Способ подведения возвратного нерва к денервированной гортани

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, трансплантологии и отоларингологии. Создают доступ путем выпиливания грудино-ключичного сегмента. Пересекают подключичную артерию. Отщепляют центральное колено петли возвратного нерва из ствола блуждающего нерва. Выделяют возвратный нерв с питающим его сосудом из мягких тканей. Накладывают сосудистый анастомоз на подключичную артерию. Восстанавливают целостность грудины и ключицы. Способ позволяет повысить качество восстановления функций нерва.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, трансплантологии и оториноларингологии.

Возвратный нерв, иннервирующий внутренние мышцы гортани, может быть поврежден при операции струмэктомии. С течением времени пересеченные концы нерва вовлекаются в рубцовые изменения, претерпевают атрофию и удаляются друг от друга на значительное расстояние. При попытке произвести реиннервацию гортани пересеченным возвратным нервом возникает ряд трудностей, в частности, как подтянуть центральную культю возвратного нерва до необходимого уровня наложения шва. Решение этой проблемы представляет интерес и при разработке способа трансплантации гортани.

Известен способ A.Miehlke (Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde in Praxis und Klinik. Band 4, Teil 1, 6.1-6.24 Herausgegeben von J. Berendes, R.Link und F. Zoellner. &&& Georg Thieme Verlag. Stuttgart 1982), который в 1968 году осуществил следующий способ подведения волокон возвратного нерва к гортани. 1) Из кожного разреза, проведенного по срединной линии шеи и продленного в бок по нижнему краю нижней челюсти, автор осуществил доступ к блуждающему нерву. 2) Автор выделил из общего ствола нерва пучок, формирующий возвратный нерв. 3) Полученный таким способом "новообразованный" возвратный нерв подводился к гортани, где накладывался шов с периферической культей нижнего гортанного нерва (метод шунт-анастомоза).

Таким способом автору удавалось создать любую длину такого "новообразованного" возвратного нерва и наложить шов без натяжения. Отдаленные результаты такой операции оказались неудовлетворительными: у большинства пациентов снова появлялись электромиографические признаки денервации мышц гортани, что свидетельствовало об атрофии нерва. В единичных случаях, где реиннервация была достигнута, она была недостаточной и неселективной.

Неудовлетворительные результаты описанного способа могут быть объяснены следующим.

1) Указанное выделение нерва не предусматривает сохранение кровоснабжения нерва.

2) Вмешательство, связанное с расщеплением блуждающего нерва на 5-6 см, опасно вследствие возможного развития травматического отека.

3) Центральный отдел нерва менее пригоден для реиннервации, чем периферический, т.к. соотношение пучков и состав их в центральной части возвратного нерва сильно отличается от последних в периферической части нерва; возвратный нерв, находясь в составе блуждающего, обменивается с ним нервными волокнами.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа подведения возвратного нерва к денервированной гортани, позволяющего повысить качество восстановления функций нерва.

Поставленную задачу решают способом, заключающимся в том, что создают доступ в грудино-ключичном сегменте, пересекают подключичную артерию, отщепляют центральное колено петли возвратного нерва из ствола блуждающего нерва, выделяют возвратный нерв с питающим его сосудом из мягких тканей с последующим наложением сосудистого анастомоза на подключичную артерию и восстановлением целостности грудины и ключицы.

Практически способ осуществляют таким образом.

1. Осуществляют доступ путем выпиливания грудино-ключичного сегмента (по Killian) с расширенным кверху кожным разрезом, проведенным по срединной линии от яремной вырезки грудины до подъязычной кости, откуда разрез продлевают вправо до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Осуществляют также поднадкостничную резекцию ключицы на границе средней и наружной трети.

2. Область венозного угла отодвигают латерально, затем осуществляют последовательно препарирование, наложение клемм и пересечение подключичной артерии. Наложение клемм осуществляют так, чтобы возвратный нерв находился между клеммами.

3. С помощью микрохирургической техники осуществляют отделение петли возвратного нерва от центрального конца подключичной артерии.

4. Осуществляют удлинение центрального колена петли возвратного нерва путем отщепления из ствола блуждающего нерва, начиная от точки отхождения возвратного нерва. Манипуляцию производят с помощью микрохирургического препарирования при небольшом оттягивании возвратного нерва от блуждающего.

