Комбинированный способ репозиции и фиксации длинных трубчатых костей при скелетном вытяжении

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для репозиции и фиксации переломов длинных трубчатых костей при скелетном вытяжении. Производят репозицию путем перемещения репозиционно-фиксирующих элементов шины относительно ее рамы-основания с последующей фиксацией. Шина имеет П-образную раму, состоящую из двух параллельных реек, подколенный охват, подстопник, выполненный в виде швеллерообразного основания, в боковых спинках которого находятся прорези под резьбовые концы реек. Закрепляют проксимальный отломок с помощью подколенного охвата и чрескостно проведенной спицы, натянутой между резьбовыми шпильками, закрепленными на рейках шины с помощью муфт. Закрепляют дистальный отломок с помощью подстопника, закрепленного полуподвижно, и чрескостно проведенной спицы, натянутой между резьбовыми шпильками, закрепленными на рейках шины с помощью муфт. Способ позволяет увеличить точность репозиции, увеличить надежность фиксации. 6 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии, и может быть применено при лечении повреждений длинных трубчатых костей при скелетном вытяжении.

Известен способ репозиции и фиксации переломов, включающий закрепление поврежденного сегмента на его крайних уровнях выше и ниже места повреждения, закрепление проксимального конца или ближайшего к нему конца сочленяющегося с ним сегмента, фиксацию в другой точке дистального конца поврежденного сегмента или ближайшего к нему конца сочленяющегося с ним сегмента, приложение репонирующего усилия до совмещения костных фрагментов (RU 95111881 А, Хорошков С.Н. 27.11.1997).

Однако данный способ репозиции и фиксации имеет ограниченные возможности в плане пространственного перемещения и фиксации отломков голени при различно направленном смещении отломков. Данный способ репозиции выполняется репонирующими "щечками" с мягкими прокладками, воздействие на костные фрагменты идет опосредованно через мягкие ткани.

Использование известного способа репозиции и фиксации переломов костей затруднено у тучных больных, при лимфостазе нижних конечностей, при выраженном посттравматическом отеке, при оскольчатых переломах со значительным смещением отломков и.т.д.

Цель настоящего изобретения - создание комбинированного способа закрытой репозиции переломов длинных трубчатых костей и способа фиксации отломков с помощью устройств, опорные точки репозиции и фиксации у которых выполнены в виде комбинации чрескостных элементов и жестких обойм под часть соответствующего сегмента поврежденной конечности, которые позволяют повысить точность репозиции, обеспечить стабильную фиксацию поврежденных костных сегментов относительно уровней расположения узлов репозиции и фиксации устройства к сломанным костным фрагментам в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, уменьшить вероятность ранних и поздних осложнений и сократить сроки лечения.

Технический результат в предлагаемом комбинированном способе закрытой репозиции переломов длинных трубчатых костей и способе фиксации отломков реализуется с помощью лечебно-транспортной шины, на приоритет которой авторы в данной заявке не претендуют.

Поставленная цель достигается тем, что устройство позволяет осуществлять направленную и регулируемую репозицию и фиксацию отломков поврежденного сегмента в трех взаимно перпендикулярных плоскостях на необходимых уровнях расположения узлов репозиции и фиксации устройства, раздельно или одновременно относительно друг друга, при сохранении комфортного положения травмированной конечности.

При этом выбор числа уровней фиксации костных фрагментов и их локализация зависят от рычаговых свойств каждого костного фрагмента, которые необходимо нейтрализовать по силовым нагрузкам на каждом уровне фиксации относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей. Однорычаговый перелом (с линией излома, нарушающей целостность кости вдоль ее длины в пределах метафизарной зоны) необходимо фиксировать на трех уровнях, двухрычаговый перелом (с линией излома, нарушающей целостность кости вдоль ее длины в метадиафизарной или в диафизарной части) необходимо фиксировать на четырех уровнях (Пичхадзе И.М., 1994).

Сущность изобретения состоит в том, что шина состоит из П-образной рамы, на которой расположены узлы закрепления поврежденного сегмента конечности: подстопник, подколенный охват, имеет репонирующие узлы, на концах которых закреплены репозиционно-фиксирующие элементы, которые позволяют устанавливать заданное направление репозиции отломков и устранять их смещение в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, причем каждый узел закрепления и репонирующий узел имеет возможность перемещения относительно рамы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с возможностью фиксации в выбранных положениях.

