Способ профилактики и лечения угнетения функции почек у новорожденных с тяжелыми пороками развития, требующими хирургической коррекции в первые часы или дни жизни

 

Изобретение относится к медицине, а именно к профилактике и лечению угнетения функции почек у новорожденных с тяжелыми пороками развития, требующими срочной хирургической коррекции. Для этого как в до-, так и в послеоперационном периодах выявляют ренальный или преренальный характер поражения почек, оценивают показатели центральной и периферической гемодинамики и степени инфекционного токсикоза. Затем при нарушении функции почек, центральной и периферической гемодинамики и при наличии инфекционного токсикоза II или III степени вводят кристаллоидные препараты, 0,5%-ный раствор дофамина в дозе 3 - 20 мгк/кг массы в минуту и свежезамороженную плазму в дозе 15 - 30 мл/кг массы в сутки. При значении указанных показателей в пределах нормы вводят только кристаллоидные препараты. При этом по возможности удлиняют предоперационный период до наиболее полного восстановления функции почек. Способ позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений - отеки, сердечно-сосудистую недостаточность, степень токсикоза. Проведение ранней диагностики и профилактика угнетения функции почек позволяет снизить летальность от острой почечной недостаточности в 2,4 раза. 5 табл., 1 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно неонатологии.

Известен способ профилактики и лечения острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде у новорожденных с пороками развития (Ашкрафт К.У., Холдер Т.М., Детская хирургия. 1996. ИЧП. Хардфорд., Санкт-Петербург, т. 1., стр. 72-80). Авторами установлено, что в патогенезе послеоперационной острой почечной недостаточности (ОПН) у новорожденных с пороками развития уменьшение почечной перфузии в ранней своей фазе приводит к падению скорости клубочковой фильтрации. В ответ на указанные нарушения увеличивается реабсорбция натрия и воды в канальцах. Это клиническое состояние определяется как преренальная азотемия. Преренальная азотемия может быть корригирована за счет улучшения перфузии, выполнения внутрисосудистого объема жидкости либо повышения сердечного выброса. Восстановление функции почек проявлялось в увеличении диуреза и нормализации концентрации мочевины и креатинина сыворотки. Но при длительно существующей гипоперфузии или при воздействии каких-либо нефротоксических факторов может развиться паренхиматозная (ренальная) почечная недостаточность. При преренальной азотемии на фоне гиповолемии внутривенно вводили 20 мл/кг физиологического раствора, если после введения жидкостного болюса диурез оставался неадекватным, добавляли внутривенно фуросемид в дозе от 1 мг/кг массы до 5 мг/кг массы в сутки. У большинства новорожденных проводилась консервативная терапия, но у некоторых перитонеальный диализ или длительная артерио-венозная гемофильтрация, однако летальность детей в данной группе составляла 38 - 60%. Авторами не проводилось исследование состояния функции почек новорожденных до оперативного вмешательства. Кроме того, применение диуретиков ребенку с преренальной олигурией, гиповолемией и регионарной гипоперфузией, по нашему мнению, нарушает течение естественных компенсаторных процессов, ухудшает общую гемодинамическую ситуацию, ведет к усугублению гиповолемии. Так применение фуросемида при гипергидратации, кроме слабо положительного инотропного эффекта, вызывало значительное снижение клиренса креатинина и нарушения реабсорбции электролитов и воды при нормальном или умеренно сниженном диурезе и усугубляло степень и длительность поражения почек (см. чертеж).

