Способ лечения посттравматической кокцигодинии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, и найдет применение в лечении постравматической кокцигодинии. Сущность: удаляют копчик, выкраивают из боковых стенок образовавшегося дефекта седалищно-прямокишечной ямки два П-образных кожно-фасциально-клетчаточных трансплантата на питающей ножке, деэпителизируют их поверхности, а затем погружают в остаточную полость седалищно-прямокишечной ямки с фиксацией свободных концов к фасциальному футляру прямой кишки и восстанавливают заднепроходно-копчиковую связку, что восстанавливает фиксирующий аппарат прямой кишки и предупреждает образование гематомы с последующим нагноением.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении постравматической концигодинии.

За последние годы в связи с развитием проктологической службы постравматическая кокцигодиния стала занимать одно из ведущих мест в структуре амбулаторной патологии (Веселов Г.Я. и др. Актуальные приборы колопроктологии, 1995. "Ано-кончиковый болевой синдром, как ведущая патология при амбулаторном поликлиническом приеме". c. 240-247). В связи с тем, что рассматриваемая патология отличается упорным течением, при котором консервативное лечение редко приносит стабильное купирование болевого синдрома, многие специалисты все чаще стали применять оперативные методы лечения, включающие частичное удаление копчика или его полное иссечение с окружающими патологически измененными тканями (Аминев А. М. Лекция по проктологии. 1969. "Кокцигодиния", с. 255-266; Смакаев Г.У., Евдокимов Е.В. и др. Актуальные проблемы колопроктологии, 1995, "К вопросу о патогенезе болей при постравматической кокцигодинии", с. 286-287).

Удаление копчика оперативным путем приносило полное устранение болевого синдрома, однако при этом часто возникали нагноения операционной раны, гематомы и т.д., которые в дальнейшем приводили к формированию грубых деформирующих рубцов. В некоторых случаях в послеоперационном периоде развивалось нарушение дефекации, в связи с частичным разрушением связочного аппарата прямой кишки. Причиной вышеперечисленных осложнений является остаточная полость, образующаяся после иссечения копчика, ушивание которой связано с большими трудностями. В последние годы работы хирургов направлены на поиск пластических материалов, которые обладали бы жизнеспособностью и обеспечивали надежное закрытие остаточной полости седалищно-прямокишечной ямки и не вызывали послеоперационных осложнений.

Прототипом настоящего изобретения является способ хирургического лечения постравматической кокцигодинии путем пластики полости объемным аллотрансплантатом, описанным Смакаевым Г.У. с соавт. (Актуальные проблемы колопроктологии. "Хирургическое лечение постравматической кокцигодинии. 1995, с. 285-286). Способ заключается в иссечении копчика с окружающими фиброзно- и рубцово- измененными тканями с заполнением остаточной полости седалищно-прямокишечной ямки аллотрасплантатом. Последний представлял собой консервированную подкожно-жировую клетчатку пяточной области, взятую от трупа человека.

Однако при осуществлении этого способа имеются следующие недостатки.

1. Способ не обеспечивает адекватного восстановления кровоснабжения зоны дефекта и, в частности, остаточной полости седалищно-прямокишечной ямки. Учитывая, что пластика дефекта инородным и лишенным кровоснабжения трансплантатом осуществляется в условиях ухудшенного кровоснабжения раны, которая представляет собой рубцово-измененные стенки полости, имеется угроза его отторжения и рецидива заболевания.

2. Операция не предусматривает восстановления фиксирующего аппарата прямой кишки (заднепроходно-копчиковая связка), частично разрушаемого в ходе иссечения копчика с окружающими тканями, что в свою очередь приводит к развитию функциональных нарушений акта дефекации.

Целью изобретения является предупреждение послеоперационных осложнений и восстановление фиксирующего аппарата прямой кишки.

Поставленная цель достигается тем, что из боковых стенок образовавшегося дефекта седалищно-прямокишечной ямки выкраивают два П-образных кожно-фасциально-клетчаточных трансплантата на питающих ножках, деэпителизируют их поверхности, а затем погружают в остаточную полость седалищно-прямокишечной ямки с фиксацией свободных концов к фасциальному футляру прямой кишки и восстанавливают заднепроходно-копчиковую связку.

Способ выполняют следующим образом.

У больного с постравматической кокцигодинией в области межягодичной складки и заднего отдела промежности от точки проекции крестцово-копчикового сочленения до верхушки копчика проводят продольный разрез. Рассекают кожу, клетчатку и фасцию вплоть до капсулы задней стенки прямой кишки. Выполняют иссечение копчика, а затем единым блоком удаляют его вместе с окружающими рубцово-измененными тканями. Осуществляют тщательный гемостаз. Из боковых краев образовавшегося дефекта седалищно-прямокишечной ямки, которые представляют собой слои ягодичной области, выкраивают два П-образных кожно-фасциально-клетчаточных трансплантата. Для этого проводят по два разреза в области межягодичной складки длиной 6-8 см. Один из них соответствует краю образовавшегося дефекта, а другой - отступя 2-3 см и параллельно ему. Рассекают кожу, фасцию, подкожную клетчатку до собственной фасции ягодичных мышц. В нижнем углу раны оба продольных разреза соединяют поперечным разрезом. Тупым и острым путем по направлению снизу вверх выделяют кожно-фасциально-клетчаточные трансплантаты вначале с одной, а затем с другой стороны. Таким образом основания обеих трансплантатов обращены в сторону крестца. Далее скальпелем деэпителизируют поверхности обоих трансплантатов. Затем, под углом 15-30^o погружают оба трансплантата в образовавшуюся остаточную полость седалищно-прямокишечной ямки. Затем отдельными узловыми швами подшивают вершины П-образных трансплантатов к фасциальной капсуле прямой кишки на уровне ее задней стенки, формируют тем самым разрушенную заднепроходно-копчиковую связку. По границе деэпителизации обоих трансплантатов накладывают узловые швы. Восстанавливают таким образом межягодичную складку. Дренируют послеоперационную рану.

