Способ лечения воспалительных заболеваний роговицы

 

Изобретение относится к офтальмологии. Способ состоит в том, что лечение воспалительных заболеваний глаза проводят путем покрытия пораженного участка лоскутом с питающим основанием, в качестве лоскута используют аутотеноновую капсулу, лекарственную терапию осуществляют введением в толщу лоскута раствора желатина и одновременно в основание его раствора антибиотика, причем введение раствора желатина производят однократно непосредственно после покрытия, а раствор антибиотика - 1 раз в 3 дня в течение 10-12 дней, после чего лоскут теноновой капсулы удаляют. Способ позволяет исключить развитие осложнений, сократить сроки лечения.

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при лечении язвенных поражений роговицы.

Широко известны способы лечения воспалительных заболеваний роговицы с помощью лекарственных средств, вводимых в виде инстиляций, мазей, субконъюнктивальных и парабульбарных инъекций, электро- и фонофореза [1, 2, 3].

Способ обеспечивают подачу лекарственного препарата непосредственно в зону воспалительного фокуса и достаточно прост в исполнении.

Недостатками способа являются быстрая резорбция лекарственного вещества, которая требует частого, многократного введения его для создания необходимой терапевтической дозы. В связи с этим лечение становится длительным и при этом возникает вероятность аллергических реакций, что может приводить к появлению осложнений в виде углубления язвы, ее перфорации вплоть до гибели глаза.

Вместе с тем длительное применение антибактериальных препаратов, например, приводит к развитию резистентности микрофлоры к антибиотикам, а также к снижению трофики тканей, их структурной перестройке [4, 5, 6].

Известны другие способы лечения воспалительных заболеваний роговицы, включающие покрытия ее изолированными биологическими тканями - аллороговицей [6, 7], свежим амнионом [8], эпикорнеальным покрытием лиофилизированной плазмой крови [9], измельченной роговицей [10, 11], коллагеном [12].

Эти способы обеспечивают защиту пораженного участка роговицы от внешних воздействий, а также создают условия для ее очищения от продуктов некроза, ускорения репаративных процессов в роговице за счет тканевого воздействия биологического покрытия, его сорбционных и мембранных свойств. Это несколько сокращает (по сравнению с вышеизложенными способами) сроки лечения.

Основными недостатками способов являются слабое трофическое воздействие изолированных биологических покрытий, возможность формирования иммунных реакций. Кроме того, способы не исключают необходимости длительного и частого введения лекарственных препаратов. Вместе с тем способы связаны с трудностями заготовки биологических покрытий, их хранения и стерилизации.

Известен способ лечения воспалительных заболеваний роговицы путем покрытия пораженного участка лоскутом из собственных тканей роговицы и склеры на питающей ножке [13, 14].

Способ приводит к пластическому устранению дефекта роговицы, исключает возможность иммунных реакций на биопокрытие, не требует предварительной заготовки донорского материала.

Однако способ труден в исполнении и требует увеличения сроков лечения до нескольких недель.

Кроме того, пластическое закрытие дефекта пораженной роговицы связано с дополнительной травмой глаза, образованием дополнительного дефекта ткани с возможностью распространения в него инфекции из воспалительного фокуса роговицы и развития осложнений вплоть до гибели глаза.

Наиболее близким к предлагаемому является способ покрытия пораженного участка лоскутом собственной конъюнктивы на питающей ножке [15].

Этот способ взят нами в качестве прототипа.

Способ позволяет за счет обильно васкуляризированного лоскута конъюнктивы обеспечить интенсивное питание пораженной роговице, активно влиять на восстановление ее трофики, стимулировать репаративные процессы, обеспечивать пластический эффект и защищать ее от внешних воздействий.

Однако выделение конъюнктивального лоскута на сосудистой ножке сопряжено с созданием косметического дефекта и нарушением функции глаза, что в последующем потребует восстановительной операции и значительно увеличит сроки лечения до нескольких месяцев.

Кроме того, из-за плотности ткани лоскута невозможно контролировать динамику воспалительного процесса в роговице, вследствие чего возникающие осложнения могут быть незамеченными.

Из-за обильной васкуляризации конъюнктивального лоскута из него формируются новообразованные сосуды, которые могут врастать в подлежащую ткань роговицы и способствовать образованию сосудистого бельма, снижающего функции глаза и требующего в последующем дополнительного хирургического лечения, что может увеличить сроки лечения до нескольких лет.

