Способ первичной пластики молочной железы после ее субтотальной радикальной резекции

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии молочной железы. Выкраивают с боковой поверхности грудной стенки каплевидный кожно-жировой лоскут, соответствующий по размерам кожному дефекту молочной железы, в одном блоке с частью широчайшей мышцы спины, избыток которой соответствует ширине лоскута. При этом отсепаровывают до необходимого уровня кожу с клетчаткой от широчайшей мышцы кнаружи от латерального разреза, являющегося наружной границей выкроенного лоскута, в сторону спины. Мышцу пересекают. Лоскут отводят вверх. Рану на грудной стенке ушивают послойно. Затем избыток широчайшей мышцы подворачивают под лоскут. Сшивают ее нижний край с латеральным краем малой грудной мышцы. Между верхним ее краем и латеральным краем большой грудной мышцы накладывают провизорные швы. В подготовленное мышечное ложе вводят эндопротез. Швы завязывают. Далее перемещенный лоскут фиксируют к краям кожного дефекта молочной железы. Способ позволяет восстановить форму и объем молочной железы. 5 ил.

Изобретение относиться к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения и реабилитации больных раком молочной железы.

Для восстановления объема и формы молочной железы после субтотальных резекций и мастэктомий чаще всего используют торакодорзальный кожно-мышечный лоскут в самостоятельном варианте или с эндопротезом (А.А.Вишневский, М.И. Кузин, В. П.Оленин "Пластическая хирургия молочной железы", М.,М., 1987, С. 38-47; В.П.Демидов, В.И.Чиссов, В.В.Евтягин и др. "Субтотальная радикальная резекция и первичная реконструкция при раке молочной железы", "Хирургия им. Пирогова", 1997, N 3, С. 11- 14). По мнению Е.Н.Малыгина и соавт. ("Российский онкологический журнал", 1998, N 3, С. 60-62), при проведении реконструктивно-пластических операций после мастэктомий наиболее благоприятны в плане развития отсроченных осложнений (капсулярная контрактура) являются операции с использованием мышечного прикрытия.

Известен способ первичной пластики при раке молочной железы после мастэктомии (В.П.Летягин, В.М.Иванов, Т.В.Летягина "Первичные пластические реконструктивные операции при раке молочной железы", "Маммология", 1998, N 1,- С.41 44) кожно- мышечным торако-дорзальным лоскутом и эндопротезом с формированием однородного мышечного ложа. После выполнения модифицированной радикальной мастэктомии с сохранением большой и малой грудных мышц последнюю пересекают высоко у клювовидного отростка лопатки и формируют за большой грудной мышцей межмышечное ложе для эндопротеза. Образовавшийся раневой дефект закрывают кожно-мышечным лоскутом, сформированным из широчайшей мышцы спины, выкроенным на той же стороне в области спины, который перемещают кпереди с транспозицией к передней зубчатой и большой грудной мышцам. Таким способом создают мышечное ложе для эндопротеза, границами которого являются: спереди большая грудная мышца, сзади - малая грудная мышца и передняя зубчатая мышца, латерально - кожно-мышечный лоскут.

Недостатки известного способа - высокая трудоемкость и травматичность, необходимость изменения положения больной на операционном столе во время вмешательства, наличие трудноскрываемого рубца в области спины.

Изобретение направлено на решение задачи: упрощение методики пластического закрытия дефекта молочной железы с созданием мышечного ложа для эндопротеза без ухудшения косметического результата, снижение трудоемкости, травматичности и сокращение времени операции.

Указанные задачи достигаются путем закрытия дефекта, возникающего в результате субтотальной резекции, перемещенным кожно-жиро-мышечным лоскутом и эндопротезом, для которого создается мышечное ложе. Новым в способе является то, что выкроенный с боковой поверхности грудной стенки каплевидный кожно-жировой лоскут в одном блоке с частью широчайшей мышцы спины перемещают на место дефекта. При этом размер кожного лоскута соответствует дефекту кожи на молочной железе. Возникшую рану на грудной стенке, после мобилизации ее латерального края (в момент выделения широчайшей мышцы) легко ушивают. Сшивая нижний край избытка широчайшей мышцы с латеральным краем малой грудной мышцы, а верхний край первой с латеральным краем большой грудной мышцы, создают мышечную оболочку, в которую вводят эндопротез. Каплевидный лоскут послойными швами фиксируют к краям дефекта молочной железы.

На фиг. 1-5 показаны этапы проведения операции.

Способ осуществляют следующим образом.