5. Затем осуществляют препарирование сосудисто-нервного пучка, состоящего из периферического колена культи возвратного нерва и сопровождающей его артерии (ветвь нижней щитовидной артерии). Иногда эта артерия может быть выражена слабо или совсем отсутствовать, тогда питающие ветвь мелкие ветви следует искать в местах пересечения нерва нижней щитовидной артерией. В этом случае нерв не отделяют от артерии, а сам перекрест, как одно целое, отпрепаровывают, как можно шире. Удлиненную таким способом культю используют в дальнейшем для реиннервации мускулатуры гортани.

6. Восстанавливают целостность грудины и ключицы и послойно ушивают рану.

Практическое применение способа в анатомическом эксперименте иллюстрируется следующим примером.

Пример 1. Подведение возвратного нерва осуществлено на трупе мужчины, 48 лет, погибшего в результате несчастного случая (органы грудной полости и шеи повреждены не были).

Пальпаторно определяют подъязычную кость, рукоятку грудины и ключицу. Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки проводят по срединной линии от уровня подъязычной кости до точки на 1 см ниже середины рукоятки грудины. Вверху разрез продлевают вправо до переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, внизу - вдоль нижнего края ключицы до ключично-акромиального сочленения. Формируют кожный лоскут и откидывают его вправо. Вскрывают подкожную мышцу вдоль кожного разреза, а фасции шеи - по белой линии.

В нижней части доступа осуществляют процедуру, предложенную Killian (выпиливание с помощью пилы Gigli сегмента грудины, включающего грудино-ключичный сустав.) При этом доступ дополняют также поднадкостничным пересечением ключицы на границе средней и наружной трети. Сегмент грудины с грудино-ключичным суставом и отрезком ключицы, а также прикрепленные к этим костям мышцы теперь откидывают кверху и кнаружи. Рассекают заднюю стенку надкостницы ключицы, и в жировой ткани выделяют венозный угол, который отодвигают латерально. При этом обнажается плечеголовной ствол и место его деления на общую сонную и подключичную артерии. Становится хорошо доступной и заметной петля возвратного нерва, уходящая под нижний край правой подключичной артерии. Отступя 1 см от этого уровня, на правую подключичную артерию накладывают две клеммы, между которыми артерия пересекается. Все последующие этапы выполняют с применением операционного микроскопа и прецизионной техники. Освобождают центральную культю подключичной артерии от петли возвратного нерва, затем отщепляют центральное колено петли возвратного нерва из ствола блуждающего нерва. После этого приступают к мобилизации нерва в проксимальном направлении.

Возле трахеи к нерву присоединяется артерия, связывающая бронхиальные артерии с нижней щитовидной, поэтому ее необходимо выделять вместе с нервом. Пучок прослеживают до конца культи возвратного нерва. После осуществления необходимых манипуляций с культей нерва накладывают сосудистый шов на подключичную артерию, рану послойно зашивают, ключично-грудинный сегмент устанавливают на исходную позицию.

Данный способ смоделирован в эксперименте на трупах еще в 17 исследованиях. В среднем время от момента определения костных ориентиров до выделения нерва на уровне нижнего края перстневидного хряща составило 2 часа, причем наибольший отрезок времени был затрачен на препарирование сосудисто-нервного пучка.

Сравнение предложенного способа с прототипом показывает, что в предложенном способе для последующей реиннервации 1) используется собственно возвратный нерв, удлиненный с помощью описанной методики, а не искусственное создание нового нерва из блуждающего, 2) нерв выделяется вместе с питающей его артерией, 3) механическое воздействие на блуждающий нерв значительно меньше.

Это позволяет повысить качество восстановления функций нерва.

Формула изобретения

Способ подведения возвратного нерва к денервированной гортани, заключающийся в том, что создают доступ путем выпиливания грудино-ключичного сегмента, пересекают подключичную артерию, отщепляют центральное колено петли возвратного нерва из ствола блуждающего нерва, выделяют возвратный нерв с питающим его сосудом из мягких тканей с последующим наложением сосудистого анастомоза на подключичную артерию и восстановлением целостности грудины и ключицы.