Способ лечения облитерирующих заболеваний сосудов верхних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, в частности криохирургии, может быть использовано при лечении облитерирующих заболеваний сосудов верхних конечностей. Разрушают симпатический ствол с ганглиями на уровне 3-4 грудных позвонков. Разрушение проводят с помощью контактного криовоздействия при экспозиции 30 с и температуре -186°С. Способ позволяет улучшить кровоснабжение тканей при облитерирующих заболеваниях сосудов верхних конечностей.

Изобретение относится к медицине, а именно к криохирургии. Известны способы лечения облитерирующих заболеваний сосудов верхних конечностей, заключающиеся в симпатической денервации сосудов конечности. Подобные методы лечения направлены на устранение спазма сосудов, раскрытие дополнительных коллатералей, анальгезию конечности. Наиболее близким является способ лечения облитерирующих заболеваний сосудов верхних конечностей, состоящий в интраоперационном удалении фрагмента симпатического ствола с ганглиями на уровне ТЗ - Т4 - грудная симпатэктомия. Данная операция традиционно выполняется через травматичный торакотомический доступ, однако в последние годы предложены малоинвазивные методики грудной симпатэктомии, а именно видеоторакоскопическая симпатэктомия (Hopkinson В. Endoscopic Transthoracis sympathectomy: sucsessful in giperhydrosis but can the indication be extended? ANN. R.Coil Surgery. England. - 1994. - Vol. 76, N5.-P. 311-314).

Торакоскопическая симпатэктомия продолжительна по времени за счет необходимости рассечения париетальной плевры на значительном протяжении, выделения и удаления симпатического ствола с ганглиями, что в условиях торакоскопии часто сопряжено с техническими трудностями. На операции часто происходит повреждение ветвей межреберных артерий и вен, возникают сложности с гемостазом. Торакоскопическая симпатэктомия требует высокой квалификации хирурга, выполняется только в специализированных центрах, то есть возможности ее широкого применения ограничены.

Задачей изобретения является улучшение кровоснабжения тканей при облитерирующих заболеваниях сосудов верхних конечностей. Техническим результатом предлагаемого изобретения является обеспечение полноценной симпатэктомии в условиях уменьшения травматичности и упрощения осуществления способа. Технический результат достигается за счет криодеструкции симпатического ствола с ганглиями на уровне 3 - 4 грудных позвонков при отсутствии необходимости препарирования ствола и рассечения покрывающей его париетальной плевры, при определенной экспозиции воздействия. Известно использование криовоздействия на нервные стволы при различных заболеваниях с целью деструкции (положительное решение Госкомизобретение России по заявке N 93002014 авторов Козлова В. А., Овчинникова В. И.). Однако при лечении определенных заболеваний и использовании при этом криовоздействия требуются различные параметры этого воздействия. При использовании жидкого азота в качестве криоагента (температура -186^oC) существенным параметром является экспозиция, которая зависит от различных факторов.

Необходимость выбора параметров связана с анатомо- физиологическими особенностями симпатической нервной системы. Нервные волокна, на которые направлено действие криоагента, расположены в паравертебральном пространстве, доступ для криовоздействия ограничивается париетальной плеврой, клетчаткой, соединительной тканью, что требует увеличения экспозиции криовоздействия.

Параметры криовоздействия были установлены в результате эксперимента: при выполнении торакоскопических симпатэктомий производили криодеструкцию симпатического ствола и ганглиев при различных параметрах воздействия. Экспозицию воздействия изменяли от 10 до 90 с с интервалом 5 с. Использовали деструктор с постоянной рабочей температурой - 186^oC. Забор материала производили на 5 мин от момента криовоздействия. При гистологическом исследовании было найдено, что при экспозиции 30 с нервные волокна и ганглии подвержены выраженным деструктивным изменениям в виде фрагментации, дезориентации, зернистого распада. При экспозиции менее 30 с сохраняется гистологическая структура части нервных волоконш. При большей экспозиции степень деструкции достаточная, но повышается риск повреждения рядом расположенных тканей. Применяемые параметры воздействия обеспечивают избирательное воздействие на нервную ткань. Это исключает необходимость тщательного, анатомического выделения симпатического ствола. Подвергнутый деструкции симпатический ствол не подлежит удалению, париетальная плевра не рассекается, в силу чего не происходит повреждения сосудов, операция проходит бескровно, достигается экономия во времени.

