Способ контроля глубины и адекватности анестезии при хирургических пособиях

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при различных хирургических манипуляциях, требующих проведения наркоза. Производят непрерывный анализ длительностей кардиоциклов синусового ритма. Определяют в пошаговом режиме их относительную энтропию и ее фазовой траектории при построении и последовательном наращивании мерности пространства существования данного динамического процесса. Рассчитывают критерий степени хаотичности, основанный на оценке плотности заполнения выделенной области фазового пространства, представленного в виде двухмерного образа, результатами измерений энтропии. Текущее превышение критерием средних значений более чем на 20 % расценивается как признак неустойчивости системного гомеостатического регулирования, предваряющей появление клинических симптомов неадекватности анестезиологической защиты от операционной агрессии. Способ позволяет получать оперативную информацию упреждающего характера о нестабильности системного гомеостатического регулирования на фоне операционной агрессии и корректировать анестезию. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, и может быть использовано при проведении различных хирургических манипуляций, требующих наркоза.

Известен способ контроля за глубиной и адекватностью анестезии во время оперативных вмешательств, основанный на констатации появления клинических признаков течения наркоза, оценке степени депрессии электроактивности коры головного мозга с помощью ЭЭГ и стабильности основных жизненно важных констант гомеостаза (АД, пульс, напряжение газов крови и др.) по данным мониторирования (Руководство по анестезиологии) Под ред. А.А. Бунятяна. - М. : Медицина, 1994. - 656 с.).

Недостатками данного способа являются отсутствие четкого параллелизма между степенью депрессии электроактивности коры и реальным уровнем подавления негативных вегетативных рефлексов, реализуемых на более низких уровнях регуляции, менее чувствительных к действию наркоза; возможность неверной интерпретации усиления функциональной активности головного мозга, связанной не только с неадекватностью анестезии, но и с особенностью воздействия используемых фармакологических средств (например, кетамина); неудобство методики ЭЭГ - контроля и технические сложности ее использования при оперативных вмешательствах определенной локализации; инертность большинства рутинно мониторируемых констант гоместаза, не всегда достаточно чувствительно отражающих накапливающиеся на фоне операционной агрессии негативные сдвиги устойчивости.

Известен способ контроля глубины и адекватности анестезии при хирургических пособиях, описанный Баевским Р.М. и др. "Математический анализ сердечного ритма при стрессе", М., Наука, 1989, с. 93-135, в котором производят мониторирование ритма сердца и его математически обрабатывают.

Однако обнаруженные нарушения отражают уже свершившиеся события и не носят упреждающего характера, необходимого для своевременной и эффективной коррекции наркоза.

Задачей изобретения является расширение возможностей анестезиолога по оптимальному проведению наркоза за счет получения дополнительной прогностической информации о состоянии системного гомеостаза, степени его стабильности на фоне операционной агрессии.

Выполнение поставленной задачи достигается тем, что объективизация негативных сдвигов гомеостаза, возникающих вследствие неадекватности анестезии и предваряющих клинически очевидные сдвиги констант организма, основывается на оперативной оценке степени хаотичности динамики энтропии синусового ритма при слежении за особенностями электроактивности сердца в реальном масштабе времени.

Способ осуществляется следующим образом: при оперативном вмешательстве на фоне анестезии непрерывно мониторируется синусовый ритм с последовательным измерением длительностей кардиоциклов с точностью до 10 мск. Одновременно в пошаговом режиме со сдвигом, составляющим 10% от начального массива данных, определяется их относительная энтропия. Ее фазовая траектория, классифицируемая как хаотическая, служит для получения и непрерывного наращивания многомерного пространства существования данного динамического процесса. При компьютерном анализе двумерного отображения последнего определяется нормируемый критерий степени хаотичности динамики, который основывается на подсчете плотности заполнения области, выделенной при разбиении результирующего образа фазового пространства, результатами измерения энтропии. Отклонение критерия как функции по времени более чем на 20% от среднего значения расценивается как объективный признак возмущения системного гомеостаза, за 5-7 минут предваряющего появление клинических сдвигов констант (АД) - коррлятов неадекватности проводимого анестезиологического пособия.

Пример конкретного выполнения: больной Ж., 39 лет, история болезни N 565 поступил в хирургическое отделение больницы скорой медицинской помощи г. Курска. 12.09.96 г.

Клинический диагноз: Спонтанный разрыв надпочечника. Внутреннее кровотечение II ст. Геморрагический шок 11.

