Способ предотвращения тракционной отслойки и неоваскуляризации сетчатки при глазных заболеваниях

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и предназначено для лечения глазных заболеваний, сопровождающихся появлением витреоретинальной пролиферации и тракционной отслойки сетчатки. Проводят лазерную витреотомию с фокусировкой луча на границе передней и средней трети, а также в задних отделах стекловидного тела, и дополнительно в послеоперационном периоде вводят препараты, обеспечивающие дегидратацию стекловидного тела и снижающие внутриглазное давление. Способ позволяет улучшить циркуляцию внутриглазной жидкости, повысить зрительные функции, индуцировать отслойку задней гиалоидной мембраны и обеспечить рассасывание внутриглазных кровоизлияний. 6 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано для предотвращения тракционной отслойки и неоваскуляризации сетчатки, рассасывания внутриглазных кровоизлияний, улучшения циркуляции внутриглазной жидкости и повышения зрительных функций.

Появление тракционной отслойки сетчатки приводит к резкому снижению зрительных функций вплоть до полной слепоты. Сочетанные медикаментозные и хирургические способы лечения тракционной отслойки сетчатки далеко не всегда сопровождаются положительным результатом. Наиболее часто используются хирургические методы лечения: циркляж с пломбированием и витрэктомия. Известен способ хирургического лечения диабетической ретинопатии - витрэктомия с использованием во время операции и в послеоперационном периоде перфторорганических соединений для обеспечения гемостаза и сохранения прозрачности сред, что дает возможность произвести транспупиллярную многоэтапную панретинальную лазерноагуляцию сетчатки в условиях ее адаптации к подлежащим оболочкам (RU 2125428 от 27.01.99 "Способ хирургического лечения диабетической ретинопатии").

Однако любое хирургическое вмешательство, связанное с проникновением внутрь глазного яблока, включая заднюю витрэктомию с удалением задней гиалоидной мембраны (Сдобникова С.В., Столяренко Г.Е. Роль задней гиалоидной мембраны в патогенезе и трансцилиарной хирургии пролиферативной диабетической ретинопатии //Вестн. офтальмол. , 1999. - 1., с. 11-13) нередко сопровождается осложнениями во время первой операции или в период выведения препаратов, замещающих стекловидное тело. Может возникнуть рецидив гемофтальма, ятрогенный разрыв сетчатки, прогрессирование пролиферативных изменений, приводящих к ее отслойке, снижение зрительных функций вследствие перепадов внутриглазного давления, осложненная катаракта, субатрофия глазного яблока, вторичная глаукома, эндофтальмит. В связи с этим предпочтение отдается способам лечения, не сопровождающимся вскрытием глазного яблока.

Известен способ лечения эндофтальмита (RU 2136251 от 10.09.99 "Способ лечения эндофтальмита"), когда производят витреолизис с помощью лазера фотодеструктивного действия в режиме модуляции добротности в передних и средних отделах стекловидного тела, причем активация окислительно-восстановительных режимов находится в прямой зависимости от энергии импульса. Однако механическое воздействие не направлено на предотвращение тракционной отслойки сетчатки в результате возникновения тотальной отслойки задней гиалоидной мембраны.

Задачей данного изобретения является предотвращение тракционной отслойки сетчатки и неоваскуляризации на ранних стадиях заболевания, когда чаще всего нет признаков витреоретинальной пролиферации.

Технический результат состоит в улучшении циркуляции внутриглазной жидкости и повышении зрительных функций как следствие отсутствия контакта задней гиалоидной мембраны с внутренней поверхностью сетчатки и изменения структуры стекловидного тела.

Технический результат достигается за счет индуцирования отслойки задней гиалоидной мембраны и рассасывания внутриглазных кровоизлияний при лазерной витреотомии, которая нередко сопровождается эффектом витрэктомии.

Способ осуществляется следующим образом. Операцию выполняют на импульсном ИАГ-лазере (л=1,064). Под эпибульбарной анестезией на глаз накладывают гониоскоп (3-4 - зеркальная линза, линза Гольдмана). Через оптический центр луч фокусируют в пределах границы передней и средней трети стекловидного тела или в задних его отделах (в зависимости от строения и локализации изменений). В результате выстрела возникает микровзрыв, приводящий к сотрясению стекловидного тела. Энергию каждого импульса подбирают от минимальной до достаточной в зависимости от степени дистрофических изменений и прозрачности сред от 15 до 25 мДж. Эффект наблюдают после 20-50 выстрелов. Отслойку задней гиалоидной мембраны определяют в пределах от 1 суток до 4 недель.

