показателях менее 0,7 диагностируют угрозу прерывания беременности: Т.Ю.Пестрикова, авторское свидетельство N 1229693 от 07.05.86 г.

2. Способ диагностики угрожающего выкидыша путем определения в крови активности церулоплазмина (ЦП) и глютатионредуктазы (ГР) и при значениях ЦП от 68,5 до 84,5, ГР от 82,8 до 124,25 ставят риск угрожающего выкидыша, а при значениях ЦП от 96,5 до 124,5 и ГР от 7,82 до 64,4 ставят угрожающий выкидыш: И.В. Пак, Л.Е.Муравлева, Ю.М.Уваров, авторское свидетельство N 1783429 от 23.12.92 г.

Недостатками вышеуказанных способов являются: - необходимость большого количества специальных дорогостоящих и химически вредных реактивов (ледяная уксусная кислота, хлороформ-эфирная смесь, концентрированная щелочь и др.) для работы с которыми необходимы специальные условия (вытяжной бокс, специально оборудованная химическая лаборатория и др. ), которые имеются далеко не во всех клинических лабораториях, тем более таких условий нет в женской консультации; - необходимость дорогостоящих приборов и оборудования: пипетки-дозаторы, спектрофотометр с термокамерой (спектрофотометр - дорогостоящий прибор, требующий высокую квалификацию от выполняющего на нем исследования, который, кроме того, имеют далеко не все клинические лаборатории, тем более их нет в женских консультациях); - большая длительность указанных способов диагностики, которая складывается из нескольких моментов; а) необходимости подготовки контрольной пробы, б) необходимости отдельной подготовки каждой последующей пробы, в) фильтрования проб, г) предварительной подготовки большого количества реактивов, д) измерения результатов дважды: в первом способе на 1 и 11 минуте, во втором способе - для ЦП и ГР отдельно,
е) необходимости в первом способе последующего расчета антиокислительной активности по формуле;
- высокая себестоимость методов исследования;
- зависимость результатов исследования от условий окружающей среды (влажности, температурного режима, давления);
- невозможность (исходя из вышеперечисленного) широкого использования предложенных способов диагностики в повседневной практике врача акушера-гинеколога женской консультации, в том числе невозможность использования данных способов в скрининговых обследованиях.

В настоящее время общепризнана важная роль системы гемостаза во время беременности, как одной из основных систем, обеспечивающих функционирование комплекса "мать - плацента - плод". Изменения в системе гемостаза определяют течение и исход многих осложнений беременности и родов независимо от того, являются ли эти изменения причиной или следствием осложнений. Нарушения реологических свойств крови, протекающие по типу синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), согласно современным данным, играют важную роль в патогенезе угрозы невынашивания беременности: нарушение микроциркуляции в маточно-плацентарном кровотоке является одним из патогенетических механизмов развития плацентарной недостаточности, приводящей к осложнениям гестационного периода, в том числе сопровождающейся невынашиванием беременности. Поэтому патогенетически обоснованным является изучение различных параметров системы гемостаза при таком проявлении плацентарной недостаточности, как невынашивание беременности. Нами были обследованы беременные группы риска по невынашиванию в первом, втором и третьем триместре беременности, а также практически здоровые беременные женщины с физиологическим (неосложненным) течением гестационного периода в первом, втором и третьем его триместрах. В результате проведенного исследования были отмечены изменения ряда параметров системы гемостаза при невынашивании беременности, однако, наиболее достоверным и ранним является изменение уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) в плазме крови. РФМК являются предшественниками продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ и Ф), которые, в свою очередь, свидетельствуют о повышенном тромбообразовании и нарушении кровообращения в маточно-плацентарной системе. Поэтому определение уровня РФМК в плазме крови позволит выявить нарушения в микроциркуляции заблаговременно, то есть до появления в плазме крови ПДФ и Ф и других факторов, свидетельствующих о повышенном тромбообразовании, и следовательно, прогнозировать угрозу невынашивания беременности за 2-4 недели до появления первых клинических симптомов невынашивания беременности. В результате исследования был выявлен достоверный диагностический критерий, позволяющей прогнозировать угрозу невынашивания беременности за 2-4 недели до появления клинических симптомов этой патологии. Полученные результаты, свидетельствующие о повышении уровня РФМК в плазме крови, позволяют назначать беременным женщинам патогенетически обоснованное профилактическое лечение, направленное на улучшение процессов микроциркуляции в маточно-плацентарной системе, что будет способствовать сохранению и пролонгированию беременности.