На фиг.1 показан общий вид предлагаемой шины.

На фиг.2 показано устройство подстопника.

На фиг.3 показано устройство спиценатягивателя.

На фиг.4 показано устройство подколенного охвата.

Подколенный охват выполнен из двух дугообразных упоров 3, 4, с одной стороны соединенных плоским шарниром 5, а с другой - ремнем 6 с пряжкой 7. Упоры 3 и 4 по внутренней поверхности выложены мягкими прокладками 9, а с наружной части соединены через плоские шарниры 10 (другой не показан), стрежни 12,13 и петли 18,19 с телескопическими штангами 8, 11. Последнее соединение осуществляется через скользящие муфты 14 и 15, в петлях которых вращаются концы стержней 12 и 13. Муфты 14,15 фиксируются на телескопических штангах 8,11 стопорными винтами 16 и 17. Стержни 12 и 13 в петлях 18 и 19 фиксируются гайками (не показаны), навертываемыми на резьбовые концы стержней 12 и 13 по обе стороны петель 18 и 19.

Подстопный узел состоит из швелерообразного основания 20, в боковых спинках 21 и 22 которого находятся глухие прорези 23 и 24 под резьбовые концы реек 1 и 2 П-образной рамы, на которых навернуты крепежные гайки 27 (другие не показаны) по обе стороны стенок 21 и 22. На наружной плоскости основания 20 болтом 28 полуподвижно крепятся подстопник 29 с подпятником 20.

Спицедержатели представляют собой резьбовые шпильки 30, 31, 32 и 33 с отверстиями под концы спиц 34 и 35 с опорными площадками 36 и 37. Резьбовые шпильки пропущены через петли 38, 39, 40 и 41 скользящих вдоль реек 1 и 2 П-образной рамы и телескопических штанг 8,11. Резьбовые шпильки 30 и 32 с помощью муфт 42, 44 фиксируются в дистальной части шины на рейках 1 и 2 П-образной рамы гайками 46, 47, 48, 49, навертываемыми с обеих муфт 42, 44.

Резьбовые шпильки 31 и 33 с помощью муфт 43, 45 фиксируются в проксимальной части шины на телескопических штангах 8,11 стопорными болтами (не показаны), вкручиваемыми в муфты 43, 45.

Резьбовые шпильки 30, 31, 32 и 33 крепятся гайками 50 (другие не показаны), навертываемыми на концы с обеих сторон петель 38, 39, 40, 41.

Для удобства применения и транспортировки предусматривается еще одна дуга 52. Эта дуга является одновременно фиксатором параллельного взаиморасположения резьбовых реек 1 и 2 П-образной рамы и телескопических штанг 8,11 и может располагаться сверху и снизу рамы шины. Крепится на муфтах 53 и 54 стопорными болтами 55 и 56 с возможностью перемещения вдоль телескопических штанг 8, 11 с крепящимися на них стопорными винтами.

На концах телескопических штанг 8, 11, обращенных к подстопнику, имеются фланцевые гайки 58, 59 для осевого перемещения телескопических штанг (сдвижения и раздвижения) вдоль резьбовых реек 1 и 2.

Методика закрытой репозиции и фиксации шиной в лечении переломов костей голени.

Для обезболивания используется местная инфильтрационная анастезия. Положение больного на спине, поврежденная конечность укладывается на шину.

Стопа закрепляется в подстопнике 29, как показано на фиг.1 или 2 ремешком 51 или с помощью любого другого крепления, которое обеспечивает иммобилизацию стопы в подстопнике 29, предотвращая ее поступательные перемещения по любой координатной оси. Верхняя треть голени захватывается подколенным охватом в той части голени, где объем мягких тканей имеет наименьшую толщину. Верхняя треть голени закрепляется двумя дугообразными упорами 3 и 4, ремнем 6 с пряжкой 7. Подколенным охват может перемещаться по координатным осям в плоскости, перпендикулярной продольной оси поврежденной голени. Проксимальная часть голени, фиксированная подколенным охватом, не может перемещаться по координатным осям в плоскости, перпендикулярной продольной оси поврежденной голени.