В качестве прототипа принят способ профилактики и лечения острой почечной недостаточности в послеоперационном периоде у новорожденных с пороками развития непочечного генеза (В.А. Любименко, диссертация кандидата медицинских наук, г. Ленинград, 1978). Автором установлен фазовый характер водовыделительной способности почек в послеоперационном периоде, в соответствии с которым первую неделю послеоперационного периода делят на две фазы - период ограничения (продолжается в среднем 48 ч и характеризуется низкими величинами минутного диуреза) - почки выделяют гипертоничную по отношению к сыворотке крови мочу, диуретическая реакция практически отсутствует; и период восстановления и стабилизации водовыделительной функции почек (продолжается в течение 3 - 7 суток после операции и характеризуется высокими величинами минутного диуреза) - диуретическая реакция отчетливая с максимумом через 60 - 90 минут, почки выделяют гипотоничную по отношению к сыворотке крови мочу. Кроме того, выявлена зависимость степени угнетения функциональной активности почек от тяжести операции и характера послеоперационного течения и рекомендована тактика инфузионной терапии у новорожденных с разной патологией развития в послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом.

Оценивают состояние новорожденного в послеоперационном периоде, для чего определяют тяжесть операционной травмы, характер течения послеоперационного периода. Проводят исследования мочи и крови новорожденного, определяя показатели водовыделительной способности почек - минутный диурез, диуретическую реакцию на нагрузку жидкостью, клиренс креатинина, относительную реабсорбцию натрия и воды.

В зависимости от значения этих показателей проводят терапию различными дозами кристаллоидных препаратов, например 0,9%-ным физиологическим раствором и 5%-ным раствором глюкозы. Авторы считают, что показатели водовыделительной способности почек (минутный диурез, диуретическая реакция на нагрузку жидкостью) являются надежным критерием в оценке состояния больного и эффективности проводимого лечения. Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Единственным критерием в оценке состояния новорожденного и проводимого лечения являются показатели водовыделительной функции почек. Способ не предусматривает исследования причин при нарушении функции почек до и после операции. Ухудшение экологической обстановки, накопление дополнительной информации за последние годы многое изменило в представлении о состоянии новорожденных. В настоящее время коррекция только водовыделительной функции почек, при выраженности токсикоза и наличии неолигурической почечной недостаточности, недостаточна при проведении профилактических и лечебных мероприятий. У новорожденных развиваются такие послеоперационные осложнения как отеки, сердечно-сосудистая недостаточность, активизация вторичной флоры. Высок процент летальности. По данным авторов он составлял на высоте ОПН 31,8% (проведен статистический анализ архивного материала за 1989-1994 годы).

Задачей изобретения является создание эффективного способа профилактики и лечения острой почечной недостаточности у новорожденных с пороками развития, позволяющего уменьшить число послеоперационных осложнений и снизить летальность.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе профилактики и лечения острой почечной недостаточности у новорожденных с пороками развития, включающем исследование мочи и крови новорожденного в послеоперационном периоде с последующим определением показателей парциальной функции почек - минутного диуреза, диуретической реакции на нагрузку жидкостью, клиренса креатинина и относительной реабсорбции натрия и воды, введения в организм новорожденного кристаллоидных препаратов, лазикса и проведение симптоматической терапии, дополнительно определяют показатели парциальной функции почек - индекс почечной недостаточности, фракционную экскрекцию натрия, экскретируемую фракцию натрия, калия и осмолярности, по которым оценивают степень поражения почек, выявляя ренальный или преренальный характер почечной недостаточности, определяют показатели центральной и периферической гемодинамики, а также степень токсикоза, и при отклонении полученных показателей от нормы и наличии II или III степени инфекционного токсикоза в организм новорожденного перфузионно вводят раствор 0,5%-ного дофамина и свежезамороженную плазму в дозе 15 - 30 мг на 1 кг массы в сутки, а при значении этих показателей в пределах нормы вводят кристаллоидные препараты, причем при преренальном характере недостаточности введение лазикса исключают, а все исследования проводят как в послеоперационном, так и в предоперационном периоде, который по возможности удлиняют.

В предоперационном периоде раствор 0,5%-ного домафина вводят в дозе 3-5 мкг на 1 кг массы в одну минуту.