Цель изобретения: упрощение способа, повышение точности диагностики.

Цель достигается: упрощение способа путем определения содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови и при показателях больше 5,5·10^-2 г/л, - 6,5 · 10^-2 г/л т 7 ·10^-2 г/л. соответственно в первом, втором и третьем триместрах беременности прогнозируют угрозу невынашивания беременности.

Способ осуществляется следующим образом.

Готовят рабочий 0,78% (0,33 М) раствор орто-фенантролина гидрохлорида ("Союзхимреактив", "Спофа") в дистиллированной воде непосредственно перед исследованием (используют в течение 2-х часов после приготовления) либо для экспрессности и удобства исследований используют стандартный набор для определения количества растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови орто-фенантролиновым тестом, выпускаемым фирмой "Технология-Стандарт", г. Барнаул, который содержит стандартные дозировки обезвоженного реактива в каждой из 96 лунок пластикового планшета. (Стоимость одного такого набора, рассчитанного на 192 пробоопределения - 78 тыс. рублей). В день исследования после вскрытия одной из лунок планшета, содержащей орто-фенантролин, вносят в нее 0,25 мл дистиллированной воды, 30-40 секунд перемешивают стеклянной палочкой. В результате получают рабочий раствор орто-фенантролина (использовать в течение 2-х часов после приготовления).

У беременной женщины утром натощак из локтевой вены забирают кровь (желательно самотеком в пластиковую или силиконированную пробирку, содержащую 3,8% раствор цитрата натрия из расчета, что соотношение объемов крови и цитрата натрия должно быть 9:1). Кровь центрифугируют при 1500 об/мин в течение 5 минут. Богатую тромбоцитами плазму переносят в другую пробирку и повторно центрифугируют при 3000 об/мин в течение 15 минут. Объем бедной тромбоцитами плазмы, достаточной для исследования, - 0,1 мл.

К 0,1 мл исследуемой плазмы, взятой в пробирку, добавляют 0,1 мл рабочего раствора орто-фенантролина. Немедленно включают секундомер. Непрерывно покачивая пробирку в проходящем свете (например, подсветка от микроскопа), отмечают время от момента смешивания реагентов до начала появления первых хлопьев. Учет проводят в течение 2 минут (120 секунд). Результат считается положительным, если в исследуемой плазме появляются хорошо видимые в проходящем свете хлопья. Результат выражают в секундах. По табл. 1 определяют соответствующее времени регистрации количественное содержание комплексов фибрин-мономера.

Сопоставление количественного содержания растворимых фибрин-мономерных комплексов РФМК в плазме крови с клиническим состоянием беременных женщин позволило опытным путем установить, что при риске возникновения угозы невынашивания беременности происходит повышение содержания РФМК в плазме крови. Конкретные уровни содержания РФМК в плазме крови установлены для каждого триместра беременности. При риске возникновения угрозы невынашивания беременности в первом триместре содержание РФМК в плазме крови повышается до 5,5 · 10^-2 г/л и выше, во втором триместре беременности - до 6,5 · 10^-2 г/л и выше, в третьем триместре беременности - до 7· 10^-2 г/л и выше (см. табл. 2).

Преимущества предложенного способа:
- ранняя доклиническая патогенетически обоснованная диагностика угрозы невынашивания беременности (за 2 - 4 недели) позволяет своевременно выявить группу риска беременных по развитию данной патологии и провести раннее патогенетически обоснованное профилактическое лечение. Своевременное патологическое лечение позволит существенно снизить частоту невынашивания беременности, что благоприятно отразится на показателях перинатальной заболеваемости и смертности в условиях обострившейся демографической ситуации;
- простота способа, так как для его выполнения не требуется специального оборудования и дорогостоящих приборов и реактивов, а также высокой квалификации выполняющего эти исследования, что делает возможным и простым использование предложенного способа в любой клинической лаборатории, в том числе в лабораториях женских консультаций;
- низкая себестоимость способа: 1 стандартный набор, содержащий стандартные дозировки обезвоженного реактива в лунках пластикового планшета, изготавливаемый фирмой "Технология-Стандарт", г. Барнаул, предназначенный для 192 пробоопределений стоит 78 тыс. рублей;
- нетравматичность способа; так как диагностика происходит без создания каких-либо нагрузок на организм беременной женщины и для анализа требуется минимальное количество крови;
- экспрессность способа: возможность одновременной подготовки к исследованию большого количества проб крови и небольшие затраты времени исследования (2 мин), что позволяет использовать способ в скрининговых исследованиях;
- количественное выражение результатов исследования, что делает диагностику точной и позволяет проводить динамический контроль за состоянием беременных, в том числе в процессе лечения;
- возможность использования способа для прогнозирования невынашивания беременности с первых недель беременности.