Таким образом, поврежденный сегмент голень - стопа на его крайних уровнях закрепляется подстопником и подколенным охватом, жестко фиксированными между собой на П-образной раме и телескопических штангах.

Производится предварительная ручная репозиция отломков по длине тракцией подстопника и подколенного упора в противоположные стороны за счет перемещения подколенного охвата вдоль телескопических штанг 8, 11, закрепленного на скользящих муфтах 14, 15.

Затем устраняется "грубое" ротационное смещение отломков дистального отдела голени в направлении, зависящем от плоскости излома, для этого ослабляется гайка 28 на швелерообразном основании 20 и вращением подстопника 29 в ту или иную необходимую сторону устраняется ротационное смещение отломков голени, затем гайка 28 затягивается.

Следующим этапом является проведение репозиционно-фиксирующих спиц через проксимальный и дистальные отломки голени. Чрескостно электродрелью проводятся две спицы с упорными площадками. Верхняя (35) - через дистальный конец проксимального отломка большеберцовой кости во фронтальной плоскости, по возможности перпендикулярно продольной оси кости и как можно ближе к области перелома, упорная площадка спицы 37 должна располагаться с противоположной стороны смещения отломка. Нижняя спица (34) проводится через проксимальный конец дистального отломка голени, также как можно ближе к области перелома, в одной плоскости с верхней спицей, проведенной перпендикулярно продольной оси дистального отломка, упорная площадка спицы 36 должна располагаться с противоположной стороны смещения отломка.

После проведения спиц последние закрепляются в спицефиксаторах 57 (другие не показаны), расположенных в резьбовых шпильках 30, 31, 32 и 33. Далее производится их натяжение штуцерными спиценатягивателями (не показаны).

В результате проведенных манипуляций проксимальный отдел голени, находящийся выше линии перелома, фиксируется подколенным охватом и спицей 35 с упорной площадкой 37, натянутой между резьбовыми шпильками 31 и 33, жестко фиксированными на телескопических штангах 8, 11 с помощью муфт 43 и 45 стопорными винтами (не показаны).

Дистальный отдел голени, находящийся ниже линии перелома, фиксируется подстопником 29 и спицей 34 с упорной площадкой 36, натянутой между резьбовыми шпильками 30 и 32, жестко фиксированными на рейках 1 и 2 с помощью муфт 42 и 44.

В результате проведенных действий каждый костный фрагмент диафизарного перелома голени, находящийся выше и ниже линии перелома, фиксируется комбинированно на двух уровнях.

Далее производится окончательное устранение смещения отломков голени по длине. Это осуществляется с помощью дистракции между проксимальным и дистальным отломками голени за счет перемещения телескопических штанг 8, 11 с закрепленными на них резьбовыми шпильками 31, 33 с фиксированной между ними спицей 35 вдоль резьбовых реек 1,2 П-образной рамы навинчиванием фланцевых гаек 58, 59 по резьбе вдоль резьбовых реек 1 и 2 П-образной рамы.

Устранение смещения отломков по ширине во фронтальной плоскости производится боковым перемещением спиц 34, 35 с упорными площадками 36, 37 в соответствующую сторону, противоположную смещению костного отломка, посредством штуцерных спиценатягивателей, закрепленных в резьбовых шпильках, фиксированных в свою очередь в петлях 38, 39, 40 и 41 с помощью гаек 50 (другие не показаны).

Устранение смещения отломков по ширине в сагиттальной плоскости производится за счет перемещения закрепленных резьбовых шпилек 30, 31, 32 и 33 с фиксированными в них спицами 34 и 35, кверху или книзу относительно петель 38, 39, 40 и 41 за счет поступательного перемещения гаек 50 (другие не показаны) по резьбовым шпилькам.

Устранение смещения под углом, открытым кнаружи или кнутри, осуществляется с помощью перемещения швелерообразного основания 20 с закрепленным на нем подстопником 29 кнаружи или кнутри относительно резьбовой части П-образной рамы за счет закручивания или ослабления гаек 27 (другие не показаны) с той или иной стороны по обе стороны стенок 21 и 22.

