Способ дифференциальной диагностики травматического ротационного подвывиха атланта у детей

 

Изобретение относится медицине, а именно к рентгенодиагностике, и может быть использовано для дифференциальной диагностики травматического ротационного подвывиха атланта у детей. Проводят рентгенологическую оценку нарушения взаимоотношений между атлантом и аксисом. Измеряют дополнительно высоту треугольников, отсекаемых нижним контуром задней дуги атланта от боковых масс атланта. Определяют ротацию атланта как травматическую при расположении отклоненного остистого отростка аксиса на стороне большего треугольника. Способ позволяет выявить достоверные рентгенологические симптомы травматического противоположного ротационного подвывиха атланта. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к рентгенологии, травматологии, opтопедии, вертеброневрологии и касается дифференциальной диагностики травматических повреждений кранио-вертебральной области с диспластическими и нейрогенными ее изменениями.

Известен способ рентгенодиагностики ротационных подвывихов атланта по оклонению остистого отростка аксиса в здоровую сторону - симптому эпистрофея (Sudek P. //Dtsch. Z. Chir. - 1923. - В.183. - S. 39).

Известен также способ рентгенодиагностики ротации атланта при диcплacтических изменениях кранио-вертебральной области по неодинаковому размеру треугольных теней (треугольников), отсекаемых нижним контуром задней дуги атланта от боковых масс атланта. Атлант повернут в сторону, соответствующую большему по размеру треугольнику и противоположную меньшему по размеру треугольнику (Kamieth Н. Rongenfunktionsdiagnostik der Halswirbelsaule/Stuttgart, Hippokrates 1986. - 156 S).

Наиболее близким к предлагаемому является способ рентгенодиагностики ротационных подвывихов атланта по выявлению нарушения взаимоотношений между атлантом и аксисом, о которых свидетельствуют следующие рентгенологические признаки (Селиванов В.П., Никитин М.Н. Диaгнoстика и лечение вывихов шейных позвонков. - М. - 1971. - С. 134 - 143.): 1) асимметрия рентгеновских суставных щелей между первым и вторым шейными позвонками; 2) боковой наклон атланта в здоровую сторону по отношению к продольной оси шейного отдела позвоночника; 3) изменение срединного положения зубовидного отростка; 4) отклонение остистого отростка аксиса в здоровую сторону; 5) боковое смещение атланта, при котором краеобразующим на стороне подвывиха оказывается боковой контур суставной фасетки тела аксиса, а на противоположной стороне - наружный контур боковой массы атланта. Все названные признаки свидетельствуют о ротационном смещении атланта.

Часто возникают трудности в диагностике одного из описанных в литературе (Селиванов В.П., Никитин М.Н., там же, стр. 140) разновидностей ротационного подвывиха - противоположного ротационного подвывиха атланта (в этой ситуации часто отсутствует наиболее ценный - 5-й диагностический признак, характерный, главным образом, для одностороннего подвывиха, но сохраняются все перечисленные выше с 1-го по 4-й рентгенологические симптомы). Трудности диагностики (особенно в случаях застарелых родовых ротационных смещений) связаны с тем, что вышеназванные признаки ротации атланта и аксиса могут выявляться и при других состояниях, не связанных с травмой: диспластических и воспалительных изменениях кранио-вертебральной области, смещениях верхнешейных позвонков нейрогенного характера. Следовательно, по совокупности оставшихся с 1-го по 4-й указанных выше рентгенологических признаков не всегда представляется возможным судить о травматическом либо нетравматическом происхождении ротации атланта.

Задачей изобретения является выявление достоверных рентгенологических симптомов, свидетельствующих о травматическом противоположном ротационном подвывихе атланта, либо ином характере ротации. О травматических изменениях связочно-капсульного аппарата бокового атланто-осевого сустава, когда суставные фасетки атланта и аксиса в нейтральном положении удаляются на расстояние, превышающее физиологические нормы, свидетельствует разнонаправленная или изолирюванная ротация атланта и аксиса. В свою очередь, об отсутствии травматического смещения говорит однонаправленная ротация атланта и аксиса, которая является как бы геометрическим искажением, имитирующим подвывих.