Дополнительно используют лекарственные вещества, позволяющие ускорить отслойку задней гиалоидной мембраны при уменьшении содержания жидкости в стекловидном теле и снижении внутриглазного давления, что позволяет снизить дозу лазерного воздействия. На следующий день применяют селективные или неселективные в-блокаторы (0,25-0,5%-ный раствор арутимола - по 1-й капле 3 раза в день от 3 до 6 дней) и (или) ингибиторы карбоангидразы (диакарб per os - по 1 таблетке в день в течение 3-7 дней).

Изобретение поясняется на следующих примерах.

Пример 1. Больная Народитская Любовь Михайловна, 59 лет, обратилась на консультативный прием в 15 ГКБ с диагнозом: ОД-непролиферативная диабетическая ретинопатия, OS-препролиферативная диабетическая ретинопатия, ОИ-диабетическая макулопатия. Сахарный диабет II типа-инсулинопотребный, средней тяжести, компенсированный. Длительность сахарного диабета более 10 лет.

При обследовании: VOD=0,8 н/к VOS=1,0, Тои=20 мм рт.ст.

Передний отдел: ОИ-спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, в центре, хорошо реагирует на свет. Определяется факосклероз.

При биомикроскопии в щелевую лампу определялась передняя гиалоидная мембрана, отстоящая от задней капсулы хрусталика, в передних отделах - смешанная деструкция стекловидного тела, выявлялись оптически пустые полости овальной формы.

Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, четкий, вены немного расширены, неравномерного калибра, умеренный склероз артерий (Саллюс I-II). По ходу сосудов в центральной области - немногочисленные некрупные круглые кровоизлияния, липидные отложения. В макуле определялся небольшой отек, липидные отложения ОД>OS. На левом глазу в центральной области определись немногочисленные мелкие атрофические очажки после лазеркоагуляции сетчатки.

При В-сканировании задней отслойки стекловидного тела не выявлялось (фиг. 1). Учитывая, что длительность сахарного диабета более 10 лет, на глазном дне имелись изменения, характерные для диабетической ретинопатии, больной произведена лазерная витреотомия. Операцию выполняли на импульсном ИАГ-лазере (л= 1,064). Под эпибульбарной анестезией на глаз накладывали гониоскоп (3-4 - зеркальная линза, линза Гольдмана). Через оптический центр луч фокусировали в пределах границы передней и средней трети стекловидного тела или в задних его отделах (в зависимости от строения и локализации изменений). В результате выстрела возникал микровзрыв, приводящий к сотрясению стекловидного тела. Учитывая значительную деструкцию стекловидного тела, применяли более низкую энергию импульсов, производили небольшое их количество. Энергия каждого импульса составляла 15 мДж, было произведено 20 выстрелов.

Дополнительно использовали лекарственные вещества, позволяющие ускорить отслойку задней гиалоидной мембраны при уменьшении содержания жидкости в стекловидном теле и снижении внутриглазного давления. Применяли неселективный в-блокатор (0,5%-ный раствор арутимола - по 1-й капле 3 раза в день в течение 6 дней) и ингибитор карбоангидразы (диакарб per os - по 1 таблетке в день в течение 3 дней).

Через 1 неделю после операции: VOD=0,9 н/к, Тод=19 мм рт.ст.

VOS=1,0, Tos=20 мм рт.ст.

Передний отдел: без изменений.

При биомикроскопии определась более выраженная деструкция стекловидного тела, уменьшение размеров оптически пустых полостей.

При непрямой, прямой и бинокулярной офтальмоскопии и осмотре в трехзеркальную линзу отслойки задней гиалоидной мембраны не выявлено.

Через 2 недели после операции: VOD=1,0, Тод=18 мм рт.ст.

VOS=1,0, Tos=20 мм рт.ст.

Передний отдел: без изменений.

При биомикроскопии: оптически пустые полости в стекловидном теле "спались" (не определялись).

