Способ определения направления введения фиксаторов в кость при чрезвертельном переломе шейки бедренной кости и устройство для его осуществления

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологи, и предназначено, в частности, для хирургического лечения при чрезвертельных переломах шейки бедренной кости. Технический результат изобретения заключается в улучшении исходов оперативного лечения больных путем уменьшения травмирования мягких тканей и повышения точности до операционного определения направления введения фиксаторов в кость при чрезвертельных переломах шейки бедренной кости. Способ включает размещение у тазобедренного сустава рентеноконтрастного устройства с введением по нему спиц из подвертельной области в головку бедренной кости, рентгенографию тазобедренного сустава и выбор по спицам направления введения фиксатора. При этом на прямой рентгенограмме под выступом большого вертела после определения верхней точки введения спицы через нее проводят линию под верхним кортикальным слоем шейки до соприкосновения с внутренним кортикальным слоем головки, через эту точку соприкосновения проводят другую линию над нижним кортикальным слоем шейки до пересечения ее с латеральной поверхностью кости. По проведенным линиям формируют угол схождения прямолинейных элементов рентгеноконтрастного устройства, которое устанавливают на коже по метке верхней точки в подвертельной области и по намеченной средней линии бедра, по прямолинейным элементам устройства на коже наносят направительные линии, устройство снимают, а спицы вводят в кость чрескожно по направительным линиям, образуя между выступающими над кожей концами спиц сектор направления введения фиксаторов. Устройство содержит два прямолинейных элемента и поперечно им расположенные элементы с метрическими делениями. Прямолинейные элементы соединены на рабочем конце устройства с возможностью планируемого изменения угла между ними, а на другом конце - поперечно с элементом прямоугольной формы с возможностью перемещения за счет фиксирующих элементов верхнего и нижнего его элементов относительно прямолинейных и заднего элементов и между собой, а также бескровного прикрепления в заданном положении на покровах тела, причем все детали устройства, кроме фиксирующих элементов, выполнены из рентгеноконтрастного материала. 2 с. и 1 з.п.ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, в частности, предназначено для хирургического лечения при чрезвертельных переломах шейки бедренной кости.

Известен способ А. В.Каплана для определения направления введения фиксатора при внесуставном остеосинтезе шейки бедра гвоздем и устройство для его осуществления. Направляющий аппарат состоит из пластины с отверстиями и острыми гвоздями для фиксации к кости, подвижных штифтов с винтами. Аппарат прикрепляют гвоздями к кости через разрез в операционной ране. С помощью аппарата в головку вводят спицу и под контролем рентгенографии убеждаются, что спица прошла правильно. Если неправильно, то вводят спицу в другом направлении до получения желаемого результата, после чего по спице забивают гвоздь (А.В.Каплан. Закрытые повреждения костей и суставов. Второе издание. Изд. Медицина. М. 1967. с. 316-318).

Недостатком этого способа определения направления введения фиксатора в кость при внесуставном переломе шейки бедра является необходимость осуществления значительного разреза для установки аппарата на кости, что ведет к повышению травмирования мягких тканей. При этом введение спиц может быть неточным, спица может пройти в сустав или в таз с развитием осложнений.

Известна методика определения направления введения фиксатора при остеосинтезе медиального перелома шейки бедра по способу Б.А. Петрова и Б.Ф. Яснова с использованием устройства для этой цели. Устройство состоит из игольчатых ориентиров, металлической пластины с отверстиями для определения оси шейки в горизонтальной плоскости, определительной рамки, приспособления для крепления устройства к столу, направителя и транспортира. Осуществляют способ расположением ориентира на теле больного путем разреза мягких тканей длиной в 6-8 см, просверливания бедренной кости и введения в просверленное отверстие ориентира. Производят рентгенографию в двух проекциях. Кассету при этом вводят в определительную рамку, которую устанавливают на отдельном столике. При анализе рентгенограмм определяют направление для гвоздя, нанося линии на рентгенограмму в проекции шейки бедра. На фасной рентгенограмме проводят линию от тени ориентира на центр головки и продолжают ее до пересечения с тенью другого ориентира. Одно из отверстий ориентира, совпадающее с проведенной линией, является опознавательным пунктом для определения направления гвоздя. На профильной рентгенограмме проводят линию от тени ориентира на центр головки, продолжая ее до пересечения с одной из параллельных линий. Угол между ними измеряют транспортиром, которым определяют направление гвоздя в вертикальной полости. Ориентир удаляют. Угол наклона вводимого гвоздя к горизонтальной плоскости определяют направителем с помощью угломера, а для уточнения направления в горизонтальной плоскости используют спицу, направленную на отверстие нового ориентира и закрепленную на нужном расстоянии от экстрактора с помощью стопорного винта. Для придания устойчивости аппарату Б.А. Петрова и Е.Ф. Яснова применяют приспособление, состоящее из жесткого крепления к операционному столу и элементов фиксации аппарата (А.Н. Шабанов и И.Ю. Каем. Атлас шеечных и вертельных переломов бедра и их оперативное лечению. Изд. "Медицина". М. 1966. с.42-48).