Устранение смещения отломков голени под углом, открытым кпереди или кзади, осуществляется перемещением швелерообразного основания 20 с закрепленным на нем подстопником 29 кверху или книзу, вдоль глухих прорезей 23 и 24 относительно П-образной рамы ослаблением, а затем затягиванием гаек 27 (другие не показаны) по обе стороны стенок 21 и 22.

Для оценки качества репозиции производится рентгенография голени в двух проекциях и при необходимости ослабляется сила тракции для устранения диастаза между отломками по длине.

После наложения вытяжения и первичной репозиции больной может передвигаться с помощью костылей без нагрузки на поврежденную конечность.

С первых дней разрешаются активные движения в коленном и голеностопном суставе и пальцах стопы. Применяется легкий массаж коленного сустава, мышц бедра и колатеральной конечности для уменьшения гипотрофии мышц, болей, усиления кровообращения и назначается магнитотерапия.

После проведения окончательной репозиции производится стабилизация положения транспортно-лечебной шины на поврежденной конечности больного. Пациент выписывается на амбулаторное лечение.

Пояснения к комбинированному способу репозиции и фиксации внесуставных двухрычаговых переломов длинных трубчатых костей.

Для проведения точной репозиции внесуставных двухрычаговых переломов длинных трубчатых костей на примере переломов голени (см. фиг. 5.1) по предлагаемому способу необходимо создать пространственную точку отсчета, относительно которой будет производиться репозиция отломков, и нейтрализовать смещающие усилия, воздействующие на нее относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей. Для этого необходимо, во-первых, жесткое комбинированное закрепление одного из отломков голени проксимального или дистального на двух его крайних уровнях, в двух точках, относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей, т.е. нейтрализовать эффект рычага. Причем данный отломок голени должен быть фиксирован в таком положении, когда его продольная ось совпадает с анатомической осью большеберцовой кости, до ее повреждения.

Во-вторых, провести закрепление одного из концов другого отломка на одном уровне относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей, причем, точка его закрепления должна лежать на одной прямой с двумя точками закрепления другого костного отломка, который был ранее фиксирован комбинированно на 2-х уровнях соответствующей анатомической оси большеберцовой кости до повреждения. В результате двухрычаговый перелом до его репозиции фиксируется на трех уровнях.

После чего прикладывают репонирующее усилие к незакрепленному концу более длинного и наиболее смещенному концу костного отломка поврежденного сегмента в направлении, обратном направлению его смещения до его надлежащего анатомического совмещения с ответным костным отломком поврежденного сегмента, и сохраняют репонирующее усилие в течение заданного временного интервала.

Для достижения технического результата по предлагаемому комбинированному способу репозиции и фиксации переломов длинных трубчатых костей на поврежденный сегмент конечности, к примеру голень - стопа с диафизарным переломом (см. фиг.5.2), накладывается транспортно-лечебная шина (фиг.1). В приведенных схемах двойной линией F-F показывается, что подстопник и подколенный упор жестко связаны между собой, находятся на одном основании и на одной прямой. Осуществляем закрепление поврежденного сегмента конечности в транспортно-лечебной шине, в двух точках на крайних уровнях поврежденного сегмента выше и ниже места повреждения. Первая точка закрепления I, дистальный конец поврежденного сегмента - стопа больного, фиксируется только подстопником, предотвращая ее поступательные и вращательные смещения как вдоль упомянутой продольной оси поврежденного сегмента голень - стопа, так и в перпендикулярной ей плоскости. Вторая точка закрепления II, проксимальный отдел фиксируется подколенным охватом. При этом проксимальная часть голени, фиксированная подколенным охватом, не может перемещаться по координатным осям в плоскости, перпендикулярной продольной оси поврежденной голени. Следующим этапом является проведение репозиционно-фиксирующих спиц через проксимальный и дистальный отломки голени. Чрескостно электродрелью проводится спица 35 с упорной площадкой через дистальный конец проксимального отломка большеберцовой кости, по возможности перпендикулярно его продольной оси и как можно ближе к области перелома. После проведения спицы последняя закрепляется в спицефиксаторах, расположенных в резьбовых шпильках 31 и 33. Далее производится ее натяжение штуцерными спиценатягивателями. Затем проводится репозиционно-фиксирующая спица 34 через проксимальный конец дистального отломка, также как можно ближе к области перелома перпендикулярно продольной оси дистального отломка (фиг.5.2). После проведения спицы последняя закрепляется в спицефиксаторах, расположенных в резьбовых шпильках 30 и 32.

