Способ определения состоятельности и подвижности шва сухожилия

 

Изобретение относится к медицине, травматологии, ортопедии, хирургии и реабилитации, может быть использовано после операций при повреждениях сухожилий. Помещают рентгенконтрастные метки в толщу концов сухожилия и позади его ткани. Выполняют в восстановительном периоде рентгенограммы при различных углах сгибания в суставах. Судят по расстоянию между метками в сухожилии о состоятельности шва. По расстоянию от меток в сухожилии до метки в окружающей ткани судят об истинной подвижности сухожилия. Способ повышает эффективность восстановительного процесса, сокращает сроки и улучшает результаты лечения повреждений и заболеваний сухожилий. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, хирургии и реабилитации.

После операций для определения состоятельности шва отдельных сухожилия используются различные методы.

Ультразвуковое сканирование позволяет с высокой точностью диагностировать локализацию подкожного разрыва ахиллова сухожилия, величину диастаза между его концами и характеризовать адаптацию концов сухожилия после операции (Н. С. Игошин, С.Г.Гиршин, И.С.Цыпин. Ультразвуковое сканирование при подкожных разрывах ахиллова сухожилия.// Ортопед. травматол.- 1981.- 9.- С. 82 - 85; С.Г.Гиршин, И.С.Цыпин. Чрескожный погружной шов ахиллова сухожилия при свежих разрывах.// Ортопед. травматол.- 1981.- 10.- С. 59 - 62).

Компьютерная томография является объективным и высокоинформативным методом исследования повреждений ахиллова сухожилия. Компьютерно-томографические признаки характеризуют степень восстановления его непрерывности, изменения сухожильных и парасухожильных тканей области шва в процессе проводимого лечения (В.С.Дедушкин, Е.А.Бажанов, А.П.Трачук, Р.М.Тихилов. Компьютерная томография в диагностике и контроле эффективности лечения повреждений ахиллова сухожилия.// Ортопедия, травматология и протезирование.- 1991. - 12. - С. 25 - 30).

Для выявления разрыва ахиллова сухожилия после травмы и в процессе лечения (после шва) используется метод контрастной ахиллографии, сущность которого заключается во введении контрастного вещества в пространство между ахилловым сухожилием и его фасциальной оболочкой с последующей прицельной рентгенографией в различных позициях (Ж.Желев, П.Токмаков, С.Симеонов. Метод контрастной ахиллографии. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1988. - 6. - С. 53 - 53). Искусственное контрастирование мышц позволяет определять их форму, размеры, структуру и взаимоотношение с окружающими тканями (Г.В.Дьячкова. Исследование мышц путем искусственного контрастирования у больных с ортопедическими заболеваниями. //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. - 1. - С. 55 - 56).

Для выявления состоятельности сухожилий сгибателей кисти используются общеклинические признаки несостоятельности шва.

В качестве прототипа нами использован способ, описанный в статье M.A. Wehbe и J.M.Hunter "Flexor tendon gliding in the hand" //The J. of Hand Surgery. - 1985.- 10А.- N 4. - P. 570 - 574. Способ позволил авторам определить амплитуду перемещения сухожилий сгибателей пальцев кисти. Он заключается в помещении в толщу сухожилия шва из проволоки и выполнении рентгенограмм при согнутых и разогнутых пальцах кисти.

К основным недостаткам известного способа относятся: 1. невозможность определения состоятельности сухожильного шва при кинезотерапии в процессе реабилитации; 2. невозможность контроля подвижности области шва сухожилия относительно окружающих тканей; Данный способ является наиболее близким к предлагаемому, цель которого: повышение эффективности восстановительного процесса, сокращение сроков и улучшение результатов лечения повреждений и заболеваний сухожилий.

