Способ коррегирующей остеотомии при гонартрозе с варусной деформацией коленного сустава

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для коррекции варусной деформации коленного сустава при гонартрозе. Выполняют поперечную подмыщелковую остеотомию. Осуществляют коррекцию угловой деформации. Замещают образовавшийся между фрагментами дефект аутотрансплантатом на питающей ножке. Используют аутотрансплантат из внутреннего отдела метафиза большеберцовой кости на "гусиной лапке". Способ позволяет уменьшить сроки консолидации фрагментов остеотомированной кости и снизить травматичность вмешательства. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а непосредственно к ортопедии.

Одним из эффективных методов лечения гонартроза с варусной деформацией коленного сустава являются различные виды коррегирующих метафизарных остеотомий большеберцовой кости (Сименач Б.И., Ремизов В.Б. Остеотомия большеберцовой кости как метод лечения гонартроза.// Ортопед.траматол. - 1982 - N 5 - с. 68 - 74).

Линейные и клиновидные остеотомия с извлечением костного клина и пенетрацией дистального фрагмента в проксимальный неизбежно приводит к укорочению сегмента, расслаблению мышечно-связочного аппарата сустава. При репозиции фрагментов часть одного из мыщелков большеберцовой кости "зависает". Это может быть предпосылкой для его "оседания" в отдаленном периоде после операции.

Линейные остеотомии со свободной костной пластикой в некоторой степени устраняют эти недостатки.

Известен способ высокой поперечной остеотомии большеберцовой кости у больных с деформирующим гонарторозом и варусной деформацией коленного сустава (Кузьменко В.В., Городниченко А.И. Высокая поперечная остеотомия большеберцовой кости у больных с деформирующим гонартрозом II стадии. Методические рекомендации. Москва - 1985), основанный на том, что после поперечной остеотомии большеберцовой кости на 1,5 см ниже суставной щели берут свободный аутотрансплантат из дистального отдела большеберцовой кости ниже уровня остеотомии на 0,5 - 1 см. Длина аутотрансплантата соответствует переднезаднему размеру большеберцовой кости на уровне остеотомии, ширина его - величине дефекта, образовавшегося при необходимости коррекции деформации. Свободный аутотрансплантат помещают между остеотомированными фрагментами с внутренней стороны и фиксируют специальным фиксатором. Однако наличие костного клина, интерпонирующего зону остеотомии, приводит к длительному сращению фрагментов большеберцовой кости, связанному с перестройкой трансплантата. Рассасывание трансплантата в ходе перестройки приводит к частичной потере коррекции тибиофеморального угла (примерно на 5^o), расслаблению и инсуффициентности отдельных связок. Чтобы избежать этого авторы рекомендуют проводить гиперкоррекцию угла не менее чем на 5^o. А это связано с необходимостью взятия аутотрансплантата больших размеров, что в свою очередь еще более замедляет сроки консолидации и уменьшает прочность большеберцовой кости.

Задачей изобретения является уменьшение сроков консолидации фрагментов остеотомированной большеберцовой кости и снижение травматичности вмешательства.

Поставленная цель достигается тем, что аутотрансплантат из большеберцовой кости берется на питающей ножке. А это означает, что в процессе консолидации не происходит его полной резорбции и замещения вновь образующейся костной тканью, что позволяет срастись фрагментам в более ранние сроки. Васкуляризация аутотрансплантата позволяет сохранить его размеры в процессе консолидации и практически исключает потерю коррекции. Это обстоятельство позволяет брать аутотрансплантат меньших размеров, что снижает травматичность вмешательства.

На фиг. 1 изображена зона остеотомии большеберцовой кости при гонартрозе с варусной деформацией коленного сустава. На фиг. 2 изображен клиновидный дефект большеберцовой кости после коррегирующей остеотомии и коррекции варусной деформации. На фиг. 3 изображено положение фрагментов после костной пластики аутотрансплантатом на ножке и фиксации спицами.

Обозначение на фигурах: 1 - зона остеотомии, 2 - место прикрепления "гусиной лапки", 3 - трансплантат, 4 - фиксирующие спицы.

Способ осуществляется следующим образом.

Доступ к метаэпифизу большеберцовой кости осуществляют через передневнутренний продольный разрез в верхней трети голени от проекции суставной щели длиной 10 см на расстоянии 2 - 4 см от внутреннего края собственной связки надколенника. Собственную связку надколенника отводят кпереди, капсулу не вскрывают. Кнутри от бугристости большеберцовой кости на ее уровне и несколько ниже прикрепляются к метафизу кости сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильной мышц, образующие "гусиную лапку".

Поднакостнично выделяют внутренний отдел проксимального конца большеберцовой кости под поверхностью "гусиной лапкой", не повреждая последнюю.

