Способ лечения микрофистулезной формы артериовенозных дисплазий у детей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной и пластической хирургии детского возраста. Производят рентгеноэндоваскулярную окклюзию афферентных артерий, питающих область ангиоматоза. Проводят ревизию нервных стволов под оптическим увеличением и освобождение их от патологически измененных тканей. Иссекают мышечную часть пораженных глубоких сгибателей с сохранением сухожилий. Затем подшивают их дистальные концы к сухожилиям поверхностных сгибателей. Способ позволяет снизить операционный риск и количество осложнений. 5 ил.

Изобретение относится к реконструктивной и пластической хирургии детского возраста, в частности к технике операции радикальной коррекции при микрофистулезной форме артериовенозных дисплазий у детей с применением рентгеноэндоваскулярной окклюзии афферентных артерий.

Аномалии развития периферических сосудов у детей - тяжелые врожденные заболевания. Характерное прогрессирующее течение, значительные функциональные и анатомические расстройства, косметические дефекты в совокупности могут приводить к инвалидизации больных в детском возрасте и формируют негативный социальный статус пациента.

В настоящее время способы лечения артериовенозных дисплазий не позволяют достигнуть положительного результата в большинстве случаев, поэтому разрабатываются новые подходы к лечению патологии.

В частности, известно выполнение рентгеноэндоваскулярной окклюзии путем селективной катетеризации афферентных артерий и их окклюзии путем введения в просвет артерии, питающей патологичную область, искусственных эмболов (Поляев Ю.А. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия в детской хирургии. /Дисс. на соиск. уч. степени доктора мед. наук. Москва, 1991).

Предлагается выполнение гипертермии патологичной области сверхвысокочастотным электромагнитным полем (Шафранов В.В. и др. Сверхвысокочастотное электромагнитное поле в детской хирургии. / Детская хирургия, 1997, 2, с. 62-65).

Применяли и введение в область измененных тканей склерозантов (Буторина А. В. Выбор метода при лечении гемангиом у детей. / Дисс. на соиск. уч. степени доктора мед. наук. Москва, 1998).

Однако указанные методики обладают недостатками. Так после проведения рентгеноэндоваскулярной окклюзии возможна реканализация и появление новых артериовенозных фистул. Гипертермия сверхвысокочастотным магнитным полем, особенно в области анатомической проекции нервных стволов, может приводить к осложнениям в виде парезов, параличей, нарушений чувствительности, связанных с повреждением нервных окончаний. После проведения склеротерапии возможно появление грубых рубцов и возникновение деформаций.

Конечно, высокая квалификация хирурга и уровень владения им методикой, безусловно, оказывает большое влияние на результат лечения.

Вместе с тем выжидательная тактика при данной патологии является ошибочной и приводит к усугублению проявлений заболевания, появлению изменений центральной гемодинамики, появлению трофических расстройств и скорейшей инвалидизации.

Цель изобретения - разработка способа лечения микрофистулезной формы артериовенозных дисплазий у детей, который позволяет снизить операционный риск, обеспечивает максимально полное иссечение патологически измененных тканей, уменьшает количество осложнений и объективно улучшает функциональные и косметические результаты.

Эта цель достигается тем, что наряду с применением рентгеноэндоваскулярной окклюзии афферентных артерий проводят ревизию нервных стволов под оптическим увеличением, освобождение их от патологически измененных тканей, иссекают мышечную часть пораженных глубоких сгибателей с сохранением сухожилий, а затем их подшивают к сухожилиям поверхностных сгибателей.

На фиг. 1 представлена схема операции по предлагаемой методике на этапе ревизии патологически измененной области, артерии и нервы предплечья 1, 2 вовлечены в патологически измененную область 3. На фиг.2 представлена схема операции по предлагаемой методике на этапе выполнения тенопластики. На фиг.3 представлен вид оперированной по предлагаемой методике конечности, выполнение пациентом движения оппозиции 1 и 5 пальцев кисти. На фиг.4 представлен вид оперированной по предлагаемой методике конечности, выполнение тонкого захвата пальцами кисти. На фиг.5 представлен вид оперированной по предлагаемой методике конечности, выполнение широкого захвата пальцами кисти.