Предложенный способ недорогостоящий, простой в исполнении, экспрессный, количественный и точный, не травматичный, не требующий высокой квалификации выполняющего исследование, что делает возможным использование его в условиях любой клинической лаборатории, в том числе в лабораториях женских консультаций, а также при проведении скрининговых обследований, начиная с первых недель беременности.

Пример 1. Беременная Ж-с. Е.А., 18 лет. В анамнезе - 1 мед. аборт, без осложнений. Настоящая беременность - вторая. Первая половина беременности протекала без особенностей. Была на очередном приеме в женской консультации. Жалоб не предъявляет. Диагноз: беременность 20-21 неделя ОАА.

При влагалищном исследовании: шейка матки отклонена кзади, влагалищная часть шейки матки длиной 2,5 - 3 см, плотная, наружный зев закрыт. Предлежащая часть - головка, высоко над входом в малый таз. ЧСС плода - 136 в минуту, ясное, ритмичное. Результаты влагалищного исследования соответствуют сроку беременности, патологии не выявлено.

В мазке на цитогормональное зеркало: КПИ = 4%, что соответствует физиологическому течению беременности для данного срока.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ): в полости матки 1 живой плод, продольно, головное предлежание, ЧСС плода 144 в минуту, ритмичное. Плацента в дне матки, толщина плаценты 23 мм, 0 степени зрелости. Вод достаточно. ВПР нет. Признаков угрозы невынашивания беременности нет. Общий анализ крови; Hb 122 г/л, Er 3,7·10¹²/л, Ht 0,36, лейк. 8,8 ·10⁹/л, лимф. 23%, СОЭ 21 мм/ч.

По приведенным выше данным обследования беременной Ж-с Е.А. патологии не выявлено.

Проведено исследование содержания РФМК в плазме крови - 7,5 · 10^-2 г/л, что соответствует показателям в группе риска по невынашиванию беременности, несмотря на то что по другим клиническим и лабораторным данным картины угрозы прерывания беременности выявлено не было. Беременной был предложен курс профилактической терапии, от которого она отказалась, сославшись на хорошее самочувствие и отсутствие изменений в результатах по другим методам исследования.

Спустя 3 недели беременная поступает в отделение патологии беременных родильного дома с жалобами на ноющие боли в пояснице и внизу живота. Проведено клинико-лабораторное обследование. По данным УЗИ: 1 живой плод, соответствует 24-25 нед. беременности, ЧСС плода 158 в минуту, ритмичное. Плацента в дне матки, толщина 24 мм, имеется гипертонус по передней стенке матки. Предлежит головка, глубоко в малом тазу. Вод достаточно. Данные УЗИ характерны для угрозы прерывания беременности.

Исследование на цитогормональное зеркало : КПИ 17%, что также характерно для угрозы прерывания беременности (нормальное значение КПИ для 24-25 нед. неосложненной беременности - 5%).

При влагалищном исследовании: шейка матки отклонена кзади, влагалищная часть шейки матки укорочена до 1,5 - 2 см, размягчена частично, цервикальный канал проходим для 1 исследующего пальца до внутреннего зева. Предлежит головка, низко над входом в малый таз. ЧСС плода 150 ударов в минуту, ритмичное. Полученные данные влагалищного исследования соответствуют клинической картине угрожающего позднего выкидыша. По результатам клинико-лабораторного обследования выставлен диагноз: беременность 24-25 недель. ОАА. Угрожающий поздний выкидыш.