Вместе с тем способ требует частых, многократных и болезненных введений лекарственных препаратов для создания необходимой их терапевтической концентрации.

Технический результат настоящего изобретения состоит в снижении числа осложнений и сокращении сроков лечения воспалительных заболеваний роговицы.

Этот результат достигается тем, что в известном способе лечения воспалительных заболеваний роговицы глаза путем покрытия пораженного участка лоскутом с питающим основанием и последующей лекарственной терапией согласно изобретению в качестве лоскута с питающим основанием используют аутотеноновую капсулу глаза, а лекарственную терапию осуществляют введением в толщу лоскута раствора желатина и одновременно в основание его - раствора антибиотика, причем введение раствора желатина производят однократно непосредственно после покрытия, а раствора антибиотика - 1 раз в 3 дня в течение 10-12 дней, после чего лоскут теноновой капсулы удаляют.

Использование в качестве лоскута для покрытия пораженного участка роговицы аутотеноновой капсулы обеспечивает большее дополнительное питание роговице (в сравнении с конъюнктивальным покрытием) за счет наличия в ней лимфатических пространств, способствует ускорению репаративных и пластических процессов в пораженной роговице, защищает ее от внешних воздействий. Все это, вместе взятое, предотвращает развитие осложнений, значительно ускоряет сроки заживления роговичного дефекта, что подтверждено нами при клиническом наблюдении за больными с травмами роговицы.

Кроме того, использование аутотеноновой капсулы за счет отсутствия в ней кровеносных сосудов исключает возможность формирования сосудистого бельма, снижающего функции глаза и требующего в последующем дополнительного хирургического вмешательства.

Использование аутотеноновой капсулы исключает также образование косметического дефекта, выделение лоскута не является травматичным для глаза и не влияет на его функции.

Поскольку тенонова капсула является полупрозрачной и эластичной соединительной тканью, это позволяет наблюдать за течением воспаления в пораженной роговице не только через лоскут, но и путем его механического смещения.

Введение в основание лоскута раствора антибиотика обеспечивает терапевтическое действие для лечения воспалительного поражения роговицы, причем многослойное и ячеистое строение лоскута теноновой капсулы позволяет создать в его толще депо лекарственного препарата, который может длительное время поступать в очаг поражения и обеспечивать необходимый терапевтический эффект в течение 1 суток.

Введение в лоскут теноновой капсулы раствора желатина позволяет усилить пластические и репаративные процессы в пораженной роговице и оказывать благоприятное воздействие на трофику тканей.

Кроме того, поскольку желатин обладает высокими сорбционными и поглощающими свойствами и способен к сорбции не только токсических продуктов из зоны воспалительного очага, но и к насыщению лекарственными препаратами (антибиотиками), это позволяет пролонгировать их терапевтическую активность до 3-х суток.

Это апробировано нами в эксперименте на глазах животных (кроликов) с экспериментальной язвой роговицы и подтверждено клиническими наблюдениями у больных.

Такое введение антибиотика, как показано нами, необходимо в течение 10-12 дней, поскольку к этому сроку происходит полное рассасывание раствора желатина из теноновой капсулы, и полное заживление язвенного дефекта роговицы позволяет лоскут удалить.

Сущность способа заключается в следующем.

Больному с язвой роговицы производят дугообразный разрез конъюнктивы глазного яблока в наружном его отделе параллельно лимбу. Через разрез конъюнктивы хирургическими ножницами производят выделение лоскута теноновой капсулы в виде ленты шириной, вдвое превышающей размеры воспалительного фокуса роговицы на протяжении от верхней до нижней прямых мышц с сохранением двух питающих оснований. Лоскутом закрывают пораженный участок роговицы и укрепляют его в этом положении наложением швов к эписклере области лимба. На рану конъюнктивы накладывают непрерывный шов. В толщу тенонового лоскута в проекции воспалительного фокуса вводят 0,2-0,3 мл раствора желатина, а в каждое из питающих оснований - 0,2 мл раствора антибиотика. В последующем введение антибиотика в основания лоскута производят 1 раз в 3 дня в течение 10-12 дней. По окончании лечения лоскут удаляют.

Сущность способа поясняется примером.