В послеоперационном периоде раствор 0,5%-ного дофамина вводят в дозе 7,5 - 20 мкг на 1 кг массы в одну минуту.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат. Способ позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений - отеки, сердечно-сосудистую недостаточность, степень токсикоза. Ранняя диагностика и проведение адекватной своевременной терапии значительно снижают тяжесть течения острой почечной недостаточности.

Использование способа позволяет снизить летальность на высоте ОПН в 2,4 раза.

Способ может быть успешно использован как для профилактики и лечения новорожденных с пороками развития, так и у новорожденных с соматическими заболеваниями.

Технический результат достигается за счет того, что авторами разработаны новые диагностические критерии, которые используют как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах для проведения профилактических и лечебных мероприятий. Заместительный характер. Авторами установлено, что почечная недостаточность у новорожденных с пороками развития выявляется в 1 сутки жизни. Новорожденному проводят исследования крови и мочи и по показателям парциальной функции почек, центральной и периферической гемодинамики и степени токсикоза назначают своевременную и адекватную терапию. Введение дофамина позволяет отказаться от лазикса, вызывающего развитие ренальной почечной недостаточности. Таким образом, за счет лечебных мероприятий, проводимых в соответствии с объективной картиной состояния новорожденного, достигается восстановление перфузии почек до и после оперативного вмешательства.

Способ осуществляется следующим образом.

У новорожденного, поступившего в отделение реанимации и интенсивной терапии, параллельно с выявлением пороков развития проводят исследование крови и мочи и определяют показатели парциальной функции почек - почасовой диурез, клиренс креатинина, относительную реабсорбцию натрия, калия, воды; экскретируемую фракцию натрия, калия, воды; индекс почечной недостаточности, фракционную экскрецию натрия.

Для этого используют компьютерную программу (Е.Н. Байбуриной, А.П.Байбурина, А.Г.Антонова - Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, 1996).

При отклонении основных полученных показателей от нормы диагностируют ренальный или преренальный характер почечной недостаточности. Проводят исследования показателей центральной и периферической гемодинамики с расчетом показателей сердечного индекса, ударного индекса, частоты сердечных сокращений, периферического сопротивления, объема циркулирующей крови, объема циркулирующей плазмы, объема внеклеточной жидкости с помощью аппарата "Bo-Med" и "Реографа-4М" по методике А.С.Долецкого (дисс. докт. мед. наук, Москва, ЦИУ, 1987). Определяют степень токсикоза по методике В.А.Романенко (дисс. доктора медицинских наук, Челябинск, 1987). При этом получают показатели анамнеза, массы, температуры, варианта кровообращения, состояния легких, сердца, органов брюшной полости, по которым судят о наличии и степени токсикоза.

Исследования проводят с первого для жизни новорожденного в дооперационном и послеоперационном периодах. При отклонении основных показателей от нормы и наличии II или III степени токсикоза новорожденному перфузионно вводят раствор 0,5%-ного дофамина и свежезамороженную плазму в дозе 15 - 30 мл на 1 кг массы в сутки. При значении этих показателей в пределах нормы вводят кристаллоидные препараты, например 10%-ный раствор глюкозы. Предоперационный период по возможности удлиняют. Причем при преренальном характере почечной недостаточности введение лазикса исключают. В предоперационном периоде раствор 0,5%-ного дофамина вводят в дозе 3 - 5 мкг на 1 кг массы в одну минуту для опосредованного восстановления микроциркуляции, в послеоперационном периоде 7,5 - 20 мкг/кг в минуту для увеличения сердечного выброса и скорости клубочковой фильтрации. В зависимости от клинических симптомов проводят симптоматическую терапию. При наличии гипотермии создают режим температурного комфорта, при гипоксии - оксигенотерапию любым способом. При выраженности степени токсикоза проводят антибактериальную, иммунокорригирующую терапию.

Клинические испытания способа проведены на кафедре детской хирургии РМАПо, на базе реанимации и интенсивной терапии ДМКБ св. Владимира.