После субтотального удаления молочной железы с подлежащей фасцией и подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой двумя разрезами до мышцы перпендикулярно вниз от наружного угла соединения полуовальных разрезов, из которых иссечена часть кожи над опухолью и большая часть ткани молочной железы, окаймляют будущий каплевидный лоскут, соответствующий по размерам дефекту кожи груди. Со стороны латерального края лоскута кожу с клетчаткой и фасцией ниже разреза отсепаровывают от широчайшей мышцы спины (фиг. 1). Затем выкроенный лоскут с его медиального края отделяют вместе с мышцей от подлежащих тканей в сторону спины до уровня, на котором необходимо рассечь мышечный массив. Следующим этапом в этом участке мышцу разделяют между волокнами, чтобы сформировать питающую ножку, а внизу пересекают. Выкроенный лоскут отводят вверх, в подмышечную область вводят вакуум-дренаж (фиг. 2). Образовавшуюся на грудной стенке рану ушивают послойными швами, смещая ее латеральный край кпереди. Далее ту часть широчайшей мышцы, которая расположена за пределами кожно-жирового лоскута, подворачивают и сшивают кетгутовыми швами ее нижний край с латеральным краем малой грудной мышцы, чем создают заднюю поверхность мышечного ложа для эндопротеза (фиг. 3). Следующим этапом отсекают часть большой грудной мышцы от реберной дуги на расстояние 3-5 см, за счет чего она становится более мобильной и накладывают провизорные кетгутовые швы между ее латеральным краем и верхним краем широчайшей мышцы спины. Разводят края этих мышц и вводят в созданную мышечную полость эндопротез, после чего завязывают нити над протезом и создают переднюю стенку ложа (фиг. 4). Этими манипуляциями лоскут укладывают на место кожного дефекта и сшивают их между собой послойными швами. Последним этапом накладывают косметические внутрикожные швы рассасывающимся материалом (викрил, полисорб, капромед и пр.) (фиг. 5).

Пример 1. Больная Б.,28 лет (амбулаторная карта N 9811700), поступила в маммологическое отделение Пермского онкодиспансера 17.12.98 (история болезни N 4574/674) по поводу рака правой молочной железы IIIб ст (Т3 N2 МО) после предоперационной лучевой терапии. Локализация опухоли - центральная. Размер груди А(1). От мастэктомии больная категорически отказалась. Диагноз подтвержден гистологическим исследованием N 7044 от 23.12.98 - инвазивный протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента. Учитывая уменьшение размеров опухоли до 3 см после лучевой терапии и отказ больной от мастэктомии 24.12.98, произведена операция - субтотальная радикальная резекция правой молочной железы с одномоментной пластикой кожно-мышечным лоскутом с боковой поверхности грудной стенки и полиуретановым эндопротезом. Под эндотрахеальным наркозом из двух косых полуовальных разрезов удален лоскут кожи 18х9 см с сосково-ареолярным комплексом и почти вся ткань молочной железы с подлежащей фасцией и подключичной, подмышечной и подлопаточной клетчаткой. При срочном цитологическом исследовании в соскобах с краев раны и удаленных лимфоузлах клеток новообразования не найдено. На боковой поверхности грудной стенки выкроен каплевидный лоскут 18х9 см. Кожа с клетчаткой латеральнее наружного разреза отсепарованы от широчайшей мышцы спины на расстояние 8 см, где мышца рассечена. Кожно-мышечный лоскут отсепарован, отведен вверх, края раны на грудной стенке ушиты послойно после введения в подмышечную впадину вакуум-дренажа. Нижний край широчайшей мышцы спины сшит с латеральным краем малой грудной мышцы, а между верхним краем и латеральным краем большой грудной мышцы, после ее отсечения от реберной дуги на расстояние 5 см, наложены провизорные швы. В подготовленное мышечное ложе введен полиуретановый эндопротез и швы затянуты. Расположенный над эндопротезом лоскут фиксирован к краям кожного дефекта послойными швами. Повязка.

Послеоперационное течение гладкое. Гистологическое исследование N 7202-5 от 18.01.99 - рак молочной железы III ст., патоморфоза после лучевой терапии, метастазы в трех лимфоузлах. Затем больная прошла курсы полихимиотерапии. Косметический эффект оценен больной как отличный.

