Способ прогнозирования эффективности диетотерапии у больных ишемической болезнью сердца

 

Изобретение относится к медицине, в частности к восстановительной терапии, и может быть использовано для определения индивидуальной чувствительности больных к лечебным диетам с различным составом жирных кислот из продуктов морского происхождения. Способ осуществляется следующим образом. У больного при поступлении на восстановительное лечение берут кровь в пробирку с гепарином, отделяют эритроциты центрифугированием, отмывают их от плазмы 0,9%-ным раствором NaCl, экстракцией по Фольчу или Блайю и Дайеру выделяют липиды из эритроцитов, проводят метилирование жирных кислот липидов эритроцитов и анализ метиловых эфиров методом газожидкостной хроматографии. После идентификации и количественного анализа жирных кислот рассчитывают диагностические коэффициенты метаболических превращений жирных кислот, по характеру изменений которых относительно нормы прогнозируют исход диетотерапии, определяют пути и сроки коррекции метаболических нарушений алиментарными ω3 полиненасыщенными жирными кислотами. Способ обеспечивает выбор наиболее эффективного курса диетотерапии по длительности, цикличности повторных курсов, сочетанности с другими немедикаментозными и медикаментозными средствами. 4 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности к восстановительной технике, и может быть использовано для определения индивидуальной чувствительности больных к лечебным диетам с различным составом жирных кислот (ЖК) из продуктов морского происхождения.

Исследованиями авторов доказано, что возникновение и развитие ишемической болезни сердца (ИБС) связано с прогрессирующими нарушениями в превращениях эритроцитарных полиненасыщенных ЖК (ПНЖК) ω6 и ω3 семейств на каждой ступени последовательного синтеза. Установлена причина этого явления - дефекты работы ферментативного блока, ответственного за метаболизм ПНЖК (дефект десатурации) [Новгородцева Т. П., Эндакова Э.А. Жирные кислоты эритроцитов крови в доклинической диагностике ишемической болезни сердца //Бюллетень СО РАМН - 1993, -N1. C.22-27]. Авторами предложены показатели количественных соотношений отдельных ЖК и групп кислот, отражающих нарушения определенных функций клеточных метаболитов липидного обмена, с помощью которых возможно установление поломок в конкретных звеньях метаболизма липидов; выделены среди них основные коэффициенты, являющиеся дискриминирующей "силой" в развитии заболевания, которые используются в качестве прогностических критериев ИБС (патент N 1760453 G 01 N 33/49; A 61 B 10/00, 1992 г.): изменение показателей K₁ и (или) K₂ относительно нормы характеризует нарушение вазоделататорной функции метаболитов ЖК; K₃= 18:4ω3/18:3ω3 - снижение показателя относительно нормы указывает на угнетение процесса дельта 6 десатурации ЖК у больного; K₄= 20:4ω6/20:3ω6 - уменьшение показателя относительно нормы указывает на угнетение Δ5 десатурации ЖК; K₅= 22:6ω3/22:5ω3 - уменьшение показателя относительно нормы указывает на угнетение Δ4 десатурации ЖК.

Частота правильных предсказаний формирования начальной стадии ИБС с учетом этих коэффициентов, отражающих состояние метаболизма ЖК к обследуемого, составляет в среднем 88,5%.

Использование этих же показателей в динамике после проведения профилактических мероприятий любого характера дает возможность оценить степень метаболической коррекции нарушенных звеньев. Нами доказано, что, как правило, восстановление всех коэффициентов, отражающих определенные нарушения в метаболизме липидов, происходит неодновременно. Степень воздействия различных лечебных факторов на каждое звено избирательна и зависит от характера и специфичности лечебного фактора.