Недостатком этого способа определения направления введения фиксатора в кость является необходимость значительного операционного разреза для установки устройства на кости, что ведет к повышению травмирования мягких и костных тканей. Кроме того, аппарат требует применения за пределами тела больного дополнительного устройства, обеспечивающего его устойчивость, что усложняет осуществление способа. При этом способ предусматривает введение в кость только одного фиксатора. Устройство для осуществления этого способа сложно по конструкции, его изготавливают в заводских условиях специалисты по металлу и оно дорого стоит.

Известен способ определения направления введения трехлопастного гвоздя с помощью направительных спиц. Для этого через разрез длиной в 10 см обнажают кость от большого вертела до диафиза и вводят по направлению к головке три-четыре металлические спицы, ориентируясь на пластинку с отверстиями, уложенную на коже параллельно пупартовой связке. На рентгенограмме находят правильную спицу и по ней забивают гвоздь (там же, стр. 51-53).

Недостатком этого способа определения направления введения фиксатора в кость является необходимость осуществления значительного разреза для введения через него в кость спиц, что ведет к повышению травмирования мягких тканей и увеличивает опасность возникновения осложнений. При этом часть введенных спиц может выйти за пределы кости и травмировать ткани сустава и таза. Кроме того, найденная на рентгенограмме в одной проекции правильная спица может оказаться неправильной в другой проекции, что не отличает этот способ высокой точностью. При этом способ рассчитан на введение в кость только одного фиксатора.

Известен также аппарат "Направитель спицы" С.С. Наумова, который после разреза длиной в 10-12 см фиксируют в операционной ране к кости двумя шурупами через просверленные в нем отверстия. Производят рентгенографию в двух проекциях и по рентгенограмме определяют угол, необходимый для проведения спицы по центру от шейки. На снимке проводят линию, проходящую через центр оси головки и шейки бедра по направлению к точке введения спицы до пересечения с градуированной шкалой аппарата, которая указывает величину угла, необходимого для проведения направляющей спицы по центру от шейки и головки в горизонтальной плоскости. Пересечение линии, проведенной по центру от шейки и головки, с градуированной шкалой аппарата на профильной рентгенограмме указывает величину угла, необходимого для проведения направляющей спицы по центру от шейки и голоски во фронтальной плоскости. Затем направитель спицы устанавливают на теле больного под углом, полученным при измерении на рентгенограмме, и через направитель проводят спицу в кость, правильность направления проверяют рентгенографией, при необходимости спицу перепроводят до достижения необходимого положения. Аппарат удаляют и по спице направляют гвоздь (там же, стр. 54-57).

Недостатком этого способа является осуществление операционного разреза для фиксации аппарата в операционной ране к кости, что повышает травмирование мягких тканей и кости. При этом для выбора правильного направления введения спицы необходимы повторные введения спиц через операционную рану, что также повышает травмирование тканей и указывает на невысокую точность способа. К тому же он предусматривает направление введения только одного фиксатора. Устройство для осуществления этого способа сложно по конструкции, его изготовление нуждается в заводских условиях и в специалистах по металлу, оно дорого стоит и при использовании требует значительного разреза мягких тканей, просверливания кости, что ведет к значительному травмированию тканей организма и возникновению осложнений.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ с устройством С.С. Наумовича, который принят за прототип, а недостатки его изложены выше.