Предлагаемый способ лечения микрофистулезной формы артериовенозных дисплазий у детей иллюстрируют следующие примеры.

Пример 1. Выписка из и/б 4362: Франкив Анастасия, 1989 г.р., находилась в отделении пластической микрохирургии Российской детской клинической больницы с 29.05.98 по 18.07.98 с диагнозом: артериовенозная дисплазия, микрофистулезная форма, ограниченное поражение правого предплечья с поражением глубоких сгибателей пальцев кисти.

Из анамнеза: больна в течение 3 лет, когда появились боли в правом предплечье. Была оперирована по месту жительства, эффекта не было. Отмечено прогрессирование опухолевидного процесса. Поступила в Российскую детскую клиническую больницу в онкологическое отделение, для исключения злокачественности процесса. 05.06.98 выполнена открытая биопсия, на которой получено профузное кровотечение.

Данные патоморфологии 764352/98: Участки соединительной, жировой и поперечно-полосатой мышечной ткани с большим количеством расширенных скоплений сосудов артериального и венозного типа. Определяются единичные артериоловенулярные шунты прямого типа.

С диагнозом артериовенозная дисплазия правого предплечья переведена в отделение пластической микрохирургии.

Состояние при поступлении удовлетворительное. Жалобы на умеренную болезненность в правом предплечье. Status lokalis: в нижней и средней трети правого предплечья по внутренней поверхности опухолевидное образование 10х5см, плотной консистенции, кожа над образованием умеренно гиперемирована, горячая на ощупь, выражена венозная сеть. Стойкая болевая сгибательная контрактура правой кисти. При цветном дуплексном сканировании визуализируется опухолевидное мягкотканое образование, умеренно допплеропозитивное. Артерия в диаметре 0,4 - 0,35 см. Образование активно выскуляризировано с признаками пониженного периферического сопротивления, отток ускорен. На электрокардиограмме выявлены признаки дисфункции створок митрального клапана без регургетации.

29.06.98 произведена диагностическая ангиография, на которой выявлена артериовенозная дисплазия микрофистулезной формы. Произведена эндоваскулярная окклюзия приводящих сосудов ангиоматоза из бассейна лучевой артерии.

02.07.98 Эндотрахеальный наркоз. Операция: "Удаление ангиоматоза внутренней поверхности правого предплечья с группой глубоких сгибателей кисти. Невролиз лучевого, срединного локтевых нервов, тенопластика".

Протокол операции: Разрез кожи в области верхней трети предплечья справа с переходом на внутреннюю поверхность локтевого сустава. Выделена плечевая артерия на протяжении, до бифуркации, взята на турникет. Разрез кожи дугообразно по внутренней поверхности предплечья в нижней и средней трети с иссечением рубца, идущего продольно по локтевой стороне. Выделены и мобилизованы сухожилия поверхностных сгибателей пальцев кисти (фиг.1.4), непосредственно под ними конгломерат ангиоматозной ткани (фиг.1.3), интимно спаянные с подлежащими тканями и структурами (фиг.1.1,2). Из патологически измененных тканей выделены и мобилизованы лучевой (фиг.2.4), срединный (фиг. 2.1) и локтевой (фиг.2.6) нервы. Лучевая артерия (фиг.2.3) на протяжении без пульсации. Выделена и мобилизована локтевая артерия (фиг.2.7). Тенолиз длинного сгибателя первого пальца. Последний в конгломерате рубцовой и ангиоматозной ткани в проксимальном отделе. Глубокие сгибатели пальцев не дифференцируются, ангиоматозные ткани мобилизованы и иссечены. Гемостаз. Тенопластика длинного сгибателя первого пальца (фиг.2.5) к поверхностному сгибателю второго пальца (фиг.2.9). Дистальные концы глубоких сгибателей пальцев (фиг. 2.10) подшиты к одноименным поверхностным сгибателям (фиг.2.8). Послойные швы на рану, ладонная гипсовая лонгета.

В послеоперационном периоде отмечена длительная отечность окружающих тканей, исчезновение болевого синдрома. Заживление первичным натяжением.

Получила курс лазеротерапии. Осмотрена через 7 месяцев и через 3 года. При цветном дуплексном сканировании рецидива не отмечено. Движение пальцев кисти в полном объеме (фиг.3, 4, 5).