Одним из перспективных и широко используемых методов коррекции при немедикаментозной профилактике и реабилитации больных ИБС является диетотерапия с включением ПHЖК ω3 строения из морепродуктов. Работами отечественных и зарубежных авторов доказана высокая клиническая эффективность этого метода при ИБС и других заболеваниях. Способность диетарных ω3 ПНЖК быстро включаться в мембрану эритроцитов и подвергаться метаболической конверсии предопределяет достижение и метаболического эффекта. Этот факт особенно важен на раннем этапе заболевания в связи с обнаруженными авторами при ИБС более ранними и глубокими нарушениями именно ω3 эритроцитарных ПНЖК. Возможность алиментарной регуляции метаболического блока ЖК зависит от конкурентных взаимоотношений пищевых и эритроцитарных ω3 ЖК. Нами установлено, что алиментраная регуляция метаболизма ЖК осуществляется на уровне ферментативного блока Δ6 и Δ5 десатурации, ответственного за метаболизм эйкозаноидов. Метаболический блок Δ4 десатурации к алиментарной регуляции нечувствителен. Слабо поддается метаболической коррекции и вазодилататорная функция метаболитов ПНЖК. Полученные значения могут быть использованы в клинической практике для прогнозирования результатов диетотерапии, оценки целесообразности ее использования в профилактике и лечении ИБС, установления оптимальных сроков диетотерапии.

Обычно использование диетотерапии с включением ω3 ПНЖК в профилактике и лечении ИБС сопровождается лабораторным и клинически контролем, включающим в соответствии с рекомендациями ВОЗ и КНЦ РАМН обязательное исследование состояния липидного обмена по показателям в сыворотке крови; свертывающей системы крови; состояния печени; гематологические исследования; функциональные исследования сердечно-сосудистой системы. Достижение клинического эффекта устанавливается по нормализации или улучшению вышеперечисленных параметров. Такой подход к назначению и оценке эффективности диетотерапии является общим. Индивидуальная чувствительность больного к диетотерапии не учитывается. Известен способ оценки чувствительности к диетотерапии больных ИБС (Р.А. Владимирская, Б.Г.Ляпков, С.С.Шадур, М.А.Самсонов. А.С. от 15.05.1990. Бюл. N 18). Индивидуализация оценки результативности диетотерапии данным способом достигается расчетом индекса индивидуальной чувствительности по формуле, в состав которой входит обязательное определение эфиров холестерина у больного до и после лечения. По значениям индекса индивидуальной чувствительности возможно судить об эффективности уже проведенного курса диетотерапии. Однако данный способ имеет недостатки, к которым в первую очередь относится невозможность регуляции оптимизации курса диетотерапии во время лечебных мероприятий для каждого больного, т.е. невозможность непосредственного вмешательства в лечебный процесс. С помощью этого способа возможно только оценить эффективность уже проведенного лечения для индивидуума. Предлагаемый нами способ, основанный на предварительной оценке состояния метаболизма клеточных липидов (а именно жирных кислот) в отличие от прототипа дает информацию о чувствительности больного к диетотерапии, указывает пути коррекции конкретного нарушения звена. Т.е. не только прогнозирует исход диетотерапии, но и позволяет целенаправленного устранить или предотвратить прогрессирование повреждений на уровне клеточной мембраны, вмешаться в лечебный процесс путем выбора наиболее оптимального сочетания лечебных факторов, дозы ПНЖК, сроков продолжительности диетотерапии. Важность этого момента заключается в том, что при нормализации показателей липидного обмена сыворотки крови и отсутствии (или исчезновении) клинических симптомов болезни на фоне прогpессирования метаболических нарушений последние могут стать причиной возникновения инфаркта миокарда.

Задача предлагаемого изобретения - прогнозирование индивидуальной чувствительности к диетотерапии по уровню метаболитов липидного обмена с целью повышения эффективности первичной и вторичной профилактики ИБС.

Способ осуществляется следующим образом. У обследуемого берут кровь в пробирку с гепарином, отделяют эритроциты центрифугированием, отмывают их от плазмы 0,9%-ным раствором NACl, экстракцией по Фольчу или Блайю и Дайеру выделяют липиды из эритроцитов, проводят метилирование ЖК липидов эритроцитов и анализ метиловых эфиров методом газожидкостной хроматографии. После идентификации и количественного анализа ЖК рассчитывают диагностические показатели состояния метаболизма ЖК по нижеперечисленным формулам, определяют индивидуальные нарушения используемых коэффициентов и в зависимости от них назначают курс диетотерапии длительностью в соответствии с установленными сроками нормализации коэффициентов.

