Способ профилактики послеоперационных септических осложнений при коррекции приобретенных пороков сердца на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиохирургии. Способ заключается в механической обработке полостей сердца, санации раствором повиаргола и ультразвуковой обработке в лабильном и стабильном режимах. Способ позволяет снизить число осложнений у больных с высокой степенью риска.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиохирургии при многоклапанном протезировании у больных с приобретенными пороками сердца и септическим эндокардитом.

Известно, что при первичном септическом эндокардите и клапанных пороках сердца на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности используют антибактериальную терапию с включением расширенного бактерицидного и детоксикационного спектра лечебных мероприятий.

Однако безуспешность консервативных возможностей при купировании септического процесса обосновывает необходимость внутрисердечной хирургической санации гнойно-деструктивных воспалительных процессов с удалением патоморфологических очагов, инфицированных субстратов, устранение биологических барьеров, находящихся вокруг очагов инфекции, через которые проходят не только вирусы, но и микробные тела, резорбция их токсинов, медиаторов воспаления. Этот субстрат и представляет собой фактор "прорыва", морфологический критерий поступления возбудителя в кровь больного, т.е. перехода местного воспалительного процесса в "сепсис", а предотвращение бактериемии - безусловная профилактика сепсиса.

Известны способы хирургической санации внутрисердечных очагов инфекции с одновременной химической обработкой инфицированных интракардиальных структур антисептиками и антибиотиками (диоксидин, хлоргексидин, гипохлорид натрия, йодофоры, аминогликозиды в виде гентамицина, бруломицина и др.) и с последующим ультразвуковым "озвучиванием" непосредственно очагов инфекции с помощью стандартного генератора УРСК-7Н-180, цилиндрическим волноводом с рабочей поверхностью 7 мм, в режиме 0,1 Вт/см² с частотой колебаний 26,5 кГц и амплитудой 50-60 мкм [1].

Однако, способ не обеспечивает надежной борьбы и профилактики с раневой инфекцией. Рецидивы заболевания возникают у 15-20% больных, причем у большинства они возникают в первые месяцы и могут быть вызваны другими возбудителями.

Цель изобретения - повышение клинической надежности и эффективности в защите от септической агрессии (активации) на этапах хирургической коррекции пороков при протезировании клапанов у больных с высокой степенью риска операции на фоне прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Способ осуществляют следующим образом.

По окончании обычной механической (хирургической) внутрисердечной обработки (удаление тромботических масс, резекция язвенно-некротических структур, казеозно-кальциевых образований, резекция непосредственно инфицированных клапанных структур, вскрытие абсцессов и их удаление и т.д.) в полость сердца заливают 3% водный раствор повиаргола в количестве 50-70 мл, опускают в раствор волновод и включают ультразвуковой генератор с интенсивностью 0,2-0,3 Вт/см² на 3-4 минуты и выполняют обширное ультрафонофаретическое "озвучивание" через контактную среду (повиаргол) по лабильной схеме (например, полость левого предсердия, левого желудочка, корня аорты и ее восходящий отдел). По окончании сеанса волновод извлекают, а содержимое камер сердца удаляют утильным электроотсосом. Затем под визуальным контролем выполняют повторное "озвучивание" в режиме 0,4-0,5 Вт/см² в течение 1-2 минут в стабильном режиме мест локализации абсцессов сердца, фиброзные кольца клапанов сердца, зоны язв, кальцификаций, казеозных распадов и т.д. волноводом с насадкой из фетровой ткани, пропитанной 5% раствором повиргола. По окончании ультрафонофареза осуществляют бактериологический забор (контроль) и приступают к имплантации клапанных протезов.

Повиаргол - это препарат, выпускаемый в виде порошка зеленовато-серого цвета, и представляет собой коллоидную дисперсию металлического серебра 7-8% в виде высокодисперсных частиц сферической формы в гемодезе (поливинил-пирролидон в гиперосмотическом растворе солей), хорошо растворим в воде. Препарат разрешен фармакологическим комитетом Минздрава к применению при клиническом изучении на взрослых больных (протокол N 9 от 15.07.87 г.) в соответствии с Инструкцией по применению повиаргола, утвержденной 21.10.87 г. , и выпускается АООТ "Курским комбинатом лекарственных средств" по лицензии ИВС РАМ.

Нами разработаны технология и оптимальные параметры по использованию повиаргола в комплексном лечении кардиохирургических больных.