Проведено исследование содержания РФМК в плазме крови - 12· 10^-2г/л, что подтверждает диагноз угрожающего позднего выкидыша. Больной назначено лечение, направленное на пролонгирование беременности. Через 14 дней от начала лечения вновь исследовалось содержание РФМК в плазме крови - 5,5 · 10^-2г/л, то есть обнаружена тенденция к снижению количества РФМК в плазме крови. Беременная выписана с прогрессирующей беременностью.

Пример 2. Беременная Ч-о Н. В. , 20 лет, первобеременная. Первые два триместра беременности протекали без особенностей. Была на очередном приеме в женской консультации. Жалоб не предъявляет. Диагноз: беременность 26 -27 недель. Критический период в течение беременности. По клиническим и лабораторным данным признаков угрозы невынашивания беременности и других осложнений беременности выявлено не было. Проведено исследование на содержание РФМК в плазме крови - 11,0 · 10^-2г/л, что характерно для показателей при угрозе невынашивания беременности. Профилактическое лечение не получала.

Через две недели появились признаки угрозы невынашивания беременности: ноющие боли внизу живота и в пояснице, изменения со стороны результатов клиниколабораторных показателей, характерные для клинической картины угрожающих преждевременных родов. В мазке на цитогормональное зеркало КПИ = 27% (при норме 5% для этого срока беременности). По данным УЗИ: 1 живой плод, расположен продольно, головное предлежание, головка плода глубоко в малом тазу, ЧСС плода 178 в минуту, ритмичное. Плацента по задней стенке матки и в дне, 1 степени зрелости, толщина плаценты 31 мм. По передней стенке матки и в дне, 1 степени зрелости, толщина плаценты 31 мм. По передней стенке матки - гипертонус. Длина цервикального канала - 2 см. Вод достаточно. ВПР нет. При влагалищном исследовании: шейка матки отклонена кзади, влагалищная часть шейки матки укорочена до 1-1,5 см, размягчена частично, цервикальный канал проходим до внутреннего зева для 1 исследующего пальца. Головка низко над входом в малый таз.

Содержание РФМК в плазме крови - 16 · 10^-2 г/л, что соответствует показателям РФМК при невынашивании беременности. Беременная госпитализирована в отделение патологии беременных родильного дома для проведения лечения, направленного на сохранение и пролонгирование беременности. Через 14 дней от начала лечения вновь проведено исследование содержания РФМК в плазме крови - 5· 10^-2г/л, то есть обнаружена тенденция к снижению количества РФМК в плазме крови. Беременность сохранена.

Пример 3. Беременная М-а Е.В., 28 лет. В анамнезе 2 нормальных срочных родов. Была на очередном приеме в женской консультации. Жалоб не предъявляет. Диагноз: беременность 6-7 недель.

По УЗИ: в матке лоцируется одно плодное яйцо, соответствующее 6-7 неделям беременности. Придатки без особенностей. Признаков угрозы невынашивания беременности нет.

Результаты цитогормонального исследования: КПИ 7%, что соответствует сроку беременности, неосложненной невынашиванием.

При влагалищном исследовании: шейка матки отклонена кзади, влагалищная часть шейка матки длиной 2,5-3 см, плотная, наружный зев закрыт. Придатки с обеих сторон без особенностей.

Таким образом, клинических симптомов угрожающего самопроизвольного выкидыша нет.

Проведено исследование на содержание РФМК в плазме крови - 6,5 · 10^-2 г/л, что соответствует показателям в группе риска по невынашиванию беременности. Больной назначен профилактический курс лечения, направленный на предотвращение самопроизвольного выкидыша. Несмотря на проводимую терапию, выявилась тенденция к повышению содержания РФМК в плазме крови: через неделю от начала лечения - 8,5 · 10^-2 г/л. Через 2 недели у женщины произошел самопроизвольный выкидыш в 10-11 недель беременности.

Формула изобретения

Способ доклинического прогнозирования невынашивания беременности путем исследования крови, отличающийся тем, что определяют содержание растворимых фибрин-мономерных комплексов в плазме крови и при показателях более 5,5·10^-2 г/л; 6,5·10^-2 г/л и 7·10^-2 г/л соответственно в первом, втором и третьем триместрах беременности прогнозируют угрозу невынашивания беременности.

РИСУНКИ

Рисунок 1