Нами предлагается способ, с помощью которого возможно достичь следующего технического результата, заключающегося в получении количественных показателей перемещения сухожильного шва при движениях и его состоятельности в процессе лечения. Это достигается совокупностью общих качеств: в толщу сухожилия помещается металлическая метка и делаются рентгенограммы при движениях, и отличительных признаков: металлические метки помещают в толщу обоих концов поврежденного сухожилия и в неподвижные окружающие ткани, а количественные данные о расстояниях между метками по данным рентгенограммы оцениваются дополнительно в динамике лечения.

Способ выполняется следующим образом при повреждениях ахиллова сухожилия. Под проводниковой анестезией выполняется разрез по задне-наружной поверхности голени в нижней трети. Выделяются концы поврежденного сухожилия, по передней поверхности на расстоянии 2 см от каждого конца продольно рассекается на протяжении 2 см и на глубину 2-3 мм. В глубине каждого разреза подшивается, погружным швом, металлическая скрепка, изготовленная из скобок, применяемых в абдоминальной и торакальной хирургии. Затем накладываются узловые швы на разрезы. На уровне дистальной или проксимальной метки третья метка фиксируется к глубокому листку фасции, покрывающему заднюю большеберцовую мышцу и длинные сгибатели пальцев. После этого ахиллово сухожилие сшивается по Kleinert или Cuneo с адаптирующими узловыми швами, осуществляется шов паратенона подкожно-жировой клетчатки и кожи. После окончания операции до осуществления иммобилизации выполняются 2 рентгеновских снимка боковой проекции - при сгибании и разгибании стопы: измеряются расстояния между первой и второй метками (помещенными в толщу сухожилия) и амплитуда их перемещения относительно неподвижной третьей метки (на фасции) при сгибании и разгибании стопы. Подобные измерения проводятся на повторных рентгенограммах, выполненных в различные периоды восстановительного лечения. Увеличение расстояния между первыми двумя метками свидетельствует о несостоятельности шва или растяжимости сухожильного регенерата, а амплитуда их движений относительно неподвижной метки свидетельствует о динамике восстановления скольжения сухожилия относительно окружающих тканей.

При повреждениях сухожилий сгибателей пальцев кисти способ выполняется следующим образом. В ходе операции сухожильного шва, на расстоянии 0.5 см от обоих краев сухожилия делаются надрезы длиной 0.5 см на глубину в 1/2 ширины сухожилия. В оба надреза сухожилия помещаются скрепки из титановой проволоки, применяющиеся в сосудистой хирургии. Эти скрепки подшиваются нитью 8/0 погружным швом к ткани сухожилия. Раны на сухожилии зашиваются непрерывным швом этой же нитью. В толщу надкостницы фаланги пальца иди в толщу ладонной пластинки сустава через разрез вне синовиального влагалища, примерно на уровне области сухожильного шва аналогичным образом погружается третья метка и фиксируется швом. Все манипуляции выполняются с помощью прецизионной техники. По окончании операции выполняются рентгеновские снимки в положении разгибания и максимально возможного активного сгибания пальца. В дальнейшем аналогичное рентгеновское обследование проводится на 11 день после снятия кожных швов и на 21 день, когда заканчивается иммобилизация. Если же появляются какие-либо клинические данные за несостоятельность сухожильного шва, то рентгенологическое обследование выполняется в день появления этих признаков. Увеличение расстояния между метками более чем на 2 мм по сравнению с первичным свидетельствует о несостоятельности шва. Подвижность сухожилия определяется изменением расстояния между проекцией точки, являющейся серединой отрезка между метками, погруженными в ткань сухожилия, на близлежащую фалангу и третьей меткой в положении максимально возможного активного сгибания и разгибания пальца. При использовании предлагаемого "Способа определения состоятельности и подвижности шва сухожилия" обеспечиваются следующие положительные эффекты: 1. объективный контроль состояния сухожильного шва в процессе реабилитации; 2. объективный контроль за восстановлением подвижности сухожилия при проведении мероприятий, направленных на уменьшение вокруг него спаечного процесса.

