Способ лечения портальной гипертензии и асцита при циррозе печени

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении портальной гипертензии и асцита при циррозе печени. Проводят видеолапароскоп через троакар, установленный в пятом межреберье по среднеподмышечной линии. Вводят манипуляторы в плевральную полость через троакары, установленные в пятом межреберье по передней и задней подмышечным линиям. Фиксируют нижнюю долю правого легкого к печени через окно в диафрагме. Накладывают эндошвы с экстракорпоральным завязыванием узлов. Способ позволяет уменьшить травматичность и длительность вмешательства.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической гепатологии.

Известен способ хирургического лечения портальной гипертензии и асцита при циррозе печени с помощью создания портокавального органоанастомоза путем гепатопневмопексии (Гульман М. И. Экспериментально-клиническое обоснование гепатопневмопексии при лечении цирроза печени, осложненного асцитом. Автореф. дисс. докт., М., 1978) - прототип. Недостатками этого способа являются травматичность торакотомного доступа; длительный послеоперационный период; выраженный болевой синдром в области послеоперационной раны и необходимость, в связи с этим, назначения наркотических анальгетиков; возможность нагноения обширной послеоперационной раны.

Задачами, решаемыми изобретением, являются разработка новой техники операции, уменьшение травматичности и длительности вмешательства, сведение к минимуму возможности интра- и послеоперационных осложнений и, как следствие, снижение дозы или отказ от назначения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, уменьшение длительности пребывания больного в стационаре после операции.

Это достигается тем, что в способе лечения портальной гипертензии и асцита при циррозе печени производят фиксацию нижней доли правого легкого через окно в диафрагме к поверхности печени. Согласно изобретению контроль за хирургическими манипуляциями осуществляют через видеолапароскоп, введенный через троакар, установленный в пятом межреберье по среднеподмышечной линии. Манипуляции осуществляют эндохирургическими инструментами, вводимыми в плевральную полость через манипуляционные троакары, установленные в пятом межреберье по передней и задней подмышечным линиям. Фиксацию легкого к печени осуществляют эндошвами с интракорпоральным завязыванием узлов.

Перед применением в клинической практике техника способа разработана на четырех нефиксированных человеческих трупах.

Техника операции заключается в следующем. На операционном столе больного укладывают в положении на левом боку с закинутой за голову и фиксированной правой рукой. Под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов в правую плевральную полость вводят 12 мм троакар в пятом межреберье по среднеподмышечной линии. Правое легкое выключают из вентиляции. В троакар вводят тубус лапароскопа. Под визуальным контролем на мониторе в пятом межреберье по передней и задней подмышечным линиям вводят два 5 мм манипуляционных троакара. Далее, используя монополярные электрокоагуляторы с шаровидным и крючковидным наконечниками, а также эндодиссектор, через правый купол диафрагмы, H- образным разрезом ~15,0х6,0 см вскрывают брюшную полость. При этом прилежит диафрагмальная поверхность печени. Выполняют тщательный гемостаз краев разреза с помощью электрокоагуляции и клипирования видимых сосудов. Брюшинный покров, прилежащей поверхности печени, и плевральный покров нижней доли правого легкого десерозируют использованием шаровидного коагулятора и обрабатывают 5% настойкой иода с целью стимуляции спаечного процесса. Нижнюю долю легкого фиксируют в окне диафрагмы к поверхности печени восемью-десятью эндошвами с интракорпоральным завязыванием узлов. Лоскуты краев рассеченной диафрагмы при этом вворачивают в брюшную полость, укрывая печень. В седьмом межреберье по среднеподмышечной линии устанавливают трубчатый дренаж и подключают к разрежающей системе -20 мм H₂O. Швы на троакарные раны.