За период с 1989 по 1994 годы проведен анализ 240 историй болезни детей неонатального возраста с тяжелыми пороками развития (диафрагмальная грыжа, атрезия пищевода с трахео-пищеводным свищом, пороки развития кишечника, пороки развития кишечника с перфорацией полого органа, пороки развития передней брюшной стенки, пороки развития мочевыделительной системы), требующих хирургической коррекции в первые часы или дни жизни. За период с 1995 по 1996 годы проведено сплошное клиническое обследование 52 новорожденных хирургического профиля в отделении реанимации и интенсивной терапии с последующим наблюдением в отделении хирургии новорожденных, 15 новорожденных из их числа вошло в контрольную группу по терапии.

В основу исследования взята группа новорожденных с различными тяжелыми пороками развития (табл. 1).

После обработки показателей анамнеза, клиники, парциальной функции почек и гемодинамики однородность данных позволила объединить случаи в следующие 4 группы; 1 группа - атрезия пищевода и пороки развития кишечника; 2 группа - перитонит и гастроэнтерошизис; 3 группа - диафрагмальные и эмбриональные грыжи; 4 группа - пороки развития мочевыделительной системы.

Дети обследовались в 1 сутки жизни (при поступлении), 2 - 5 сутки жизни (ранний период адаптации, период оперативного вмешательства), 6 - 10 сутки жизни (ранний послеоперационный период), 10 - 28 сутки жизни (поздний послеоперационный период).

Независимо от патологии, по степени токсикоза разделены на группу А и Б (табл. 2).

В группу А вошло 25 новорожденных (48%) с токсикозом I - II степени. У 17,3% детей выявлена клиника пресепсиса, у 30,8% детей септицемия. В группу Б вошло 27 новорожденных (52%) с токсикозом III степени. У 9,6% детей выявлена клиника септицемии, у 42,2% клиника септикопиемии. В группе А летальность 3,8%, в группе Б - 25%.

По данным табл. 3 видно, что при поступлении, в 1 сутки жизни у 57,1% больных характер поражения ренальный, далее, несмотря на оперативное вмешательство, со 2 по 10 день жизни, на фоне проводимой терапии, соотношение ренального и преренального поражения почек выравнивалось. Если к двум неделям жизни не наступало восстановления функции почек, то в 64,1% случаев поражение вновь носило ренальный характер.

По данным нашего исследования, у новорожденных с пороками развития, подлежащих хирургической коррекции, с первых часов жизни начинается корригирующая инфузионная терапия по показателям парциальной функции почек и гемодинамики (табл. 4).

Использование дофамина 0,5%-ного в дозе 5 мкг/кг/мин способствует восстановлению микроциркуляции и перфузии почек; доза 7,5 - 20 мкг/кг мин способствует восстановлению сердечного выброса и увеличению скорости гломерулярной фильтрации (табл. 5).

Пример.

Группа Б. Мальчик Ф., в возрасте 2-х часов жизни специализированной бригадой скорой помощи в очень тяжелом состоянии переведен из родильного дома с диагнозом; "Атрезия пищевода, трахео-пищеводный свищ, НМК (нарушение мозгового кровообращения) - II степени, внутриутробная инфекция". По данным выписки, ребенок от мамы 19 лет, студентки, долго жили в радиационно-опасной зоне, беременность II, протекала с токсикозом и анемией в первой половине. Роды I на 40 неделе, безводный период 7 часов, воды светлые, задние с меконием. Апгар 8/8 баллов, масса 3 800 г, длина 52 см.

У новорожденного, параллельно с выявлением порока развития, провели исследование крови и мочи с определенным следующим показателей парциальной функции почек (снижение почасового диуреза, клиренса креатинина, относительной реабсорбции натрия, при нормальной относительной реабсорбции воды; индекс почечной недостаточности и фракционная экскреция натрия повышены), что дало возможность выявить ренальный характер почечной недостаточности.