Выработанные в ходе эксперимента параметры (экспозиция 30 с, температура - 186^oC, можно считать оптимальными. Контактное воздействие позволяет осуществить точно направленное криовоздействие на симпатический ствол, что не выполнимо при других способах использования криоагента (парожидкостная струя).

Результаты экспериментальной работы явились основанием для применения криосимпатэктомии в клинике. Способ осуществляется следующим образом. Положение больного на боку, верхняя конечность отводится кверху и кпереди. Выполняется односторонняя интубация, с коллабированием легкого на стороне операции. Через проколы передней грудной клетки по средней подмышечной линии в 2, 3, 4 межреберьях вводятся видеокамера и манипуляторы. При помощи манипуляторов легкое отводится кпереди, при необходимости рассекаются плевропульмональные спайки, обнажается костовертебральная борозда - область расположения грудного отдела симпатического ствола. Через гильзу троакара в грудную клетку вводится криодеструктор, и без рассечения париетальной плевры производится его криодеструкция на протяжении 4-5 см. Выполняется дренирование плевральной полости. Ушивание ран грудной клетки. Данная методика операции применена у 10 пациентов с болезнью Рейно. В качестве критериев эффективности операции использовались: субъективные ощущения больного, индекс регионарного систолического давления, реографический индекс, оценка периферического сосудистого сопротивления, объемный периферический кровоток. Во всех случаях отмечено улучшение кровоснабжения конечности. Отрицательных результатов не было.

Клинический пример: больная Крушина Н.М. (история болезни N3115) поступила в отделение сосудистой хирургии 25.02.98 г. Диагноз: облитерирующий эндартериит. Окклюзия артерий предплечья справа. Беспокоят постоянно возникающие приступообразные боли в правой кисти, тугоподвижность, повышенная чувствительность к холоду. При обследовании выявлен дистальный тип окклюзии артериального русла. 06.03.98 г. больной выполнена видеоторакоскопическая криосимпатэктомия, под общим обезболиванием. Через проколы передней грудной клетки по средней подмышечной линии в 2, 3, 4 межреберьях введены видеокамера и манипуляторы. При помощи манипуляторов легкое отведено кпереди. Обнажена костовертебральная борозда. Через гильзу троакара в грудную клетку введен криодеструктор, и без рассечения париетальной плевры произведена криодеструкция симпатического ствола с ганглиями на протяжении 4-5 см. Выполнено дренирование плевральной полости. Раны грудной клетки ушиты. Послеоперационный период гладкий. Боли в кистях исчезли, побледнение пальцев возникают редко, только после продолжительной физической нагрузки. Осмотрена через 3 месяца, отрицательной динамики нет.

Таким образом использование новых, определенных параметров криовоздействия в предлагаемом способе видеоторакоскопической криосимпатэктомии исключает необходимость тщательного выделения артериального сосуда в ходе операции и обеспечивает по сравнению с известными методиками следующие преимущества: 1 - исключается возможность повреждения сосуда;.

2 - меньшая трудоемкость; 3 - значительное сокращение времени проведения операции; 4 - техническая простота.

Формула изобретения

Способ лечения облитерирующих заболеваний сосудов верхних конечностей, включающий разрушение симпатического ствола с ганглиями на уровне 3 - 4 грудных позвонков, отличающийся тем, что разрушение производят с помощью контактного криовоздействия при экспозиции 30 с и температуре -186^oC.