Способ фаллопластики несвободным кожно-жировым лоскутом бедра

 

Изобретение относится к медицине, урологии и андрологии, может быть использовано при фаллопластике. Выкраивают кожно-жировой лоскут бедра на сосудистой ножке на передне-наружной поверхности бедра. Используют нисходящие ветви латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены с сохранением латерального кожного нерва бедра. Зону забора трансплантата определяют по формулам с учетом расстояния между передней верхней остью подвздошной кости и наружной точкой верхнего края надколенника. Способ позволяет улучшить анатомофизиологические результаты фаллопластики. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к урологии и андрологии, и может быть использовано при реконструктивных оперативных вмешательствах с целью частичной или полной фаллопластики.

Способы фаллопластики определяют функциональные эстетические и косметические результаты оперативных вмешательств, что имеет важное значение для социальной и бытовой адаптации пациентов. При этом немаловажное значение имеет сохранение кожной чувствительности.

Известен способ фаллопластики, разработанный Н.А.Богоразом, в основу которого положена методика создания мигрирующего круглого кожного стебля по Филатову /Н.А.Богораз, 1936 г./.

Однако жизнеспособность этого лоскута зависит от строгого соблюдения пропорций /соотношение ширины и длины 1:2/. Последовательное пересечение ножек кожного стебля, необходимое для перемещения лоскута, ведет к потере чувствительности и нарушению кровоснабжения, что приводит к трофическим расстройствам, несостоятельности швов. Необходимо отметить, что еще одним недостатком данного способа является многоэтапность, в результате чего операция растягивается на много месяцев. Поэтому в настоящее время использование указанного способа малоприемлемо.

Известен также способ фаллопластики кожно-жировым паховым лоскутом, формируемым по ходу поверхностной огибающей подвздошную кость артерии и вены /С.Х. Кичемасов с соавторами, 1990 г./.

Выкраивание и транспозиция этого лоскута на сосудистой ножке на лонное сочленение предполагает пересечение сосудистой ножки, потерю кожной чувствительности, к тому же фаллопластика указанным способом проводится в два этапа. Несмотря на сокращение сроков и этапов операции, отсечение лоскута от донорского места приводит к ухудшению питания и потере кожной чувствительности. Указанные существенные недостатки препятствуют широкому внедрению способа.

Цель изобретения - уменьшение травматичности операции, приводящей к постпластическим осложнениям, и улучшение анатомо-физиологических результатов фаллопластики за счет перемещения комплекса тканей с сохранением кровоснабжения и кожной иннервации.

Цель достигается выделением на передне-латеральной поверхности бедра кожно-жирового лоскута и пересадкой его на постоянной сосудистой ножке - нисходящих ветвях латеральных огибающих бедренную кость артерии, вены и латерального кожного нерва бедра - в область лонного сочленения с формированием неофаллоса.

Отсутствие в патентной и научной литературе сведений о возможности фаллопластики посредством транспозиции кожно-жирового островкого лоскута на постоянной сосудистой ножке - нисходящих ветвях латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены с сохранением чувствительного нерва - свидетельствует о соответствии заявленного технологического решения критерию "новизна".

Фаллопластика посредством транспозиции островкого кожно-жирового лоскута на постоянной сосудистой ножке - нисходящих ветвях латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены ранее никем не предпринималась. Возможность формирования такого кожно-жирового лоскута на передне-латеральной поверхности бедра и перемещение его в область лонного сочленения с формированием неофаллоса на указанной выше сосудистой ножке была доказана в результате медицинских топографо-анатомических исследований, выполненных на 47 нижних конечностях 25 нефиксированных трупов.