Пример 1. Больной Г., 51 год, история болезни N 1473, поступил в глазное отделение Республиканской больницы г. Петрозаводска 7 сентября 1994 года с диагнозом - глубокий бактериальный кератит, язва роговицы левого глаза. В течение 2,5 месяцев безуспешно лечился амбулаторно и в условиях стационара.

Правый глаз здоров.

При поступлении - жалобы на боли в левом глазу, слезотечение, снижение зрения.

Клинико-биомикроскопически - левый глаз - смешанная инъекция глазного яблока, в параоптической области роговицы овальной формы инфильтрат размером на 4 мм, глубиной на 2/3 толщины роговицы, в центре которого - язва 2 x 2 мм, влага передней камеры прозрачная, передняя камера средней глубины, равномерная, радужка спокойная, рефлекс с глазного дна ослаблен из-за изменений в роговице. Острота зрения 0,04 не корригируется.

Учитывая неэффективность проводимых традиционных методов лечения в течение 2,5 месяцев, наличие у пациента выраженных трофических нарушений в роговице левого глаза в сочетании с резкими воспалительными ее изменениями и угрозой перфорации, больному рекомендовано для лечения использование теноновой капсулы. Операция произведена 8 сентября 1994 года.

Больному после местного эпибульбарного обезболивания 0,25%-ным раствором дикаина, ретробульбарной анестезии и акинезии век 2%-ным раствором новокаина под контролем операционного микроскопа произвели дугообразный разрез конъюнктивы глазного яблока в верхне-наружном его отделе параллельно лимбу в 5-7 мм от него. Через разрез конъюнктивы хирургическими ножницами произвели выделение лоскута теноновой капсулы в виде ленты шириной 11 мм, длиной 15 мм с сохранением двух питающих его оснований. Лоскутом закрыли пораженный участок роговицы и укрепили в этом положении наложением к эписклере вблизи лимба двух швов на каждое основание лоскута. На рану конъюнктивы наложили непрерывный шов. В толщу тенонового лоскута в зоне проекции язвы ввели 0,3 мл раствора желатина, а в оба основания лоскута у лимба - по 0,2 мл (20 ед.) раствора гентамицина.

Послеоперационный период протекал благоприятно. Ежедневно производили биомикроскопический контроль глаза, оценивали динамику воспалительного очага в роговице, осматривая его через полупрозрачную гелеобразную теноновую капсулу, и посредством механического смещения лоскута с помощью шпателя.

Уже в 1-е сутки после лечения больной отмечал уменьшение болей в глазу, снижение светобоязни, слезотечения.

Через 3 суток наблюдали уменьшение реактивного отека и инфильтрации роговицы.

11 сентября снова ввели в основание лоскута по 20 ед. раствора гентамицина. Наблюдали дальнейшее снижение инфильтрации роговицы.

14 сентября повторили введение раствора гентамицина в основания лоскута в той же дозе.

На 7-й день после лечения наблюдали очищение язвы от некротической ткани и признаки ее эпителизации.

17 и 20 сентября дважды произвели введение 0,2 мл (20 ед.) раствора гентамицина в основания лоскута теноновой капсулы.

На 10-й день отмечена полная эпителизация язвенного дефекта.

Через 12 дней после операции установлено отсутствие воспалительной реакции глаза, полное восстановление эпителиального покрова роговицы, и тогда произвели удаление тенонового лоскута с помощью ножниц.

При выписке 22 сентября 1994 года - глаз спокоен, в роговице в зоне язвенного поражения имеется полупрозрачное помутнение с истончением стромы и полной эпителизацией. Васкуляризации роговицы не отмечено. Острота зрения 0,2 не корригируется.

При осмотре больного через 1 год, в сентябре 1995 года в параоптической зоне роговицы левого глаза наблюдали пятно с умеренным истончением стромы, полным сохранением эпителия, без признаков васкуляризации.

Таким способом проведено лечение 21 пациенту с кератитами различной этиологии. Из них с бактериальными язвами роговицы - 7, с герпетическими язвами - 10, с кератитами смешанной этиологии - 4.

Ни у одного из 21 больного не отмечали осложнений, требующих дополнительного консервативного или хирургического лечения, и развитие которых было бы возможно при использовании способа лечения, проводимого по прототипу, и другими традиционными способами. При этом отмечали сокращение сроков лечения до 2-3 недель.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет ряд существенных преимуществ: 1. Исключает развитие осложнений, таких как образование сосудистого бельма (в сравнении с прототипом и аналогами), за счет защитнопластического действия аутотеноновой капсулы и желатина, а также за счет влияния покрытия на трофику глаза и создания постоянной терапевтической концентрации лекарственного препарата, 2. Позволяет сократить сроки лечения до 2-3 недель, в то время как по прототипу лечение может составлять несколько месяцев и даже несколько лет.