Состояние больного расценивалось как тяжелое, но стабильное. Гемодинамические показатели находились в пределах нижней границы нормы. После комплекса диагностических мероприятий было принято решение о проведении оперативного вмешательства. Предоперационная подготовка включила инфузии растворов коллоидов, кристаллоидов, гемотрансфузию, гемостатическую и симптоматическую терапию. На этом фоне состояние больного несколько улучшилось - стабилизировались показатели гемодинамики, уменьшился болевой синдром. Пациент взят на операционный стол по экстренным показаниям.

Учитывая объем, продолжительность и тяжесть оперативного вмешательства, было принято решение о проведении внутривенной комбинированной неингаляционной анестезии кетамином (0,5 мг/кг), дроперидолом (0,25-0,5 мг/кг), фентанилом (50-100 мкг 20-30 мин) на фоне тотальной медикаментозной миоплегии (тракриум 0,5 мг/кг) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ) воздушно-кислородной смесью 2: 1. Степень анестезиологического риска по классификации московского научного общества анестезиологов-реаниматологов была оценена как IV (четвертая). Использовали следующую схему премедикации: за 60 мин до начала общего обезболивания внутримышечно вводили дроперидол (0,4-0,47 мг/кг), а за 30-40 мин - диазепам (0,4-0,5 мг/кг), промедол (0,2 мг/кг) и димедрол (0,2-0,3 мг/кг). Индукция в наркоз осуществлялась внутривенным последовательным введением реланиума (10 мг), дроперидола (2,0-0,25% р-ра), фентанила (2,0-0,005% р-ра), кетамина (20 мг). Прекураризация проводилась раствором тракриума (20 мг). После наступления наркотического сна, на фоне вспомогательной ИВЛ была произведена интубация трахеи стандартной интубационной трубкой (диаметр 9 мм) и назначена дополнительная доза миорелаксантов (20 мг).

Во время анестезиологического обеспечения определяли стандартные параметры гемодинамики и газообмена с помощью монитора AS/3 "Datex" (Финляндия), который позволил регистрировать артериальное давление (АД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), парциальное напряжение кислорода в крови (PO₂) и другие показатели, необходимые для поддержания жизнедеятельности организма во время оперативного вмешательства. Кроме того, на фоне слеживания за изменениями частоты пульса проводился непрерывный анализ длительности кардиоциклов с расчетом динамики их энтропии и критерия степени хаотичности ее фазовой траектории.

Поддержание анестезии осуществлялось фракционным внутривенным введением препаратов кетамина (по 10-20 мг), дроперидола (по 2,5-5,0 мг), фентанила (по 100-200 мкг) на фоне инфузионной терапии изотоническим раствором хлорида натрия. Кратность введения препаратов для поддержания анестезии определялась общепринятыми критериями - повышением АД, учащением пульса. Перед заранее известными наиболее травматичными этапами операции (разрез кожи, вскрытие брюшной полости, ревизия органов брюшной полости, наложение зажимов на крупные магистральные сосуды и т.д.) также назначали дополнительные дозы.

На 35 минуте операции на фоне стабильного АД (120/80 мм рт.ст.) и пульса (100 в мин) и отсутствия клинических признаков неадекватности наркоза кривая критерия хаотичности динамики энтропии синусового ритма вышла за границы 20% коридора допустимых отклонений, свидетельствуя о возникновении острой нестабильности системного гомеостатического регулирования. Через 5 минут стало отмечаться повышение АД, которое на 45 минут операции достигло 170/100 мм. рт. Было констатировано снижение эффективности анестезиологической защиты операционного стресса. Последующими дополнительными инъекциями кетамина, фентанина и дроперидола в вышеприведенных дозировках показатели гемодинамики удалось стабилизировать. На чертеже изображены сдвиги общепринятых констант гомеостаза и предлагаемого критерия, поясняющие изобретение. Общая продолжительность операции составила 120 минут.

После восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, достаточного мышечного тонуса была произведена экстурбация трахеи. Большой был отправлен в палату отделения реанимации под наблюдением дежурного врача.

Формула изобретения

Способ контроля глубины и адекватности анестезии при хирургических пособиях, при котором выявляют возмущения системного гомостаза путем мониторирования синусового ритма сердца, отличающийся тем, что в пошаговом режиме определяют относительную энтропию длительности кардиоинтервалов и ее фазовую траекторию при построении и непрерывном наращивании мерности пространства существования данного динамического процесса, получают его двухмерное отображение и оценивают заполнение выделенной области вышеназванного пространства результатами измерения параметра (энтропии) для расчета критерия степени хаотичности изучаемой динамики как функции по времени, при том условии, что превышение критерием среднего значения более чем на 20% расценивается как критическая нестабильность системной гомеостатической регуляции, предваряющая появление клинических признаков неадекватности анестезии.

РИСУНКИ

Рисунок 1