Расчет коэффициентов: K₁ - отношение суммарного содержания ЖК 20:3ω6 и 20:5ω3 к содержанию кислоты 22:6ω3; K₂ - отношение между содержанием кислот 20:4ω6 и 22:6ω3. K₃ - отношение между содержанием кислот 18:4ω3 и 18:3ω3. K₄ - отношение между содержанием ЖК 20:4ω6 и 20:3ω6.
K₅ - отношение между содержанием ЖК 22:6ω3 и 22:5ω3.
Установление сроков нормализации липидного обмена в клетках крови под влиянием диетарных ПНЖК осуществлялось на основании обследования и длительного активного наблюдения за группой больных ИБС (106 человек). Результаты обследования больных ИБС в процессе восстановления лечения с использованием диетотерапии представлены в табл. 1, в которую помимо показателей метаболических превращений ЖК включены другие показатели липидного обмена сыворотки крови, на которые обычно ориентируются врачи для подтверждения эффективности проводимого лечения.

Из табл. 1 видно, что на фоне нормализации основных липидных параметров сыворотки крови в результате диетотерапии регресса метаболических нарушений в течениe месячного курса не происходит, за исключением нарушений, характеризующихся показателями K₃ и K₄. Показатели K₁ и K₂ восстанавливаются за период от 3 до 6 месяцев. Коэффициент K₅ не восстанавливается и в более длительные сроки.

Таким образом, при использовании данного способа в клинической практике необходимо соблюдать назначение сроков и курсов диетотерапии, в зависимости от изначально определенных метаболических поломок у индивидуума, установленных в результате расчета следующих коэффициентов. В случае выявления отклонений от нормы показателей:
K₅ - регистрируют нарушение Δ4 десатуразной активности. Данное нарушение алиментарной регуляции не поддается, использование алиментарных ПНЖК неэффективно;
K₁ и (или) K₂ - диагностируют нарушение вазоделататорной функции. Эффективность использования диетотерапии достигается при длительном приеме алиментарных ПНЖК от 3 до 6 месяцев. Динамическое наблюдение за больным определяется длительностью курса;
K₃ - диагностируют нарушение Δ6 десатуразной активности. Использование диетотерапии позволяет получить регресс нарушений в течение 1 месяца;
K₄ - регистрируют угнетение Δ5 десатурации ЖК. Метаболическая коррекция возможна за 1 месяц с повторными курсами диетотерапии 2-3 раза в год.

Пример 1. Больной Ч. , диагноз: ИБС стенокардия напряжения П функционального класса. НК 1 ст. Находился на восстановительном лечении в отделении реабилитации клиники ИМKВЛ. Исходные показатели метаболизма ЖК больного указывают на угнетение Δ5 десатурации жирных кислот (табл. 2, показатель K₄ = 7,7 против нормы 10,56 ± 0,61), что позволяет прогнозировать коррекцию выявленного нарушения в течение одного месяца при приеме средних курсовых доз морских ПHЖК. Данному больному для достижения метаболического эффекта назначен общепринятый реабилитационный комплекс, включающий природные и перфорированные физические факторы в сочетании с ежедневной нагрузкой диетарных ПHЖК в виде пищевого продукта сельди "Иваси".

Отмечена положительная динамика клинических симптомов в течение курса реабилитации у больного Ч. , которая выражалась в улучшении общего самочувствия, исчезновении приступов стенокардии, нормализации показателей липидного обмена. Как и прогнозировалось, коррекция нарушения активности Δ5 десатуразы ЖК произошла за 1 месяц и завершилась к концу курса лечения.

