Способ наложения кишечных швов

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, может быть использовано при наложении анастомозов желудочно-кишечного тракта. Первым стежком прошивают серозно-мышечный слой. Рассекают серозный и мышечный слои. Футлярно смещают серозный и мышечный слои. Вторым стежком прошивают серозно-мышечно-подслизистый слой. Второй стежок производят на стороне первого. При этом изменяют направление вкола в пределах подслизистого слоя. Захватывают сосуды, проходящие в подслизистом слое. Третий и четвертый стежки выполняют в обратном порядке, при этом третий стежок производят вколом в подслизистый слой противоположного отрезка кишки с захватом сосудов путем изменения направления хода иглы с выколом на серозную оболочку. После превентивного наложения узлов передней губы производят рассечение подслизистого и слизистого слоев. Способ обеспечивает стабильный гемостаз кишечного шва.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии желудочно-кишечного тракта для наложения желудочных, желудочно-кишечных, тонкокишечных, тонко-толстокишечных и толсто-толстокишечных анастомозов.

Известен способ наложения узлового кишечного шва Арсланова, по которому производят вкол со стороны края слизистой оболочки с выколом на серозной оболочке и дополнительным серозно-мышечным стежком, затем серозно-мышечный стежок противоположного отрезка кишки и дополнительный вкол со стороны серозы с выколом через край слизистой оболочки и затягиванием лигатуры со стороны слизистой (Арсланов P.M. "Кишечный шов в условиях перитонита." Авт. канд. дисс., Алма-Ата, 1983, с. 21, инвентарный 01/75914 ГЦНМБ).

Недостатками известного способа является то, что шов предполагает завязывание узла в просвете органа с расположением узла в межслизистом пространстве, следовательно предопределяет вторичный характер заживления грубым анастомотическим рубцом, также из-за биологической негерметичности сквозного элемента шва возможно развитие инфекционного воспаления с развитием инфильтратов и микроабсцессов в межстежковой зоне, и наконец, в случае абсцедирования межстежкового пространства возможен прорыв в свободную брюшную полость, развитие несостоятельности швов и перитонита.

Известен также способ наложения кишечных швов Жученко-Костюка (Жученко С. П., Костюк Г.А "Формирование двухрядного кишечного шва." Хирургия, 1984, 12, с. 105-106), взятый в качестве прототипа, заключающийся в том, что первым стежком прошивают серозно-мышечный слой, затем той же нитью прошивают серозную и мышечную оболочки с захватом подслизистого слоя противоположного края кишки. После этого проводят нить через подслизистую, мышечную и серозную оболочки противоположного отрезка кишки, затем той же нитью прошивают серозно-мышечный слой противоположного края. Швы берут на зажимы, затягивание нитей анастомоза производят поочередно, узел завязывают на серозной оболочке.

Недостатками известного способа является то, что в связи с перекрестным характером удлиненных шовных нитей и невозможностью контролировать степень затяжения внутреннего стежка при завязывании узла происходит прочное соприкосновение серозной оболочки за счет более раннего соприкосновения серозных оболочек и недостаточное соприкосновение анастомозируемых слоев, особенно слизистого и подслизистого, прошитых внутренним стежком. Это приводит к инфицированию шовного материала, линии шва, инфекционному воспалению анастомоза, его несостоятельности и перитониту. Также то, что перекрестный характер нитей обусловливает чрезмерное сдавление серозного и мышечного слоев внутренним стежком (жгутирование, удавка), приводит к ишемии названных слоев и их некрозу с ослаблением физической прочности шва. Кроме того, шов не предполагает прошивания сосудов подслизистого слоя, что вызывает высокую опасность кровотечения с линии анастомоза в просвет полого органа.

Сущность заявляемого изобретения заключается в том, что согласно способа наложения кишечного шва, заключающегося в том, что производят рассечение кишечной стенки, первым стежком прошивают серозно-мышечный слой, вторым прошивают серозно-мышечно-подслизистый слой, а третий и четвертый стежки выполняют в обратном порядке, завязывают узел на серозной оболочке, рассекают серозный и мышечный слои кишечной стенки до подслизистого слоя и футлярно смещают их, второй стежок производят на стороне первого, изменяя направление вкола в пределах подслизистого слоя, захватывают сосуды, проходящие в нем, а третий стежок производят вколом в подслизистый слой противоположного отрезка кишки с захватом сосудов, путем изменения направления хода иглы с выколом на серозную оболочку, после поочередного завязывания узлов задней губы и превентивного наложения узлов передней губы, взятых на зажимы, производят рассечение подслизистого и слизистого слоев.