При непрямой, прямой и бинокулярной офтальмоскопии, выявлялся симптом "стоячей воды" перед ДЗН, при осмотре с трехзеркальной линзой определялась отслойка задней гиалоидной мембраны.

При В-сканировании выявлялась тотальная высокая отслойка задней гиалоидной мембраны (фиг.2).

Через 1 месяц после операции: VOD=1,0, Тод=19 мм рт.ст.

VOS=1,0,Tos=20 мм рт.ст.

Передний отдел: без изменений.

При биомикроскопии и офтальмоскопии: состояние прежнее.

Заключение. В сроки наблюдения до 1 месяца у больной произошла тотальная высокая отслойка задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, определяемая клинически и при В-сканировании с повышением остроты зрения на 0,2 и снижением внутриглазного давления на 1-2 мм рт. ст.

Пример 2. Больная Копьева Екатерина Николаевна, 62 года, обратилась на консультативный прием 15 ГКБ с диагнозом: ОИ-непролиферативная диабетическая ретинопатия, диабетическая макулопатия, ОД-частичный гемофтальм. ОИ-симптоматическая гипертензия. Сахарный диабет II типа, средней тяжести, компенсированный, длительностью более 10 лет.

При обследовании: VOD=0,3-0,4 с+2,0 Д=0,85, Тои=26 мм рт.ст.

VOS=0,3 с+1,5 Д=0,5-0,6 Передний отдел: ОИ-спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, в центре, хорошо реагирует на свет. Определялся факосклероз.

При биомикроскопии в щелевую лампу определялась очень тонкая передняя гиалоидная мембрана, отстоящая от задней капсулы хрусталика. Выражена нитчатая деструкция стекловидного тела, выявлялись оптически пустые полости неправильной формы.

Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, четкий, перипапиллярное "halo", вены расширены, неравномерного калибра, артерии склерозированы (Саллюс-П). По ходу сосудов в центральной области и макуле - мелкие кровоизлияния, липидные отложения. На ОД-сверху и снаружи от макулы - более крупное кровоизлияние, определялся отек сетчатки. В задних периферических отделах стекловидного тела было обнаружено небольшое свежее кровоизлияние.

При В-сканировании отслойки задней гиалоидной мембраны не регистрировалось (фиг.3).

Учитывая, что длительность сахарного диабета превышала 10 лет и на глазном дне определялись изменения, характерные для диабетической ретинопатии, больной произведена лазерная витреотомия. Операция выполнялась на импульсном ИАГ-лазере (л=1,064). Под эпибульбарной анестезией на глаз накладывался гониоскоп (3-4 - зеркальная линза, линза Гольдмана). Через оптический центр луч фокусировался в пределах границы передней и средней трети стекловидного тела или в задних его отделах (в зависимости от строения и локализации изменений). В результате выстрела возникал микровзрыв, приводящий к сотрясению стекловидного тела. Учитывая значительную деструкцию стекловидного тела, применяли более низкую энергию импульсов, производили небольшое их количество. Энергия каждого импульса составляла 15 мДж, было произведено 20 выстрелов.

Дополнительно использовали лекарственные вещества, позволяющие ускорить отслойку задней гиалоидной мембраны при уменьшении содержания жидкости в стекловидном теле и снижении внутриглазного давления. На следующий день применяли неселективный в-блокатор (0,5%-ный раствор арутимола - по 1-й капле 3 раза в день в течение 5 дней) и ингибитор карбоангидразы (диакарб per os - по 1 таблетке в день в течение 4 дней).

Через 1 неделю после операции: VOD=0,4-0,5 с+1,5 Д=0,9, Тод=23 мм рт.ст.

VOS=0,4 с+1,5 Д=0,6-0,7, Tos=26 мм рт.ст.

Передний отдел: без изменений.

При биомикроскопии в щелевую лампу определялась еще большая деструкция стекловидного тела.

Глазное дно: без изменений.

При непрямой, прямой и бинокулярной офтальмоскопии выявлялся симптом "стоячей воды", при осмотре в трехзеркальную линзу определялась тотальная задняя отслойка стекловидного тела с очень тонкой задней гиалоидной мембраной. Уменьшилось кровоизлияние в периферические задние отделы стекловидного тела.