Чтобы уточнить необходимую локализацию остеотомии вводят в качестве ориентира две иглы в суставную щель с внутренней и наружной стороны по верхнему краю суставного хряща большеберцовой кости.

Поперечную остеотомию 1 осуществляют под "гусиной лапкой" 2 с помощью остеотома, отступив 1,5 см от суставной щели после предварительного рассверливания каналов дрелью в различных направлениях по линии предполагаемой остеотомии (фиг. 1). Величину основания клина определяют следующим образом: если варусная деформация коленного сустава была 10^o, что соответствует функциональному укорочению ноги на 1 см, то для коррекции искривления необходимо взять трансплантат шириной в 1 см.

Трансплантат клиновидной формы на питающей ножке 3, представленной "гусиной лапкой", берут из метафиза большеберцовой кости в месте прикрепляющихся к ней сухожилий, не повреждая последних. При взятии трансплантата направление долот - снаружи к центру кости. Длина аутотрансплантата соответствует переднезаднему размеру большеберцовой кости на уровне остеотомии, ширина его - величине дефекта, образовавшегося при необходимой коррекции деформации. Поправок на гиперкоррекцию можно не предпринимать (фиг. 2).

Голень отводят кнаружи и в образовавшийся клиновидный дефект вставляют аутотрансплантат на ножке, развернув его при этом на 60 - 70^o. Такой разворот не нарушает питания трансплантата и лишь незначительно расслабляет натяжение сухожилий, составляющих "гусиную лапку".

Трансплантат, как правило, прочно заклинивается между остеотомированными фрагментами. В связи с этим, а так же с близким расположением к суставу, смещающие усилия при напряжении мышц здесь невелики, и для прочной фиксации достаточно введение 3-х перекрещивающихся спиц (4): 2-х снутри кнаружи и одной снаружи кнутри (фиг. 3). Рана дренируется и послойной зашивается. Иммобилизацию гипсовой лонгетой осуществляют около 4-х недель. Затем начинают активную ЛФК. Больной ходит на костылях до 4-х недель без нагрузки на ногу, до 8-ми недель с частичной нагрузкой, и далее, после контрольной рентгенографии, с полной нагрузкой на ногу. Спицы удаляют через 3 - 4 мес после операции. Рекомендуется санитарно-курортное лечение и физиотерапия деформируемого остеоартроза.

Клинический пример: Больной Самсонов В.М. 55 лет, профессия наладчик, история болезни N 5305 поступил в травматологическое отделение гор. больницы г. Курса 27/VI-96 г. Считает себя больным более 20 лет после травмы коленного сустава и операции резекции внутреннего мениска появились боли в суставе, и спустя 10 лет началось "искривление" ноги.

Диагноз: Посттравматический левосторонний деформирующий гонартроз, декомпенсированная форма, III степень; варусная деформация коленного сустава.

При поступлении объем движения составлял 95 - 180^o. На рентгенограммах коленного сустава угол варусной деформации без нагрузки составлял 7^o.

4/VII-96 г. произведена операция: высокая подмыщелковая корригирующая остеотомия большеберцовой кости с аутотрансплантацией на питающей ножке по вышеописанной методике. Дополнительная иммобилизация гипсовой лонгетой. Послеоперационный период без осложнений. Больной выписан через 2 недели. Через 4 недели снята гипсовая лонгета, начата ЛФК, больной ходит на костылях без нагрузки на ногу. Через 10 недель разрешена частичная нагрузка на ногу. Полная нагрузка через 3,5 месяца. А через 4 мес после рентгенконтроля и консолидации зоны остеотомии - удаление спиц.

Больной осмотрен через год после операции. Болевой синдром отсутствует. Движения 90 - 180^o. На контрольной рентгенограмме консолидация зоны остеотомии и полная коррекция угловой деформации. Результат расценен как хороший. Срок нетрудоспособности составил 118 дней.

Предлагаемый новый способ коррегирующей остеотомии при гонартрозе с варусной деформацией коленного сустава за счет васкуляризации аутоторансплантата позволяет добиться консолидации в более ранние сроки, поскольку практически исчезает стадия резорбции трансплантата и замещения его репаративным регенератором. По той же причине исключается необходимость во взятии трансплантата больших размеров, что снижает травматичность вмешательства. Способ может применяться в практическом здравоохранении в условиях специализированных ортопедо-травматологических отделениях и не является более сложным, чем принятые методики.

Формула изобретения

Способ коррегирующей остеотомии при гонартрозе с варусной деформацией коленного сустава, заключающийся в поперечной подмыщелковой остеотомии и в замещении образовавшегося при коррекции угловой деформации дефекта между фрагментами аутотрансплантатом, отличающийся тем, что аутотрансплантат берут из внутреннего отдела метафиза большеберцовой кости на питающей ножке, представленной "гусиной лапкой".

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3