Клинический пример. Б-ой К-ев В.0., 32 г., и.б. N 1691. Установлен диагноз: Первичный септический эндокардит, подострое течение, активность I-II степени; комбинированный порок сердца: митрально-аортальная недостаточность, ст. IV, Н_2-Б. Остаточные явления тромбэмболии в глубокие ветви левой средней мозговой артерии, правосторонний глубокий гемипарез с нарушениями тонуса чувствительности, моторная афазия; состояние после операции межсосудистого анастомоза между височной и корковой ветвью средней мозговой артерии.

Учитывая бесперспективность консервативной терапии в снижении активности воспалительного процесса, опасность очередной тромбэмболии, прогрессирование левожелудочковой недостаточности, больному предложена операция. Объем операции - двухклапанное протезирование - митрально-аортальное.

Операция выполнялась в условиях искусственного кровообращения. По выключении сердца из кровообращения вскрыта аорта и левое предсердие. При осмотре митрального и аортального клапана выявлены обширные вегетации, полное разрушение створок митрального клапана, укорочение и пролабирование створок аортального клапана, рыхлые вегетации по краям створок обоих клапанов. Произведен забор тканей (вегетации, участки створок) для бактериологического исследования.

Результаты патогистологического исследования удаленных тканей и вегетаций: септический эндокардит, грануломатозный вальвулит митрального клапана и аортального. Степень активности I-II.

Результаты бактериологического исследования внутрисердечных структур и артериальной крови до санации: гемолитический стафилококк, очень слабо чувствителен только к линкомицину, к остальным антибиотикам - не чувствителен.

Выполняют внутрисердечную двухэтапную антисептическую обработку, 1-й - левые отделы сердца заполнены 3% раствором повиаргола в количестве 70 мл, в левый желудочек установлен волновод с погружением в антисептик. Выполнено ультрафонофоретическое "озвучивание" с мощностью 0,3 Вт/см² в течение 4 минут в лабильном режиме с частотой 800 кГц внутрижелудочковых структур, выходного отдела левого желудочка, корня аорты и начального отдела ее. По окончании сеанса раствор удален электроотсосом. Затем волноводом с фетровой прокладкой на его конце толщиной 5 мм, обильно смоченной 5% раствором повиаргола, выполнено прицельное озвучивание фиброзного кольца митрального клапана, затем аортального, включая устья коронарных артерий в стабильном режиме, мощностью 0,5 Вт/см² в течение двух минут. Взят контроль для бактериологического исследования.

В митральную и аортальную позицию имплантированы механические клапаны, фиксированные непрерывными П-образными швами из супрамидной нити 0,4 мм. Рана сердца, аортотомный доступ герметизированы. Последовательное выключение сердца из кровообращения. Отключение АИК. Грудная клетка ушита наглухо. Дренаж в плевральную полость. Больной переведен в послеоперационную палату.

Послеоперационный период протекал без признаков активации септического процесса. Кровообращение компенсировано. Дисфункции искусственных клапанов нет.

Предлагаемое воздействие предусматривает не столько суммирующий эффект положительного влияния ультразвука и антисептика, а создание иного ультрафонофоретического воздействия при использовании двух режимов УЗО (лабильный и стабильный, разной интенсивности - Вт/см², временные параметры и интервалы, условия воздействий - через раствор и через прокладку) и разных концентраций антисептика, которые обеспечивают более обширное и глубокое проникновение коллоидного серебра в анатомическую инфраструктуру сердца, блокируя бактериальную флору. И при этом соблюдается щадящий режим (от меньших концентраций повиаргола и интенсивности "озвучивания" - к большим), что является необходимым условием при лечении таких больных с высокой степенью хирургического риска.

Положительный результат воздействия подтверждается результатами бактериологического исследования: до обработки из полости сердца культивирован на питательных средах гемолитический стафилококк в обильном количестве, в бактериологических исследованиях, выполненных при повторных заборах, т.е. после обработки - роста нет.

Формула изобретения

Способ профилактики послеоперационных септических осложнений при коррекции приобретенных пороков сердца на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности, включающий механическую обработку, санацию антисептиками и ультразвуком интракардиальных структур, отличающийся тем, что после механической внутрисердечной обработки в полость сердца заливают 50 - 70 мл 3%-ного раствора повиаргола, опускают в раствор волновод и включают ультразвуковой генератор с интенсивностью 0,2 - 0,3 Вт/см², выполняя обширную обработку в лабильном режиме в течение 3 - 4 мин, затем волновод извлекают, жидкость удаляют, после чего повторно обрабатывают внутрисердечные структуры ультразвуком интенсивностью 0,4 - 0,5 Вт/см² в стабильном режиме в течение 1 - 2 мин, при этом волновод снабжен фетровой насадкой, пропитанной 5%-ным раствором повиаргола.