При В-сканировании отслойки задней гиалоидной мембраны не выявлялось (очевидно, очень тонкая задняя гиалоидная мембрана не регистровалась В-сканом).

Через 2 недели после операции: VOD=0,6-0,7 с+1,0 Д=0,9-1,0, Тод=23 мм рт.ст.

VOS=тот же, Tos=25 мм рт.ст.

Передний отдел - без изменений.

Глазное дно: На правом глазу уменьшилось в размерах кровоизлияние, расположенное выше и кнаружи от макулы. В других отделах - без видимых изменений.

При биомикроскопии определялись очень тонкая передняя гиалоидная мембрана, более значительно отстоящая от задней капсулы хрусталика, оптически пустое стекловидное тело с единичными волокнами.

При непрямой, прямой и бинокулярной офтальмоскопии определялся симптом "протертого стекла". При осмотре с трехзеркальной линзой: отслойка задней гиалоидной мембраны стала выше, создавалось впечатление, что задняя гиалоидная мембрана опускается в нижние отделы стекловидного тела. Небольшое кровоизлияние в периферические задние отделы стекловидного тела полностью рассосалось.

При В-сканировании по-прежнему отслойки задней гиалоидной мембраны не регистрировалось.

Через 1 месяц после операции:
VOD=0,8 с+0,5 Д=1,0, Тод=22 мм рт.ст.

VOS=тот же, Tos=25 мм рт.ст.

Передний отдел: без изменений.

При биомикроскопии: тонкая передняя гиалоидная мембрана расположена на том же расстоянии от задней капсулы хрусталика. Определялось оптически пустое стекловидное тело (эффект витрэктомии).

При различных способах офтальмоскопии и В-сканировании задняя гиалоидная мембрана не выявлялась (фиг.4).

Заключение. В сроки наблюдения до 1 месяца у больной произошла тотальная отслойка задней гиалоидной мембраны со значительным изменением структуры стекловидного тела (эффект витрэктомии), определяемая клинически и не выявляемая при В-сканировании. Произошло рассасывание небольшого кровоизлияния, располагающегося в периферических задних отделах стекловидного тела, повышение остроты зрения на 0,5 без коррекции и на 0,15 с коррекцией, уменьшились явления пресбиопии, внутриглазное давление снизилось на 3 мм рт.ст.

Пример 3. Больная Мясникова Татьяна Павловна, 54 года, обратилась на консультативный прием с диагнозом: ОД-непролиферативная диабетическая ретинопатия, макулодистрофия, сухая форма, OS-препролиферативная диабетическая ретинопатия. Сахарный диабет II типа-инсулинопотребный, средней степени тяжести, компенсированный, длительностью 18 лет.

При обследовании:
VOD=0,8. Tou=19 мм рт.ст.

VOS=1,0
Передний отдел: ОИ-спокоен. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Радужка структурна. Зрачок круглый, в центре, хорошо реагирует на свет. Определялось уплотнение задней капсулы хрусталика ОД>OS.

При биомикроскопии в щелевую лампу определялась передняя гиалоидная мембрана, отстоящая от задней капсулы хрусталика, передние отделы стекловидного тела оформлены, незначительная нитчатая деструкция.

Глазное дно: ДЗН бледно-розовый, четкий, вены немного расширены, неравномерного калибра, умеренный склероз артерий (Саллюс I-II). По ходу сосудов в центральной области определялись немногочисленные мелкие кровоизлияния. На ОД в макуле выявлялись единичные дистрофические очажки, на OS парамакулярно и выше - немногочисленные атрофические очажки с пигментом после лазеркоагуляции сетчатки.

При В-сканировании отслойки задней гиалоидной мембраны не определялось. Выявлялась нормальная структура стекловидного тела в центральных отделах (фиг.5).

Учитывая, что длительность сахарного диабета превышала 10 лет, на левом глазу при препролиферативной диабетической ретинопатии делали локальную лазеркоагуляцию сетчатки (что свидетельствует о манифестации процесса), больной была произведена лазерная витреотомия. Операция выполнялась на импульсном ИАГ-лазере (л= 1,064). Под эпибульбарной анестезией на глаз накладывался гониоскоп (3-4 - зеркальная линза, линза Гольдмана). Через оптический центр луч фокусировался в пределах границы передней и средней трети стекловидного тела или в задних его отделах (в зависимости от строения и локализации изменений). В результате выстрела возникал микровзрыв, приводящий к сотрясению стекловидного тела. Учитывая незначительную деструкцию стекловидного тела, применяли более высокую энергию импульсов, производили среднее их количество. Энергия каждого импульса составляла 25 мДж, было произведено 35 выстрелов.