Приводим примеры использования предлагаемых способа для диагностики состоятельности и подвижности шва сухожилий: 1. Больной Г-ов С.А., 36 лет, история болезни N 139. Оперирован по поводу подкожного разрыва ахиллова сухожилия. Под проводниковой анестезией выполнен разрез по задне-наружной поверхности голени в нижней трети. Выделены концы сухожилия, по передней поверхности на расстоянии 2,0 см от каждого конца продольно рассечены на протяжении 2,0 см и на глубину 2-3 мм. В глубине каждого разреза подшиты к ткани сухожилия металлические скрепки, изготовленные из скобок, применяемых в абдоминальной и торакальной хирургии. Затем наложены узловые швы на разрезы. На уровне проксимальной метки к глубокому листку фасции, покрывающему заднюю большеберцовую мышцу, подшита аналогичным способом третья метка. После этого ахиллово сухожилие сшито по Cuneo с адаптирующими узловыми швами, осуществлен шов паратенона, подкожно-жировой клетчатки и кожи. После окончания операции до осуществления иммобилизации выполнены 2 рентгеновских снимка (боковой проекции) - при сгибании и разгибании стопы. При измерении расстояние между первой и второй метками (помещенными в толщу сухожилия) составило 2,0 см и амплитуда их перемещения относительно неподвижной третьей метки (на фасции) при сгибании и разгибании стопы - 18 мм (фиг. 1). Больной нарушил режим лечения - на 25 день после операции снял фиксирующий ортез, с 28 дня начал ходить с полной нагрузкой на больную ногу. На контрольной рентгенограмме, выполненной через 45 дней после операции расстояние между метками остается прежним - 20 мм, амплитуда перемещения сухожилия - 12 мм (фиг. 2). Заключение: растяжения рубца не произошло, подвижность сухожилия приближается к норме.

2. Больной Г-н Н.В., 43 года, история болезни N 414. Оперирован по поводу повреждения сухожилия глубокого сгибателя 4 пальца левой кисти. В ходе операции сухожильного шва глубокого сгибателя 4 пальца, на расстоянии 0.5 см от обоих краев сухожилия сделаны надрезы длиной 0,5 см на глубину в 1/2 ширины сухожилия. В оба надреза сухожилия помещены скрепки из титановой проволоки, применяющиеся в сосудистой хирургии. Эти скрепки подшиты нитью 8/0 погружным швом к ткани сухожилия. Раны на сухожилии зашиты непрерывным швом этой же нитью. В толщу надкостницы фаланги пальца, через разрез вне синовиального влагалища, примерно на уровне области сухожильного шва аналогичным образам погружена третья метка и фиксирована швом. Все манипуляции выполнялись с помощью прецизионной техники. По окончании операции выполнен рентгеновский снимок (боковая проекция) в средне-физиологическом положении пальца с расстояния 120 см. Расстояние между метками составило 1,0 см (фиг. 3). Рентгенограммы на определение подвижности сухожилия относительно скользящего аппарата не проводились. На 4-й день после операции больной почувствовал "щелчок" во время кинезотерапии. Была заподозрена несостоятельность сухожильного шва. Контрольные рентгенограммы подтвердили опасения: расстояние между метками составило 2,5 см (фиг. 4). Было выполнено повторное оперативное вмешательство, на котором окончательно подтвердилась несостоятельность сухожильного шва и был выполнен повторный шов. В дальнейшем послеоперационная реабилитация проходит без осложнений, что и подтверждают контрольные рентгеновские обследования.

Использование предлагаемого "Способа определения состоятельности и подвижности шва сухожилия" обеспечивает объективный контроль состояния сухожильного шва и его подвижности в процессе реабилитации.

Формула изобретения

Способ определения состоятельности и подвижности шва сухожилия, включающий введение рентгенконтрастных меток, отличающийся тем, что во время операции в толщу концов сухожилия и ткани позади него помещают рентгеноконтрастные метки, а в восстановительном периоде выполняются рентгенограммы при различных углах сгибания в суставах, по расстоянию между метками в сухожилии судят о состоятельности шва, а по расстоянию их от метки в окружающих тканях о его истинной подвижности.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4