Технический результат изобретения заключается в улучшении исходов оперативного лечения больных путем уменьшения травмирования мягких тканей и повышения точности до операционного определения направления введения нескольких фиксаторов в кость при чрезвертельном переломе шейки бедренной кости.

Указанный технический результат достигается тем, что способ определения направления введения фиксаторов в кость при чрезвертельном переломе шейки бедренной кости включает размещение у тазобедренного сустава рентгеноконтрастного устройства с введением по нему спиц из подвертельной области в головку бедренной кости, контрольную рентгенографию тазобедренного сустава и выбор по спицам направления введения фиксатора, при этом на прямой рентгенограмме под выступом большого вертела после определения верхней точки введения спицы через нее проводят линию под верхним кортикальным слоем шейки до соприкосновения с внутренним кортикальным слоем головки, через точку соприкосновения проводят другую линию над нижним кортикальным слоем шейки до пересечения ее с латеральной поверхностью кости, по проведенным линиям формируют угол схождения прямолинейных элементов рентгеноконтрастного устройства, которое устанавливают на коже по метке верхней точки в подвертельной области и по намеченной средней линии бедра, по прямолинейным элементам устройства на коже наносят направительные линии, устройство снимают, а спицы вводят в кость чрезкожно по направительным линиям, образуя между выступающими над кожей концами спиц сектор направления введения фиксаторов.

В предпочтительном варианте выполнения способа рентгенографию производят с центрацией луча на концах прямолинейных элементов в проекции головки бедра.

Технический результат устройства для осуществления способа определения направления фиксаторов в кость при чрезвертельном переломе шейки бедренной кости достигается тем, что оно содержит два прямолинейных элемента и поперечно им расположенные элементы с метрическими делениями. При этом прямолинейные элементы соединены на рабочем конце устройства с возможностью планируемого изменения угла между ними, а на другом конце - поперечно с элементом прямоугольной формы с возможностью перемещения за счет фиксирующих элементов верхнего и нижнего его элементов относительно прямолинейных и заднего элементов между собой, а также бескровного прикрепления в заданном положении на покровах тела, причем все детали устройства, кроме фиксирующих элементов, выполнены из рентгеноконтрастного материала.

Сущность предложенного способа и устройства поясняется чертежом.

На фиг. 1 изображена рентгенограмма тазобедренного сустава в прямой проекции; на фиг. 2 - устройство для осуществления способа; на фиг. 3 - схема проксимального конца бедренной кости с установленным устройством, вид сбоку. На фиг. 1 обозначены изображения на рентгенограмме: А - крайне верхняя точка на площадке введения фиксаторов; Б - точка сближения с кортикальным слоем концов прямолинейных элементов в проекции головки бедра; Ж - поперечная пластина. На фиг. 2-3 обозначены: 1 - нижний прямолинейный элемент; 2 - верхний прямолинейный элемент; 3 - элемент скрепления сходящихся концов прямолинейных элементов; 4 - задний элемент прямоугольника; 5 - нижний элемент прямоугольника; 6 - верхний элемент прямоугольника; 7 - элемент фиксации верхнего элемента 6 прямоугольника к верхнему прямолинейному элементу 2; 8 - элемент фиксации нижнего элемента 5 прямоугольника к нижнему прямолинейному элементу 1; 9 - элемент фиксации заднего элемента 4 прямоугольника к нижнему его элементу 5; 10 - вершина прямого угла между задним 4 и нижним 5 элементами; 11-12 - поперечные пластины с отверстиями.