Дополнительно использовали лекарственные вещества, позволяющие ускорить отслойку задней гиалоидной мембраны при уменьшении содержания жидкости в стекловидном теле и снижении внутриглазного давления. Применяли неселективный в-блокатор (0,5%-ный раствор арутимола - по 1-й капле 3 раза в день в течение 3 дней) и ингибитор карбоангидразы (диакарб per os - по 1 таблетке в день в течение 5 дней).

Через 1 неделю после операции:
VOD=0,9-1,0 н/к, Тои=18 мм рт.ст.

VOS=1,0
Передний отдел: без изменений
При биомикроскопии в щелевую лампу определялась более выраженная деструкция стекловидного тела.

Глазное дно: без изменений.

При непрямой, прямой, бинокулярной офтальмоскопии, осмотре с трехзеркальной линзой и В-сканировании отслойки задней гиалоидной мембраны не выявилось.

Через 2 недели после операции:
VOD=0,9-1,0 н/к, Тои=18 мм рт.ст.

VOS=1,0
Передний отдел: без изменений.

При биомикроскопии и осмотре глазного дна изменений также не определялось.

Была произведена повторная лазерная витреотомия на границе передней и средней трети стекловидного тела.

Через 1 месяц после первой операции:
VOD=0,9 н/к, Тод=20 мм рт.ст.

VOS=1,0, Tos=22 мм рт.ст.

Передний отдел: без изменений.

При биомикроскопии в щелевую лампу определялась более выраженная деструкция стекловидного тела.

При непрямой, прямой и бинокулярной офтальмоскопии выявлялся симптом "стоячей воды" перед ДЗН, при осмотре с трехзеркальной линзой - начинающаяся отслойка задней гиалоидной мембраны в области ДЗН, выше-справа и ниже-слева.

При В-сканировании определялась отслойка задней гиалоидной мембраны в верхне-наружном и нижне-внутреннем квадрантах, оптически пустое стекловидное тело в центральных отделах (эффект витрэктомии) (фиг.6).

Заключение. В сроки наблюдения до 1 месяца у больной произошла частичная отслойка задней гиалоидной мембраны и деструкция средней части стекловидного тела, выявляемые клинически и при В-сканировании, острота зрения повысилась на 0,1.

Предложенный способ применен у 18 больных с начальными признаками заболевания и частичным гемофтальмом, при этом положительный результат получен у 13, слабая положительная динамика - у 1, не обнаружилось динамики у 4 пациентов. Осложнений не наблюдалось.

Описанное средство может широко использоваться в клинике при лечении больных с сахарным диабетом, тромбозом центральной вены сетчатки и ее ветвей и других заболеваниях с витреоретинальными пролиферативными процессами при отсутствии дистрофических изменений сетчатки, ведущих к возникновению ее разрывов в случае отслойки задней гиалоидной мембраны или после применения методов лечения, устраняющих тракции стекловидного тела в области дистрофии.

Применение способа лазерного лечения в сочетании с препаратами, обеспечивающими дегидратацию стекловидного тела и снижающими внутриглазное давление, приводящих к отслойке задней гиалоидной мембраны и рассасыванию внутриглазных кровоизлияний, позволяет предотвратить развитие тракционной отслойки и неоваскуляризации сетчатки, улучшить циркуляцию внутриглазной жидкости и повысить зрительные функции при лечении глазных заболеваний.

Формула изобретения

Способ предотвращения тракционной отслойки и неоваскуляризации сетчатки при глазных заболеваниях, включающий лазерное воздействие, отличающийся тем, что проводят лазерную витреотомию излучением ИАГ-лазера с фокусировкой луча на границе передней и средней трети и в задних отделах стекловидного тела и энергией 15-25 мДж, всего 20-50 импульсов, и дополнительно в послеоперационном периоде вводят препараты, обеспечивающие дегидратацию стекловидного тела и снижающие внутриглазное давление.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6