Пример. Больной X., 48 лет, поступил в отделение хирургической гепатологии с жалобами на тяжесть в правом подреберье, слабость, увеличение живота в размерах за счет асцита. Анамнез цирроза печени около 3 лет, вирусный гепатит С около 10 лет назад. Объективно: рост - 180 см, вес - 93 кг, окружность живота - 106 см. При перкуссии: печень не определяется из-за асцита, определяется свободная жидкость в брюшной полости. Чрескожная чреспеченочная портоманометрия - 290 мм H₂O. ФГДС - варикозное расширение вен н/3 пищевода с диаметром вен до 0,5 см. УЗИ - печень нормальных размеров, структура диффузно-неоднородно уплотнена; диаметр воротной вены - 15 мм, селезеночной - 10 мм. Активность ренина 25,37 нг/мл/ч, уровень альдостерона 541,63 пг/мл. Биохимические показатели крови соответствовали вариантам нормы. Протромбиновый индекс 78%. Эритроциты - 4,2·10¹²/л, лейкоциты - 5,2·10⁹/л, тромбоциты - 14,5·10⁴/л. Диагноз: вирусный микронодуллярный цирроз печени; стадия компенсированной печеночной недостаточности; портальная гипертензия, стадия начальной декомпенсации; фаза минимальной активности; медленнопрогрессирующее течение; асцит.

Произведена операция по предложенному способу. Длительность операции 110 минут.

В послеоперационном периоде наркотические анальгетики не назначались, боли купировались правосторонней паравертебральной спирт-новокаиновой блокадой на уровне Th₃-Th₄. Проводилась инфузионная коррекция гомеостаза и диуретикотерапия. Послеоперационный период гладкий. Дренаж удален на 3-е сутки, швы сняты на 6-е, больной выписан в удовлетворительном состоянии на 7-е.

Больной повторно обследован через 8 месяцев. В течение месяца после операции проводилась гепатотропная и диуретическая медикаментозная терапия. Асцит исчез практически полностью непосредственно после операции и в последующем не развивался. Вес - 87 кг, окружность живота - 95 см. При перкуссии печень - по краю реберной дуги, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Чрескожная чреспеченочная портоманометрия - 260 мм H₂O. ФГДС - варикозно-расширенные вены н/3 пищевода 1 степени. УЗИ-печень нормальных размеров, структура диффузно-неоднородно уплотнена, диаметр воротной вены - 12 мм, селезеночной - 9 мм. Активность ренина 9,42 нг/мл/ч, уровень альдостерона 251,16 пг/мл. Биохимические показатели в пределах физиологической нормы. Протромбиновый индекс 80%. Эритроциты -4,3·10¹² /л, лейкоциты - 4,5·10⁹ /л, тромбоциты - 12,0·10⁴ /л. Диагноз: вирусный микронодуллярный цирроз печени; стадия компенсированной печеночной недостаточности; портальная гипертензия, компенсированная стадия; инактивная фаза; стабильное течение; состояние после видеоскопического создания гепатопневмопексии.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет снизить портальное давление, ликвидировать асцит, приблизить к норме уровень альдостерона, активность ренина, показатель протромбинового индекса, существенно сократить длительность пребывания больного в стационаре. Способ рекомендован для применения в практическом здравоохранении.

Применение предлагаемого способа лечения портальной гипертензии и асцита при циррозе печени выявило следующие его преимущества в сравнении с прототипом: 1. Упрощена техника и снижена травматичность оперативного вмешательства за счет отказа от традиционной торакотомии.

2. Снижен риск послеоперационных осложнений, связанных с нагноением раны.

3. Способ позволил отказаться от применения наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде, в связи с невыраженностью болевого синдрома.

4. Предложенное решение позволило существенно уменьшить койко-день пребывания больного в стационаре, что существенно удешевляет стоимость лечения.

5. Предложенный способ имеет преимущества перед лапароскопическими способами лечения циррозов печени, так как трансторакальный доступ позволяет обходиться без создания пневмоперитонеума и избежать связанных с этим возможных осложнений и неблагоприятных побочных эффектов.

Формула изобретения

Способ лечения портальной гипертензии и асцита при циррозе печени, при котором производят фиксацию нижней доли правого легкого через окно в диафрагме к поверхности печени, отличающийся тем, что контроль за хирургическими манипуляциями осуществляют через видеолапароскоп, введенный через троакар, установленный в пятом межреберье по среднеподмышечной линии, а манипуляции осуществляют эндохирургическими инструментами, вводимыми в плевральную полость через манипуляционные троакары, установленные в пятом межреберье по передней и задней подмышечным линиям, при этом фиксацию легкого к печени осуществляют эндошвами с интракорпоральным завязыванием узлов.