Конкретный пример осуществления способа и работы устройства. На прямой рентгенограмме (фиг. 1) определяют костный ориентир, которым служит расположенный кнаружи выступ большого вертела. Под ним намечают верхнюю точку "А" введения спицы. Через точку "А" проводят линию "АБ" в головку так, чтобы она проходила в шейке под верхним ее кортикальным слоем. Затем через точку "Б" проводят линию в шейку так, чтобы она проходила над дугой Адамса, т.е. над нижним кортикальным слоем шейки в точку "В". Таким образом, между точкой "А" и точкой "В" образуется площадка. Через точки "А" и "В" проводят прямую линию, которую принимают за осевую линию бедра. По линиям и точкам на рентгенограмме формируют устройство (фиг. 2 и 3). Все детали устройства, кроме фиксирующих элементов, выполняют из рентгеноконтрастного материала. Нижний 1 и верхний 2 прямолинейные элементы изготавливают, например, из металлических спиц или проволоки. Элемент скрепления 3 можно изготовить из тонкой эластичной пластмассовой или резиновой трубки, в которую плотно встречно вводят концы элементов 1 и 2, и они становятся эластично скрепленными между собой на одном конце и сохраняют подвижность других концов с возможностью изменения угла между ними. Прямоугольник так же можно изготовить из спиц или проволоки, при этом нижний его элемент 5 и задний элемент 4 можно изготовить из одной спицы, согнув ее под прямым углом. Элементы фиксации 7, 8 и 9 изготавливают из неконтрастного для рентгеновских лучей материала, например из резины или самотвердеющей пластмассы. Поперечную пластину с перфорациями 11 изготавливают из металла и прикрепляют поперечно к одному из прямолинейных элементов, например к нижнему 1. Для формирования устройства к точке "А" прикладывают элемент 3, элемент 2 размещают в проекции линии "Ба", а элемент 1 - к линии "Бб". Элемент фиксации 7 размещают в точке "а", а элемент фиксации 8 - в точке "б". Сохраняя параллельность верхнего 6 и нижнего 5 элементов прямоугольника, фиксируют элементы фиксации 9 и 10. Прикрепляют, например лейкопластырем, задний элемент 4 прямоугольника по наружной поверхности бедра по оси "x-y" бедренной кости с расположением верхнего конца заднего элемента 4 прямоугольника в проекции точки "А", а нижнего его конца в проекции точки "В". Прямую 13, параллельную элементу 4, соединяют элементами 7 и 8 и располагают кнутри и кпереди от проекции элемента 4 на толщину мягких тканей латеральной поверхности бедра. При таком положении устройства элемент 3 располагается в проекции внутренней поверхности кортикального слоя головки бедренной кости. На кожных покровах делают несмываемые при обработке операционного поля метки точек "А" и "В", а также проекции направительных элементов 1 и 2 и заднего элемента, особо обозначив на коже место элемента 3. После чего производят рентгенографию тазобедренного сустава. При этом прямую рентгенографию производят с центрацией луча на конце верхнего прямолинейного элемента в проекции головки бедра. Затем устройство снимают и спицы вводят в кость чрескожно по направительным линиям, нанесенным на коже. Между наружными концами спиц, выстоящими над кожей, определяют сектор направления введения фиксаторов.

Существенность отличий заявленного устройства от избранного прототипа заключается в следующем. Устройство выполняют из легко доступного материала (спиц или металлической проволоки), что делает его легким по весу, а эта легкость позволяет удерживать его на покровах тела даже с помощью липкой ленты, не прибегая к разрезу мягких тканей и просверливанию костей для его установки, что исключает травмирование мягких тканей и костей больного. Кстати, простое по конструкции оно может быть изготовлено самим хирургом, что снижает материальные затраты на приобретение его. Изготовление устройства по чертежу на рентгенограмме создает возможность формирования конфигурации устройства для конкретного больного. Соединение прямолинейных элементов на одном конце, например эластичной трубкой, с возможностью изменения угла между ними, позволяет более точно намечать верхне-нижнее направление введения спиц в каждом конкретном случае. Наличие заднего элемента в прямоугольнике устройства создает возможность устанавливать его по продольной линии бедра и все устройство на теле для более точного определения направления введения спиц в передне-заднем направлении. Формирование прямоугольника с возможностью перемещения его образующих элементов между собой и относительно прямолинейных элементов позволяет изменять размеры прямоугольника для каждого конкретного случая, а также изменять угол между плоскостью прямоугольника и плоскостью, образованной двумя прямолинейными элементами, что обеспечивает установку устройства при различной форме костных образований и толщине мягких тканей и точнее устанавливать сходящиеся концы направительных элементов в проекции головки бедра. Установка одного перфорированного элемента (с метрическими делениями) в проекции головки бедра обеспечивает возможность коррекции направления введения спицы в верхне-нижнем направлении, а установка другого перфорированного (с метрическими делениями) элемента поперечно первому по наружной поверхности бедра обеспечивает возможность коррекции передне-заднего направления введения спицы. Эти отличия устройства позволяют формировать его для конкретного больного, устанавливать на теле и снимать до операции, что сокращает время операции и устраняет помехи для ее проведения, если бы оно находилось на теле.