На фиг. 1 - 6 представлен предлагаемый способ фаллопластики: фиг. 1 - препарат левого бедра после инъекции артериального русла черным латексом. Прямая мышца удалена. Видна нисходящая ветвь латеральной огибающей бедренную кость артерии, образующая кожные ветви (1); фиг. 2 - схема с коэффициентами для расчета границ зон расположения кожных сосудов от нисходящих ветвей латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены, выходящих из межмышечного промежутка между прямой и латеральной широкой мышцами бедра; фиг. 3 - на правом бедре проведена линия между ВППО и ЛКН, рассчитана и заштрихована зона I и зона II, в которых предполагается локализация сосудов и нервов; фиг. 4 - прямая мышца бедра пластинчатым крючком приподнята кверху. Нисходящие ветви латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены (1) и кожный нерв (2) взяты на держалки; фиг. 5 - выделен кожно-жировой несвободный лоскут бедра (1) на питающих его сосудах (2), иннервируемый кожным нервом (3). Прямая мышца бедра (4) взята на держалки и приподнята для транспозиции под ней трансплантата; фиг. 6 - сформирована кожно-жировая трубка - неофаллос (1), донорская рана ушита, в проксимальном отделе укрыта расщепленным трансплантатом (2).

Было установлено, что в межмышечном промежутке, между прямой и латеральными широкими мышцами бедра проходят от 2 до 6 кожных артерий диаметром 0,5 - 1,4 мм /фиг. 1/. Каждая артерия сопровождается двумя венами примерно равного с ней калибра. Эти кожные сосуды отходят от нисходящих ветвей латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены /фиг. 1/. Чувствительность кожи наружной поверхности бедра обеспечивает латеральный кожный нерв бедра, пронизывающий широкую фасцию бедра книзу и несколько внутрь от передней верхней подвздошной ости.

Статистическая обработка результатов измерений на препаратах позволила рассчитать коэффициенты /фиг. 2/, с помощью которых обнаружение указанных кожных сосудов наиболее вероятно. Для этого необходимо измерить у конкретного пациента расстояние от верхней передней подвздошной ости /ВППО/ до латерального края надколенника /ЛКН/ и умножить на приведенные на схеме /фиг. 2/ коэффициенты.

Например, при величине расстояния от ВППО до ЛКН - 50 мм верхняя граница зоны I будет отстоять от ВППО на 50 см · 0,45 = 22,5 см, а нижняя граница зоны II - на 50 см · 0,58 = 29 см. Ширина зоны II, располагающейся над межмышечным промежутком между прямой и латеральной широкими мышцами бедра, будет равна 29 - 22,5 см = 6,5 см. Проведенные исследования показали, что частота обнаружения крупных кожных сосудов в зоне I равна 75,3%, а в зоне II - 100%.

Таким образом, было доказано, что на нисходящих ветвях латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены и их анатомических постоянных кожных сосудах возможно формирование островковых кожно-жировых лоскутов, сохраняя при этом кожную чувствительность за счет кожных ветвей нерва.

Размеры таких лоскутов могут достигать 28 х 15 см при толщине 1,0 - 2,5 см, а длине питающих сосудов с нервом - 15 см. Это позволяет перемещать указанные лоскуты на лонное сочленение на постоянной сосудистой ножке и формировать кожно-жировую трубку - неофаллос.

Выделение на передне-латеральной поверхности бедра кожно-жирового лоскута на нисходящих ветвях латеральных огибающих бедренную кость артерии, вены и латерального кожного нерва бедра и транспозиция его на постоянной сосудистой ножке в область лонного сочленения с формированием неофаллоса позволяет облегчить достижение качественно нового эффекта: уменьшение травматичности операции, сокращение этапов, сохранение кожной чувствительности неофаллоса при удовлетворительных анатомо-функциональных результатах.

Таким образом, предложенное техническое решение соответствует критерию "существенное отличие".