Задача решается путем определения типа ротации, который выявляется по размеру треугольников боковых масс атланта, отсекаемых нижним контуром задней дуги атланта от боковых масс, и по отклонению зубовидного отростка. Больший по размеру треугольник и расположенный на этой же стороне остистый отросток аксиса свидетельствуют о разнонаправленной ротации атланта и аксиса травматического характера. Отклонение остистого отростка в сторону меньшего треугольника говорит об однонаправленной ротации атланта и аксиса нетравматического характера.

На фиг. 1 изображена разнонаправленная ротация атланта и аксиса; на фиг. 2 - однонаправленная ротация атланта и аксиса.

Способ осуществляется следующим образом.

Производим рентгенографию верхнешейного отдела позвоночника в трансоральной проекции по принятой методике. По известным критериям оцениваем правильность укладки, наличие или отсутствие известных рентгенологических симптомов: асимметрии рентгеновских суставных щелей между первым и вторым шейными позвонками, бокового наклона атланта по отношению к продольной оси шейного отдела позвоночника в здоровую сторону, срединного положения зубовидного отростка, отклонения остистого отростка аксиса в здоровую сторону. Дополнительно измеряем высоту треугольников, которые отсекаются нижним контуром, задней дуги атланта от его боковых масс и определяем, на одной ли стороне расположены отклоненный остистый отросток аксиса и больший по размеру треугольник. Больший треугольник и расположенный на этой же стороне остистый отросток аксиса свидетельствуют о разнонаправленной ротации атланта и аксиса или о травматическом противоположном подвывихе атланта. Отсутствие этого симптома говорит об однонаправленной ротации атланта и аксиса нетравматического происхождения (диспластического или нейрогенного).

Изучена клинико-рентгенологическая картина шейного отдела позвоночника 60 детей в возрасте от 3 до 15 лет, имеющих на рентгенограммах неправильные соотношения между атлантом и аксисом, главным образом, ротационый компонент. В 1-ю группу (15 чел.) вошли дети с ротацией атланта травматического генеза (застарелые повреждения), 2-ю группу (45 чел.) составили дети с ротацией атланта нетравматического характера (вследствие диспластического строения верхнешейных позвонков, блокады атланто-окципитального сочленения, асимметричных вестибуло-тонических влияний). Анализ рентгенологической картины показал, что традиционные рентгенологические признаки ротации верхне-шейных позвонков встречаются в обеих группах исследования. У большей части детей всех групп с недостоверными различиями отмечены асимметрия треугольников боковых масс атланта, наклонное положение атланта, отклонение остистого отростка аксиса. Более характерны для травматического подвывиха были асимметрия щелей атланто-осевых суставов, а также латеральное смещение боковой массы атланта с нарушением краеобразующего контура атланто-осевых суставов. Они наблюдались у подавляющего числа детей 1-й группы (соответственно 80 и 86%), однако выявлялись у 16 - 25% детей 2-й группы. Таким образом, травматический характер ротации в ряде наблюдений вызывал сомнение.

Анализ предложенных рентгенологических признаков показал, что разнонаправленная ротация атланта и аксиса наблюдалась исключительно в группе с травматическим подвывихом атланта (у 40,0% детей этой группы, в остальных случаях в 1-й группе отмечалась изолированная ротация аксиса). Во 2-й группе одинаково часто отмечалась и однонаправленная, и изолированная ротация атланта и аксиса соответственно в 56 и 44%), а разнонаправленная не встречалась. У части детей 2-й группы выявлялись признаки аномалии тропизма атланто-осевых суставов, у остальных - клинические признаки асимметричных вестибулоспинальных влияний. Таким образом, наличие разнонаправленной ротации атланта и аксиса у наших больных достоверно свидетельствовало о травме, отсутствие ее не исключало травматический вариант патологии. В то же время наличие однонаправленной ротации атланта аксиса достоверно исключало травматическое повреждение кранио-вертебральной области. До применения предложенного способа большинство вариантов нарушений атланто-аксиальных взаимоотношений с ротационным компонентом расценивались нами как травматические.