Существенность отличий заявленного способа от избранного прототипа заключается в следующем. На прямой рентгенограмме намечают площадку, ограниченную верхней и нижней точками введения спиц, что расширяет возможности выбора точек введения нескольких фиксаторов кости. Нанесение верхней точки на теле служит ориентиром для установки в ней соответствующего элемента устройства. Учитывая, что ориентиром служит также продольная метка на латеральной поверхности бедра, по этим ориентирам достигается более точная установка устройства на теле. Проведение линий на рентгенограмме из верхней точки в головку под верхним кортикальным слоем в шейке бедра и над нижним кортикальным слоем (дугой Адамса) обеспечивает четкое формирование угла между направительными элементами устройства, по которым определяют верхне-нижнее направление введения спиц. Осуществление прямой рентгенографии с центрацией луча на конце верхнего прямолинейного элемента в проекции головки бедра повышает точность направления рентгенологической тени верхнего направительного элемента на прямой рентгенограмме и одновременно способствует подбору длины и расположению над головкой направительного элемента, что в свою очередь облегчит подбор длины внутрикостной части спицы. Нанесение на коже несмываемых меток по направительным элементам и по заднему элементу устройства, а также по перфорированным элементам позволяет убрать устройство с тела больного до операции, что создает удобства без помех ввести спицы по меткам на коже.

Введение спиц исключает необходимость операционного разреза, что уменьшает травмирование мягких тканей. Выступающие над кожей концы введенных спиц определяют сектор направления введения фиксаторов при остеосинтезе шейки бедра преимущественно при чрезвертельном переломе. Выявленные отличия в совокупности с доотличительными признаками уменьшают травмирование организма, повышают точность определения направления введения нескольких фиксаторов при переломах шейки бедра, т.е. обеспечивают получение положительного технического результата.

Изобретенный способ с использованием устройства для его осуществления расширяет возможности выбора методики определения направления введения фиксаторов в кость, уменьшая травмирование тканей (исключая необходимость операционного разреза), уменьшает опасность возникновения инфекционных осложнений, кровопотери, сокращает время операции, расход медикаментозных средств, затрату времени персонала, приводя к экономическому эффекту.

Применение способа и устройства возможно в детской и военно-полевой хирургии и ветеринарии.

Формула изобретения

1. Способ определения направления введения фиксаторов в кость при чрезвертельном переломе шейки бедренной кости, включающий размещение у тазобедренного сустава рентгеноконтрастного устройства с введением по нему спиц из подвертельной области в головку бедренной кости, рентгенографию тазобедренного сустава и выбор по спицам направления введения фиксатора, отличающийся тем, что на прямой рентгенограмме под выступом большого вертела после определения верхней точки введения спицы через нее проводят линию под верхним кортикальным слоем шейки до соприкосновения с внутренним кортикальным слоем головки, через точку соприкосновения проводят другую линию над нижним кортикальным слоем шейки до пересечения ее с латеральной поверхностью кости, по проведенным линиям формируют угол схождения прямолинейных элементов рентгеноконтрастного устройства, которое устанавливают на коже по метке верхней точки в подвертельной области и по намеченной средней линии бедра, по прямолинейным элементам устройства на коже наносят направительные линии, устройство снимают, а спицы вводят в кость чрескожно по направительным линиям, образуя между выступающими над кожей концами спиц сектор направления введения фиксаторов.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что рентгенографию производят с центрацией луча на концах прямолинейных элементов в проекции головки бедра.

3. Устройство для осуществления способа определения направления введения фиксаторов в кость при чрезвертельном переломе шейки бедренной кости, содержащее два прямолинейных элемента и поперечно им расположенные элементы с метрическими делениями, отличающееся тем, что прямолинейные элементы соединены на рабочем конце устройства с возможностью планируемого изменения угла между ними, а на другом конце - поперечно с элементом прямоугольной формы с возможностью перемещения за счет фиксирующих элементов верхнего и нижнего его элементов относительно прямолинейных и заднего элементов и между собой, а также бескровного прикрепления в заданном положении на покровах тела, причем все детали устройства, кроме фиксирующих элементов, выполнены из рентгеноконтрастного материала.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3