Способ осуществляется следующим образом: перед началом операции на коже бедра намечают проекцию межмышечного промежутка между прямой и латеральной широкими мышцами, из которых выходят питающие лоскут кожные сосуды и нерв. Эта проекция практически совпадает с прямой, проводимой между верхней и передней подвздошной остью /ВППО/ и верхней латеральной точкой надколенника /ВЛТН/. Затем определяют и отмечают на коже границу, в пределах которой локализуются кровоснабжающие лоскут сосуды и иннервирующий кожный нерв. Их рассчитывают по следующим формулам: L1 = L · K1 и L2 = L · K2, где L - расстояние от ВППО до ВЛТН, измеряемое у каждого конкретного пациента, K1 = 0,45 и K2 = 0,58 - постоянные коэффициенты, а получаемые цифровые значения L1 и L2 показывают величину расстояний, которые необходимо отмерять от ВППО по направлению к ВЛТН вдоль намеченной проекции межмышечного промежутка соответственно до верхней /L1/ и нижней /L2/ границ искомой зоны. Затем кожу с намеченными границами найденной зоны обязательно включают в состав кожно-жирового лоскута, контуры которого обозначают на передне-латеральной поверхности бедра в соответствии с формой и размерами неофаллоса. Максимально возможные размеры такого лоскута 25 х 15 см /фиг. 3/.

Выкраивание лоскута начинают с окаймляющего разреза кожи и подкожной клетчатки внутрь от намеченной проекции межмышечного промежутка. Затем ножницами отсепарируют лоскут от широкой фасции латерально и в пределах намеченной зоны находят питающие его сосуды и нерв, выходящие к коже между прямой и латеральной широкой мышцами бедра. Рассекают широкую фасцию вдоль промежутка между этими мышцами и пластинчатыми крючками отводят прямую мышцу внутрь. Далее выделяют сосудисто-нервную ножку лоскута - нисходящие ветви латеральных огибающих кость артерии и вены, а также ветви латерального кожного нерва бедра по направлению кверху и внутрь на протяжении 10 - 15 см вплоть до основных стволов латерального огибающего бедренную кость сосудистого пучка и латерального кожного нерва бедра /фиг. 4/.

При этом перевязывают и пересекают все мышечные ветви, отходящие от указанной сосудистой ножки. Заканчивают формирование островкового кожно-жирового лоскута, отделяя его от широкой фасции кнаружи от межмышечного промежутка и сохраняя лишь питающие сосуды и нерв /фиг. 5/. Затем проводят выделенный комплекс тканей под прямой мышцей бедра и покрывающей ее кожей в область лонного сочленения, сохраняя сосудистую ножку и нерв и предотвращая ее скручивание или значительные перегибы. Из кожно-жирового лоскута формируют кожно-жировую трубку - неофаллос, который подшивают к краям заранее подготовленного раневого ложа в области лонного сочленения. Донорскую рану зашивают /фиг. 6/, а при невозможности закрывают расщепленным кожным трансплантатом.

Предложенный способ фаллопластики позволяет формировать или восстанавливать половой член с сохранением кожной чувствительности, что позволяет обеспечивать адекватную сексуальную адаптацию пациентов и повышать качество половой жизни.

Пример практического использования.

1. Больной К., 24 года. Диагноз: транссексуализм истинный ядерный тип, хирургическая коррекция пола из женского в мужской. На этапе фаллопластики принято решение выполнить формирование неофаллоса из кожно-жирового островкого лоскута бедра на нисходящих ветвях латеральных огибающих бедренную кость артерии, вены с сохранением латерального кожного нерва бедра предложенным способом.

Перед началом операции на коже правого бедра пунктирной линией был намечен межмышечный промежуток между прямой и латеральной широкой мышцами бедра, из которого выходят к коже питающие лоскут сосуды и иннервирующий его латеральный кожный нерв бедра /фиг. 3/. Далее была рассчитана и заштрихована зона предполагаемой локализации этих сосудов и нервов. Ее пределы вычисляли по формулам: для верхней границы зоны L1 = L · K и для нижней границы L2 = L · K2, где расстояние от ВППО до ВЛТН, измеренное у больного К, а K1 = 0,45 и K2 = 0,58 - постоянные коэффициенты, приведенные на схеме /фиг. 3/. Полученные цифровые значения L1 и L2 были использованы для определения расстояния от ВППО вдоль намеченной пунктирной линии соответственно до верхней и нижней границ искомой зоны. Далее на бедре нанесли контуры кожно-жирового лоскута размерами 18 х 8 см, в который включили найденную зону /фиг. 3/. Выкраивание лоскута начали с рассечения кожи и подкожной клетчатки кнутри от пунктирной линии. Далее лоскут отсепарировали от широкой фасции кнаружи до обнаружения питающих его кожных сосудов и нерва в пределах расчетной зоны.