Пример 2. Больной К., поступил на восстановительное лечение в клинику ИМКВЛ с диагнозом ИБС стенокардия покоя и напряжения III-IV функционального класса. Гипертоническая болезнь II ст. НК 1 ст. Анализ исходного фона состояния метаболических процессов в эритроцитарной мембране показал нарушение вазоделататорной функции, регистрируемое по показателю K₂ (1,7 против нормы 1,1±0,06, табл. 3). По нашим данным, коррекция выявленного нарушения возможна в сроки от 3 до 6 месяцев при назначении средних доз ПНЖК в комплексе с лечебными физическими факторами. Длительность приема диетарных ПНЖК должна определяться динамикой обследования. Больному К. назначен лечебный комплекс, включающий ежедневную пищевую нагрузку морскими ПНЖК в течение 1 месяца, затем с перерывом в 1 неделю курс диетотерапии был продолжен в меньшей дозе. Нормализация показателя K₂ к 3-м месяцам активного диетарного вмешательства. Показатели липидного обмена в сыворотке крови нормализовались значительно раньше.

Пример 3. Больной Д., находился на восстановительном лечении в клинике ИМКВЛ с диагнозом ИБС стабильная стенокардия напряжения II функционального класса. HК 0 ст. Состояние исходного фона метаболизма жирных кислот характеризуется нарушениями активности ферментных систем Δ5 и Δ4 десатурации, определяемые по показателям K₄ и K₅ соответственно, а также вазоделататорной функции по показателям K₁ и K₂ (табл. 4). Исходя из состояния метаболических процессов в клетках крови больному назначены высокие дозы ω3 ПНЖК в комплексе с другими лечебными средствами. Динамичное наблюдение за больным показало, что за 4 недели диетарного вмешательства произошло снижение показателей K₁ и K₂ в сторону нормализации, не достигающeе нормы. Показатель K₄ увеличился практически до нормальных значений, что говорит о восстановлении Δ5 десатуразной активности в течениe прогнозируемого срока лечения, т.е. через 1 месяц. Показатель K₅ не только не улучшился, его нарушение продолжало прогрессировать далее (табл. 4) на фоне нормализации клинических симптомов болезни. Восстановительный этап для больного Д. был продолжен амбулаторно в более мягком режиме. Параллельно проводилось наблюдение за больным с динамикой обследования через 3, 6 и 12 месяцев. Нормализация показателей K₁, K₂ и K₄ завершилась к 12 месяцам реабилитации, прогрессирование нарушений дельта 4 десатуразной активности приостановлено.

Таким образом, значительная оценка состояния метаболизма эритроцитарных липидов у больного способствует прогнозированию эффективности диетотерапии:
- позволяет установить поломку конкретного звена в метаболизме липидов;
- определить пути его коррекции;
- выбрать наиболее эффективный курс диетотерапии по длительности, цикличности повторных курсов, сочетанности с другими немедикаментозными и медикаментозными средствами.

Формула изобретения

Способ прогнозирования эффективности диетотерапии у больных ишемической болезнью сердца, включающий исследование состояния липидного обмена, отличающийся тем, что исследуют состав индивидуальных жирных кислот в эритроцитах крови с последующим расчетом коэффициентов их метаболических превращений и при увеличении соотношения 20:3ω6+20:5ω3/22:6ω3 от 0,31 и выше и(или) увеличении соотношения 20:4ω6/22:6ω3 от 1,22 и выше, характеризующих нарушение вазодилататорной функции метаболитов жирных кислот, прогнозируют положительный исход диетотерапии алиментарными полиненасыщенными жирными кислотами через 3 - 6 месяцев; при снижении соотношения 18:4ω3/18:3ω3 со значения 6,36 и ниже, характеризующего нарушение Δ6 десатуразной активности, прогнозируют положительный исход диетотерапии алиментарными полиненасыщенными жирными кислотами через 1 месяц; при снижении соотношения 20:4ω6/20:3ω6 со значения 9,95 и ниже регистрируют нарушение Δ5 десатуразной активности и прогнозируют положительный исход диетотерапии полиненасыщенными жирными кислотами через 1 месяц с обязательным назначением повторных курсов диетотерапии 2 раза в год; при снижении соотношения 22:6ω3/22:5ω3 со значения 3,92 и ниже регистрируют угнетение Δ4 десатуразной активности и прогнозируют отсутствие положительного исхода диетотерапии при любой продолжительности приема алиментарных полиненасыщенных жирных кислот, необходимость медикаментозного вмешательства.

РИСУНКИ

Рисунок 1