Тяжесть состояния при поступлении обусловлена клиникой токсикоза III степени (отягощенный анамнез, дыхательная недостаточность с декомпенсацией по КОС (кислотно-основное состояние), поражение нервной системы (кома I степени), гипотермия (ректальная температура 35,2^oC), нарушение микроциркуляции (кожа серого цвета с мацерациями, отеки I степени), ЛИИ (индекс лейкоцитарной интоксикации) в первые сутки значительно повышен, в посевах мекония на флору выделена синегнойная палочка, из мокроты золотистый и эпидермальный стафилококк, из крови флора не выявлена; по данным показателей центральной и периферической гемодинамики выявлен гиподинамический вариант кровообращения с гиповолемией (ОЦК (объем циркулирующей крови) 80%, ОЦП (объема циркулирующей плазмы) на 50%).

Учитывая отклонение основных показателей от нормы предоперационный период удлинен на сутки, с первого дня жизни, в дооперационном периоде ребенку вводили раствор 0,5%-ного дофамина в дозе 5 мкг на 1 кг массы в минуту и свежезамороженную плазму в дозе 15 - 30 мл на 1 кг массы в сутки; проводили комплексную симптоматическую терапию (создание температуры комфорта, оксигенация с переводом на ИВЛ (искусственной вентиляции легких) 85% O₂ в режиме нормвентиляции, антибактериальная терапия (фортум, амикацин и метранидазол с учетом клиренса креатинина), иммунокоррекция переливанием пентоглобулина).

После стабилизации состояния (восстановление микроциркуляции, перфузии почек, сознания), на 2 сутки жизни произведена правосторонняя задне-боковая торактомия, ликвидация трахео-пищеводного свища и пластика пищевода. В первые дни после операции тяжесть состояния в основном обусловлена сохраняющейся клиникой токсикоза III степени с почечной недостаточностью ренального характера. Учитывая ухудшение показателей центральной и периферической гемодинамики, доза дофамина увеличена до 20 мг/кг массы в 1 мин, продолжена инфузия свежезамороженной плазмы до 30 мл/кг массы в сутки, комплексная симптоматическая терапия. Введение этих лекарственных препаратов в организм новорожденного привело к нормализации ОЦК, переходу в нормодинамический вариант кровообращения с восстановлением перфузии почек, снижением креатинина, повышением клиренса креатинина и улучшением канальцевых нарушений. На 11 сутки жизни ребенок переведен на самостоятельное дыхание, прекратили введение в организм новорожденного 0,5%-ного раствора дофамина, но продолжена инфузия кристаллоидных препаратов (10%-ный раствор глюкозы). На 19 сутки жизни (при нормальном диурезе, повышении клиренса креатинина и умеренно сниженной относительной реабсорбции натрия) для дальнейшего лечения новорожденный переведен на второй этап выхаживания в специализированное хирургическое отделение для новорожденных.

Формула изобретения

Способ профилактики и лечения угнетения функции почек у новорожденных с тяжелыми пороками развития, требующими хирургической коррекции в первые часы или дни жизни, включающий введение кристаллоидных препаратов, проведение симптоматической терапии, отличающийся тем, что дополнительно, как в дооперационном, так и в послеоперационном периодах, определяют показатели, устанавливающие ренальный или преренальный характер поражения почек, центральной и периферической гемодинамики и степени инфекционного токсикоза, причем при ренальном или преренальном поражении почек, нарушениях центральной и периферической гемодинамики и при токсикозе II или III степени наряду с кристаллоидными препаратами вводят дофамин 0,5% в дозе 3 - 20 мкг/кг массы в 1 мин, свежезамороженную плазму в дозе 15 - 30 мл/кг массы в сутки, а при значении этих показателей в пределах нормы вводят только кристаллоидные препараты, при этом предоперационный период удлиняют до стабилизации состояния новорожденного.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5