Все три питающие лоскут кожные артерии и сопутствующие им вены отходили от нисходящих ветвей латеральных огибающих бедренную кость сосудов. Между листками поверхностной фасции бедра обнаружен латеральный кожный нерв бедра, пронизывающий широкую мышцу бедра книзу и несколько внутрь от передней верхней подвздошной ости и идущий между прямой и латеральной мышцами бедра /фиг. 4/.

После рассечения широкой фасции сосудистую ножку лоскута с нервом выделили кверху и кнутри вглубь межмышечного промежутка между прямой и латеральной широкой мышцами бедра на протяжении 12 см. При этом все отходящие от нее мышечные ветви были перевязаны и пересечены. Затем завершили формирование островкого кожно-жирового лоскута путем его отделения от широкой фасции кнаружи от указанного межмышечного промежутка /фиг. 5/.

После этого кожно-жировой лоскут, который адекватно кровоснабжался через сохраненную сосудистую ножку, был проведен без пересечения питающих его сосудов и кожного нерва под прямой мышцей бедра и покрывающей ее кожей к лонному сочленению.

Из кожно-жирового островкового лоскута сформирована кожно-жировая трубка - неофаллос, который затем подшит к краям раневого ложа, сформированного в области лонного сочленения /фиг. 6/.

Донорская рана была частично ушита, в проксимальной ее части закрыта дерматомным трансплантатом, взятым с медиальной поверхности того же бедра. После операции отмечено полное приживление лоскута.

Больной осмотрен через 6 и 12 месяцев, жалоб не предъявлял, кожная чувствительность лоскута сохранилась, неофаллос использован для проведения полового акта.

Пример клинического применения N 2. Больной С., 38 лет, поступил с диагнозом: ампутация полового члена по поводу рака его головки. Предложенным способом произведено выкраивание кожно-жирового лоскута на сосудистой ножке - нисходящих ветвях латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены с сохранением кожной чувствительности за счет ветвей латерального кожного нерва бедра. После его перемещения на лонное сочленение и формирования кожно-жировой трубки неофаллос вшит в заранее подготовленную рану культи полового члена. Донорская рана ушита полностью. Произошло полное приживление лоскута.

Больной осмотрен через 6 месяцев. Жалоб не предъявлял. Эстетическими и функциональными результатами удовлетворен.

Предложенный способ фаллопластики может быть использован у взрослых пациентов как для замещения раневых дефектов полового члена, образовавшихся вследствие травм, онкологических заболеваний, так и для реконструктивных операций при хирургической коррекции патологии пола.

Использованная литература
1. Богораз Н.А. О полном пластическом восстановлении мужского полового члена, способного к совокуплению. Советская хирургия. - 1936, N 8, с. 303 - 309.

2. Богораз Н.А. Восстановительная хирургия. - М.: Медгиз, 1948, т. 2, ч. 1, с. 264.

3. Гичемасов З.С.Х., Александров В.П., Липкин А.Ю. и др. Использование пахового стебля для восстановления покровов полового члена после гангрены Фурнье. Урология и нефрология. - 1990, N 4, с. 66 - 68.

Формула изобретения

Способ фаллопластики несвободным кожно-жировым лоскутом бедра на сосудистой ножке, отличающийся тем, что лоскут выкраивают на передне-наружной поверхности бедра на нисходящих ветвях латеральных огибающих бедренную кость артерии и вены с сохранением латерального кожного нерва бедра в зоне между точками L 1 и L 2, которые определяют по формулам
L 1 = L х 0,45 и L 2 = L х 0.58,
где L - расстояние между передней верхней остью подвздошной кости и наружной точкой верхнего края надколенника.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6