Пример 1. Оля Л., 8 лет. Обратилась с жалобами на головные боли дистонического характера, связанные с продолжительными занятиями чтением, письмом за письменным столом. Начало заболевания совпало с моментом поступления ребенка в школу. Лечение невропатолога неэффективно. В анамнезе отмечено тяжелое течение родов с родостимуляцией и пособием Крестеллера. В моторном развитии не отставала. В первые месяцы жизни мать замечала неправильное положение головы с поворотом влево, которое самостоятельно исчезло к 9 месяцам. Объективно: осанка и положение головы правильные. Умеренное напряжение мышц шейного отдела позвоночника, значительное утолщение и болезненность капсул боковых атланто-осевых суставов, более выраженное слева. Резко болезненна пальпация точек нейроостеофиброза в кранио-вертебральной области. Поворот головы вправо ограничен на 10^o, безболезненный. Неврологический статус без патологии. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника, в трансоральной проекции определялись асимметрия щелей боковых атланто-осевых суставов за счет сужения правой щели, боковое смещение и наклон атланта вправо, отклонение остистого отростка аксиса влево. Описанным способом оценено направление ротации атланта по отношению к аксису. Больший по размеру треугольник оказался на той же стороне, что и остистый отросток. Диагностирована травматическая разнонаправленная ротация атланта (застарелый ротационный подвывих атланта). Лечилась вытяжением в высоком картонно-ватно-марлевом воротнике в течение одного месяца. Жалоб нет. На контрольной рентгенограмме асимметрии щелей атланто-осевых суставов, бокового смещения и наклона атланта не выявляется. Остистый отросток аксиса расположен по средней линии, асимметрии треугольников боковых масс нет.

Пример 2. Оля К., 6 лет. Жалобы на неправильное положение головы, на которое родители начали обращать внимание в 2-летнем возрасте. Лечилась консервативно без эффекта. Объективно: голова слегка наклонена влево и повернута вправо. Выраженное напряжение мышц шейного отдела позвоночника, особенно левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, лестничных мышц слева, болезненность при пальпации атланто-осевых суставов. Амплитуда движений в шейном отделе позвоночнике не ограничена. В неврологическом статусе: спонтанный нистагм, отклонение рук в позе Фишера вправо, асимметрия послевращательных реакций на раздражение горизонтальных полукружных каналов лабиринта, повышение коленных и ахиловых рефлексов слева, клоноид правой стопы, патологический рефлекс Штрюмпеля с обеих сторон. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в трансоральной проекции определялась асимметрия щелей атланто-осевых суставов за счет сужения левой, боковой наклон атланта вправо, отклонение остистого отростка аксиса влево.

Описанным способом оценено направление ротации атланта по отношению к аксису. Меньший по размеру треугольник оказался на той же стороне, что и остистый отросток. Диагностирована нейрогенная однонаправленная ротация атланта и аксиса. Тракционное лечение в высоком воротнике в течение 3 недель несколько улучшило положение головы, однако никакой рентгенологической динамики не отмечено. Спустя 1,5 месяца кривошея рецидивировала.

Формула изобретения

Способ дифференциальной диагностики травматического ротационного подвывиха атланта у детей, включающий рентгенологическую оценку нарушения взаимоотношений между атлантом и аксисом, отличающийся тем, что дополнительно измеряют высоту треугольников, отсекаемых нижним контуром задней дуги атланта от боковых масс атланта, и при расположении отклоненного остистого отростка аксиса на стороне большего треугольника определяют ротацию атланта как травматическую.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2