Способ апробирован на 6 больных в клинике кафедры хирургических болезней N 4 ФУВ Ростовского Государственного медицинского университета.

Пример. Больная В. , 31 года поступила в клинику кафедры хирургических болезней N 4 ФУВ РГМУ с жалобами на часто возникающие боли в копчиковой области, усиливающиеся при длительном сидении, лежании на спине и дефекации. Около года назад упала на ягодичную область. Сразу после падения возникли резкие боли, исчезнувшие спустя 1,5-2 часа. Через 2 недели больная стала отмечать слабые боли утром после сна и в конце рабочего дня (по профессии больная бухгалтер). Боли постепенно усиливались в течение 5 месяцев, причем больная стала испытывать резкие боли во время акта дефекации. Появились признаки недержания кала. Обратилась за медицинской помощью в поликлинику к проктологу.

Больной проводилось лечение анальгетиками, УВЧ - процедуры, спирт-новокаиновые блокады крестцово-копчикового сочленения. Значительного облегчения достигнуть не удалось. Больная продолжала испытывать боли при сидении и во время акта дефекации. Учитывая низкую эффективность консервативных мер, ей предложено оперативное лечение.

Больная оперирована под эндотрахеальным наркозом. В межягодичной складке от точки проекции крестцово-копчикового сочленения до верхушки копчика провели продольный разрез. Рассекли кожу, клетчатку и фасцию. Обнаружили крестцово-копчиковое сочленение и рассекли его связочный аппарат. Острым путем мобилизировали копчик с окружающим его фиброзно- и рубцово-измененными тканями. Препарат удалили одним блоком. На месте удаления тканей в седалищно-прямокишечной ямке образовалась остаточная полость размерами 7,2 х 3,5 х 3,5 см. Произвели тщательный гемостаз стенок раневой полсти путем лигирования сосудов или их коагуляции. Далее из нависающих над полостью краев раны, которые представляли собой ткани ягодичной области, выкроили два П-образных кожно-фасциально-клетчатых трансплантата. С этой целью провели по два продольных разреза длиной 8 см. Один из разрезов соответствовал краю основного разреза, а другой - отступя на 3 см и параллельно ему. Рассекли кожу, фасцию и подкожную клетчатку до фасции больших ягодичных мышц. На уровне нижнего отдела раны оба продольных разреза соединили поперечным швом. Далее тупым и острым путем поочередно выделили П-образные трансплантаты от окружающих тканей по направлению к крестцу. Таким образом сформировали два П-образных кожно-фасциально-клетчаточных трансплантата. Длина их составила 8 см, ширина - 3 см и толщина - 3 см. Поверхность трансплантатов погрузили в остаточную полость седалищно-прямокишечной ямки и их свободные концы подшили узловыми швами к задней стенке капсулы прямой кишки. Тем самым восстановили разрушенную во время травмы и операций заднепроходно-копчиковую связку и заполнили раневой дефект. По границе деэпителизации обоих лоскутов наложили швы на кожные края раны и восстановили межягодичную складку. Послеоперационную рану дренировали резиновыми полосками.

Послеоперационный период протекал гладко. На вторые сутки резиновые выпускники удалены. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 6-е сутки. Болей при сидении, лежании на спине и во время акта дефекации нет. Спустя 8 суток больная выписана из стационара. Повторно больная осмотрена через 4 мес. и спустя 1 год. Рубец мягкий, безболезненный. Болей при акте дефекации, сидении и лежании не отмечает. Больная считает себя здоровой.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет устранить дефект седалищно-прямокишечной ямки (остаточную полость) с помощью собственных и хорошо кровоснабжаемых тканей - кожно-фасциально-клетчаточного трансплантата, вместо чужеродного аллотрансплантата, который предложен был по прототипу. Тем самым уменьшается процент послеоперационных осложнений в виде нагноения раны и отторжения трансплантата. Выкроенный трансплантат с хорошим кровоснабжением оказывает благоприятное влияние на васкуляризацию стенок дефекта седалищно-прямокишечной ямки, что также предотвращает их рубцовое перерождение и предупреждает рецидив заболевания. Трансплантаты обладают большой мобильностью и без дополнительных усилий позволяют полностью устранить образовавшийся дефект седалищно-прямокишечной ямки любых размеров. Способ предусматривает восстановление разрушенной во время травмы и операции заднепроходно-копчиковой связки за счет выкроенных трансплантатов.

Выполнение данного способа не связано с техническими трудностями и не требует дополнительных затрат при подготовке аллотрансплантата, предусмотренных прототипом.

Формула изобретения

Способ лечения посттравматической кокцигодинии, включающий удаление копчика с окружающими рубцовыми тканями с пластикой остаточной полости седалищно-прямокишечной ямки трансплантатом, отличающийся тем, что из боковых стенок образовавшегося дефекта седалищно-прямокишечной ямки выкраивают два П-образных кожно-фасциально-клетчаточных трансплантата на питающих ножках, деэпителизируют их поверхности, а затем погружают в остаточную полость седалищно-прямокишечной ямки с фиксацией свободных концов обоих трансплантатов к фасциальному футляру прямой кишки и восстанавливают заднепроходно-копчиковую связку.