Пример 2. Больная Ч. , 6 лет, истории болезни 10874/97, находилась в отделении пластической микрохирургии Российской детской клинической больницы с 01.12.97 по 10.01.98 с диагнозом: артериовенозная дисплазия, микрофистулезная форма, ограниченное поражение мягких тканей левого предплечья.

Из анамнеза: Больна с рождения, когда была отмечена синюшно-багровая область ангиоматоза по передней поверхности левого предплечья. По месту жительства лечилась с диагнозом: гемангиома левого предплечья, эффекта не было.

При поступлении в Российскую детскую клиническую больницу выполнено цветное дуплексное сканирование и ангиографическое исследование, выявлена артериовенозная дисплазия, микрофистулезная форма мягких тканей в средней трети левого предплечья.

При проведении ангиографии выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия афферентных артерий, питающих область ангиоматоза.

12.12.97 больная оперирована по предложенной методике, послеоперационный период протекал без осложнений.

Через 6 месяцев, через 1 год и через 2 года пациентка осмотрена в отделении, по данным цветного дуплексного сканирования рецидива заболевания не отмечено. Функция пальцев левой кисти в полном объеме.

Пример 3. Больной Л., 10 лет, истории болезни 2118/95. Находился в отделении микрохирургии Детской городской клинической больницы 13 им. Н.Ф. Филатова с 25.08.95 по 15.09.95 с диагнозом: артериовенозная дисплазия, микрофистулезная форма мягких тканей правого предплечья.

Из анамнеза: Болен в течение 6 лет, когда было впервые отмечено опухолевидное образование в средней трети правого предплечья. Неоднократно оперирован без эффекта.

При поступлении в Детскую городскую клиническую больницу 13 им. Н.Ф. Филатова выявлена значительная деформация правого предплечья, грубый послеоперационный рубец по передней поверхности правого предплечья, выполнено цветное дуплексное сканирование и ангиографическое исследование, выявлена артериовенозная дисплазия, микрофистулезная форма, мягких тканей в средней трети правого предплечья. При проведении ангиографии выполнена рентгеноэндоваскулярная окклюзия афферентных артерий, питающих область ангиоматоза.

03.09.95 выполнена ревизия области ангиоматоза правого предплечья. Сухожилия поверхностных и глубоких сгибателей и сосудисто-нервные пучки правого предплечья выделены из рубцовых тканей, патологически измененная мышечная часть глубоких сгибателей иссечена, выполнена тенопластика по предложенной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Катамнез больного составил 6 лет. По данным цветного дуплексного сканирования рецидива не отмечено. Функция пальцев правой кисти удовлетворительная.

Предложенный способ лечения микрофистулезной формы артериовенозных дисплазий у детей успешно применен в клинике хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета на базе Российской детской клинической больницы и Детской городской клинической больницы 13 им. Н.Ф. Филатова.

Указанный способ не очевиден для специалистов в области пластической и реконструктивной хирургии детского возраста, хирурга высокой квалификации, владеющего микрохирургической техникой и даже при условии применения дополнительного высокотехнологичного оборудования.

Разработка методики потребовала длительного изучения патоморфологических и анатомо-хирургических аспектов заболевания, детальной проработки техники операций в сопоставлении с отдаленными результатами.

Заявленный способ имеет существенную новизну, поскольку выполняемые ранее оперативные вмешательства зачастую приводили к резекции пораженного анатомического сегмента или ампутации конечности.

Предлагаемая методика имеет большое социально-экономическое значение, поскольку позволяет снизить операционный риск, сократить количество осложнений, делает возможным проведение максимально радикальной коррекции, что приводит к реабилитации и социальной адаптации больных детей, обеспечивая выраженный социальный и экономический эффект.

Формула изобретения

Способ лечения микрофистулезной формы артериовенозных дисплазий у детей с применением рентгеноэндоваскулярной окклюзии афферентных артерий, отличающийся тем, что проводят ревизию нервных стволов под оптическим увеличением, освобождение их от патологически измененных тканей, иссекают мышечную часть пораженных глубоких сгибателей с сохранением сухожилий, а затем их подшивают к сухожилиям поверхностных сгибателей.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5