3. Позволяет сократить число инъекций антибиотика за счет формирования лекарственного контейнера с желатином, пролонгирующего действие антибиотика до 3 дней, тогда как традиционные способы лечения предусматривают ежедневные его введения.

4. Обеспечивает проведение безболезненных инъекций антибиотика в теноновую капсулу, что имеет важное значение при лечении детей.

5. Способ технически более прост и легко выполним в условиях любого офтальмологического стационара, нетравматичен и не влияет на функции и косметику глаза.

Способ разработан на кафедре детской офтальмологии Санкт-Петербургской Медицинской академии постдипломного образования и прошел клиническую апробацию у 21 больного в отделении микрохирургии глаза ДГБ N 19 им. К.А.Раухфуса и в глазном отделении Республиканской больницы г. Петрозаводска с положительным эффектом.

Список литературы 1. Архангельский В.Н. Глазные болезни.- М: Медицина, 1963, 132 с.

2. Черикчи Л.Е. Физиотерапия в офтальмологии. -Киев: Здоровья, 1979, 143 с.

3. Гендолис А-Ю.А. Глазные лекарственные формы в формации. - М.: Медицина, 1988, 254 с.

4. Кассирский И.А. Побочное действие лекарственных веществ. - М.: Медицина, 1971.

5. Пучковская Н.А. Лечебная поверхностная послойная кератопластика и показания к ней. В кн.: 6-я Республиканская конференция офтальмологов. -Каунас: 1974, с. 93 и 94.

6. Пучковская Н.А. Тектоническая кератопластика с двумя трансплантатами и биологическое покрытие при ранних осложнениях травм и ожогов роговой оболочки. В кн. : Т. докл. 7-й Республиканской конференции офтальмологов ЭССР. Тарту: 1987, с. 122.

7. Иванова В. Ф. Аллокератопластика больных с воспалительными деструктивными заболеваниями роговицы. В кн: Т. докл. 6-го съезда офтальмологов России - М.: 1994, с. 299.

8. Батманов Ю.С. и др. Использование свежего амниона в лечении заболеваний роговицы. Вестн. офтальмол., - 1990, т. 106, 5, с. 17-19.

9. Груша О.В., Чередниченко Л.П. Роль лиофилизированной плазмы крови в процессах заживления поверхностных поражений роговицы. В кн.: Т. докл. 7-й Республиканской конференции офтальмологов ЭССР. Тарту: 1987, с. 83-85.

10. Талипова Л.Р., Талипов Р.А. Новый способ лечения поражений роговой оболочки глаз. В кн.: Т. докл. 6-го Всесоюзного съезда офтальмологов. -М: 1985, т.6, с. 35 и 36.

11. Майчук Ф.Ю. Новые лекарственные и диагностические средства для офтальмологической практики. Вестн. офтальмол. - 1988, 6, с. 5-9.

12. Сапоровский С.С. Коллагеновые материалы при травмах, воспалительных и дистрофических заболеваниях глаз. Автореф. дисс. -СПб.: 1992, 3, 5 с.

13. Уздин М.И. Методика аутосклеропластики дефекта роговицы при разъедающей язве Мурена. В кн.: Т. докл. 4-й Всесоюзной конференции изобретателей и рационализаторов в области офтальмологии. -М., 1976, с. 146-147.

14. Лупан Д.С. Новое в практической офтальмологии.- Кишинев; 1981, 155 с.

15. Краснов М.М., Беляев В.С. Руководство по глазной хирургии.- М.: Медицина, 1988, 623 с.

Формула изобретения

Способ лечения воспалительных заболеваний глаза путем покрытия пораженного участка лоскутом с питающим основанием и последующей лекарственной терапии, отличающийся тем, что в качестве лоскута используют аутотеноновую капсулу, лекарственную терапию осуществляют введением в толщу лоскута раствора желатина и одновременно в основание его раствора антибиотика, причем введение раствора желатина производят однократно непосредственно после покрытия, а раствора антибиотика - 1 раз в 3 дня в течение 10-12 дней, после чего лоскут теноновой капсулы удаляют.