Применение заявляемого способа позволяет, изменяя направление прокола при прохождении подслизистого слоя с захватом интрамуральных сосудов, обеспечить стабильный гемостаз шва. При затягивании нити позволяет контролировать и равномерно затягивать оба стежка однорядного шва. Футлярное смещение серозно-мышечных слоев позволяет включить в шовную полосу подслизистый, наиболее прочный слой. Прохождение нити с выколом не через край подслизистого слоя, а отступя на 0,1 см от его края в пределах футлярного смещения его, обеспечивает умеренную инверсию (подворот) краев подслизистого слоя и более точное сопоставление подслизстого и слизистого слоев, что обеспечивает более надежную изоляцию шовной нити от просвета кишки и защиту ее от инфицирования. Инверсия подслизистого и слизистого слоев первым стежком дополняется вторым стежком и сопровождается созданием манжеты с двумя мышечными слоями, что придает шву особую прочность. Шов обеспечивает герметичное сопоставление слизистых оболочек, их раннее спаивание (слипание) и первичный характер заживления нежным рубцом, что обеспечивает биологическую и физическую герметичность. Биологическая и физическая герметичность, отсутствие инфицированного воспаления по ходу шовной нити обеспечивают полноценное функционирование шва и анастомоза и однонаправленность эвакуации.

Способ осуществляется следующим образом. По линии предполагаемого анастомоза выполняется рассечение серозно-мышечных слоев передней и задней губы анастомозируемых полых органов желудочно-кишечного тракта и смещение их на 4-5 мм футлярно; отступив на 0,8-0,9 см от края кишки, прошивают серозно-мышечный слой протяженностью 0,2-0,3 см с выколом на серозной оболочке на расстоянии 0,5-0,6 см от края кишки. Затем той же нитью, отступив от края кишки на 0,3-0,4 см, прошивают серозный, мышечный и подслизистый слои, причем в пределах подслизистого слоя игла меняет направление, проходя при этом под интрамуральными сосудами на протяжении 0,2-0,3 см. Выкол осуществляется отступя 0,1 см от края подслизистого слоя в пределах предварительно выполненного футлярного смещения серозно-мышечного слоя. После этого проводят нить в обратном порядке через противолежащую кишечную стенку: отступя 0,1 см от края подслизистого слоя на уровне его футлярного смещения, производят вкол в подслизистый слой со сменой направления и захватом сосудов, с последующим выколом через мышечный и серозный слои на расстояние 0,3-0,4 см от края серозного слоя, с дальнейшим проведением нити, отступя 0,2 см от вкола через серозно-мышечный слой на протяжении 0,2-0,3 см.

Пример 1. Больной А, диагноз: ворсинчатый полип антрального отдела желудка. Операция: трубчатая резекция желудка по Бильрот-1 с гастродуоденоанастомозом конец в конец предлагаемым швом.Послеоперационный период гладкий. Выписан на 11-е сутки. Фиброгастроскопия (3 мес): культя желудка пуста, анастомоз замкнут, легко проходим. Видны дупликатуры слизистой анастомоза; воспалительных явлений культи желудка, анастомозируемой кишки и зоны анастомоза не визуализируется. Рентгеноскопия культи желудка (3 мес): культя желудка ретортообразной формы, натощак пуста, начальная эвакуация своевременная, в дальнейшем ритмичная порционная. Дуоденогастрального рефлюкса не наблюдается. Через 2 ч в культе желудка следы бариевой взвеси. Гастросцинтиграфия (3 мес): дуоденогастральный рефлюкс не выявлен, период полувыведения радиофармпрепарата 64,1 мин. Жалоб нет, диету не соблюдает, пенсионер. Выздоровление.

Пример 2. Больной Б, диагноз: гигантская циркулярная язва двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в гепатодуоденальную связку, печень, желчный пузырь, поджелудочную железу. Хроническая язва антрального отдела желудка. Декомпенсированный стеноз выходного отдела желудка. Кахексия. Операция: трубчатая резекция желудка по Бильрот-2 с формированием антирефлюксного анастомоза однорядным серо-серозно-мышечноподслизистым швом. Послеоперационный период гладкий. Выписана на 14-е сутки. Фиброгастроскопия на 10-е сутки: культя желудка пуста; анастомоз замкнут, свободно проходим, слизистая его не отличается от остальных отделов слизистой культи желудка и анастомозированной кишки. Рентгеноскопия культи желудка (1 мес): культя желудка воронкообразной формы, натощак пуста, начальная эвакуация бариевой взвеси своевременная, отмечается периодически-порционная эвакуация. Эвакуация в отводящую петлю; рефлюксов на протяжении времени исследования не наблюдается. Через 2 ч бария в культе желудка нет. Гастросцинтиграфия (6 мес): период полувыведения радиофармпрепарата 40,9 мин. Дуодено и энтерогастральных рефлюксов не выявлено. Жалоб нет, диету не соблюдает, поправилась на 7 кг, трудоспособность восстановлена. Выздоровление.

Формула изобретения

Способ наложения кишечного шва, заключающийся в том, что производят рассечение кишечной стенки, первым стежком прошивают серозно-мышечный слой, вторым прошивают серозно-мышечно-подслизистый слой, а третий и четвертый стежки выполняют в обратном порядке, завязывают узел на серозной оболочке, отличающийся тем, что рассекают серозный и мышечный слои кишечной стенки до подслизистого слоя и футлярно смещают их, второй стежок производят на стороне первого, изменяя направление вкола в пределах подслизистого слоя, захватывают сосуды, проходящие в нем, а третий стежок производят вколом в подслизистый слой противоположного отрезка кишки с захватом сосудов путем изменения направления хода иглы с выколом на серозную оболочку, после поочередного завязывания узлов задней губы и превентивного наложения узлов передней губы, взятых на зажимы, производят рассечение подслизистого и слизистого слоев.