Пример 2. Больная С., 39 лет (амбулаторная карта N 9813321) поступила в маммологическое отделение Пермского онкодиспансера 19.01.99 (история болезни N 284/33) по поводу рака левой молочной железы IIIб ст. (Т1 N 2 МО), локализация опухоли нижне-внутренний квадрант. Размер груди А (1). Диагноз подтвержден цитологическим исследованием N 33070 - 3 от 29.12.98 - цитограмма рака молочной железы с умеренной дифференцировкой клеток и метастазом в лимфоузел. 26.01.99 произведена операция - субтотальная радикальная резекция левой молочной железы с одномоментной пластикой кожно-мышечным лоскутом с боковой поверхности грудной стенки и полиуретановым эндопротезом. Под эндотрахеальным наркозом из нижнего полуовального по маммарной складке и верхнего фигурного разреза с окаймлением и сохранением ареолы удален лоскут кожи 12х5,5 см и субтотально, частично подкожно ткань молочной железы с фасцией и регионарной клетчаткой с лимфоузлами. В соскобах с операционной раны и подареолярной зоны клеток рака нет, в 7 лимфоузлах метастазы. На боковой поверхности грудной стенки перпендикулярно вниз выкроен каплевидный лоскут 13х6 см в одном блоке с частью широчайшей мышцы спины с ее избытком в 8 см. Рана на грудной стенке ушита после введения в подмышечную область вакуум-дренажа. Лоскут уложен на место дефекта, нижний край избытка широчайшей мышцы спины сшит кетгутом с латеральным краем малой грудной мышцы, а между верхним ее краем и большой грудной мышцей наложены провизорные кетгутовые швы. В созданную полость введен эндопротез, швы затянуты. Лоскут подшит к краям раны послойными швами. Отсепарованная часть ареолы уложена на лоскут, маркером обозначены ее границы. Этот участок деэпителизирован и ареола подшита отдельными швами к краю деэпителизации. Косметические внутрикожные швы на лоскут. Повязка. В послеоперационном периоде краевой поверхностный некроз перемещенной ареолы, который не потребовал хирургической коррекции. Гистологическое исследование N 430-3 от 8.02.99 - инвазивный комбинированный рак (дольковый в сочетании с протоковым), метастазы в 7 л/узлах. С 22.02 по 16.04.99 курс послеоперационной лучевой терапии и лучевая кастрация с последующими курсами полихимиотерапии. Лоскут после лучевой нагрузки не изменился. Косметический эффект отличный.

Предложенный способ одномоментной пластики молочной железы после ее субтотальной резекции значительно проще, чем при использовании торако-дорзального кожно-мышечного лоскута, т.к. последний требует выкраивания кожного островка в проекции широчайшей мышцы спины на задней поверхности грудной клетки, для чего больную во время операции необходимо перемещать из положения на спине на противоположный от локализации опухоли бок и обратно. В предложенном способе питающая ножка части широчайшей мышцы спины выделяется до верхней точки кожного разреза, а не до угла лопатки, не требуется формирования подкожного тоннеля для проведения на переднюю грудную стенку трансплантата, что уменьшает травматичность операции и ускоряет ее. Этап формирования кожно-мышечного лоскута с боковой поверхности грудной стенки с частью широчайшей мышцы спины занимает не более 40-50 мин, а при использовании торако-дорзального лоскута не менее 1,54 ч. Косметический эффект вмешательства не уступает таковому при использовании торако-дорзального лоскута и не оставляет рубца на спине, скрыть который сложнее, чем рубец на боковой поверхности грудной стенки. Последний практически не виден при опущенных руках и легко прикрывается закрытым купальником. Предложенная методика может быть применена не только после субтотальных резекций, но и после мастэктомий. Способ может быть легко освоен хирургами и внедрен в практику работы онкологических диспансеров.

Формула изобретения

Способ первичной пластики молочной железы после ее субтотальной радикальной резекции путем восстановления объема и формы органа перемещенным лоскутом и эндопротезом, для которого создают мышечное ложе, отличающийся тем, что используют выкроенный с боковой поверхности грудной стенки каплевидный кожно-жировой лоскут, соответствующий по размерам кожному дефекту молочной железы, в одном блоке с частью широчайшей мышцы спины, избыток которой соответствует ширине лоскута, для чего отсепаровывают до необходимого уровня кожу с клетчаткой от широчайшей мышцы кнаружи от латерального разреза, являющегося наружной границей выкроенного лоскута, в сторону спины, где мышцу пересекают, лоскут отводят вверх и рану на грудной стенке ушивают послойно, затем избыток широчайшей мышцы подворачивают под лоскут и сшивают ее нижний край с латеральным краем малой грудной мышцы, а между верхним ее краем и латеральным краем большой грудной мышцы накладывают провизорные швы, в подготовленное мышечное ложе вводят эндопротез и швы завязывают, далее перемещенный лоскут фиксируют к краям кожного дефекта молочной железы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5