Затем репонируемый спицей 35 с упорной площадкой 37 проксимальный отломок голени репонируется до положения, когда его анатомическая ось совпадает с пространственной прямой О-О', соответствующей продольной оси голени до ее повреждения, и в таком положении фиксируется (см.фиг.5.3).

В результате проведенных манипуляций проксимальный отдел голени, находящийся выше линии перелома (см.фиг. 5.4), фиксируется комбинированно на двух уровнях II-III подколенным охватом и спицей 35, натянутой между резьбовыми шпильками 31 и 33, жестко фиксированными на рейках 11 и 8 с помощью муфт 43 и 45 стопорными винтами для предотвращения его поступательных и вращательных смещений как вдоль продольной оси поврежденного сегмента, так и в перпендикулярной ей плоскости и фиксируется в таком положении. В результате двухрычаговый перелом относительно пространственной прямой, соответствующей продольной оси голени до повреждения, на этом этапе фиксируется на трех уровнях I-II-III (фиг.5.4).

Затем прикладывают репонирующее усилие к незакрепленному проксимальному концу дистального отломка спицей 34 с упорной площадкой 36, перпендикулярно к упомянутой пространственной прямой O-O', соответствующей продольной оси голени до повреждения, до его анатомического совмещения с ответным ранее закрепленным костным отломком поврежденного сегмента (см. фиг.5.5).

Дистальный отдел голени, находящийся ниже линии перелома, при этом фиксируется также на двух уровнях подстопником 29 и спицей 34, натянутой между резьбовыми шпильками 30 и 32, жестко фиксированными на рейках 1 и 2 с помощью муфт 42 и 44.

В результате проведенных действий каждый костный отломок диафизарного перелома голени выше и ниже линии перелома фиксируется на двух уровнях (см. фиг. 5.6).

После надлежащего анатомического совмещения дистального и проксимального отломка голени поврежденный сегмент конечности фиксируют на четырех уровнях и сохраняют нейтральное положение костных фрагментов по силовым нагрузкам в зоне перелома относительно друг друга в течение необходимого временного интервала.

Существенным признаком предложенного способа фиксации является то, что области приложения упомянутых усилий фиксируют относительно четырех уровней расположения узлов репозиции и фиксации устройства в трех взаимно перпендикулярных плоскостях (см. фиг. 5.5), в данном случае I, II, III, IV, причем каждый костный фрагмент поврежденного сегмента, лежащий выше и ниже области перелома, фиксируют по крайней мере тремя не лежащими на одной прямой комбинированными площадками фиксации, в плоскости репозиции смещенных костных фрагментов поврежденного сегмента образуются по крайней мере три не лежащие на одной прямой комбинированные точки фиксации поврежденного сегмента. Поэтому нейтрализация известных смещающих усилий в поврежденном сегменте при внесуставных двухрычаговых переломах предложенным устройством по рассматриваемому способу происходит надежно.

Пояснения к предлагаемому комбинированному способу репозиции и фиксации внутрисуставных однорычаговых переломов длинных трубчатых костей.

Для проведения точной репозиции однорычаговых переломов длинных трубчатых костей, на примере переломов голени (см.фиг.6.1), по предлагаемому способу необходимо провести комбинированное закрепление проксимального или дистального отломков голени на двух его крайних уровнях в двух точках относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей, т.е. нейтрализовать смещающие усилия, воздействующие на них, и зафиксировать это положение. Причем точки его закрепления должны лежать на одной прямой, соответствующей продольной оси голени до повреждения O-O'. В результате однорычаговый перелом до репозиции фиксируется на двух уровнях.

После чего прикладывают репонирующее усилие к незакрепленному концу длинного костного отломка до его анатомического совмещения с другим костным отломком поврежденного сегмента и сохраняют репонирующее усилие в течение заданного временного интервала. В результате проведенных манипуляций проксимальный отдел голени, находящийся выше линии перелома, фиксируют на двух уровнях, в двух точках, подколенным охватом и спицей относительно трех взаимно перпендикулярных плоскостей, нейтрализуют смещающие усилия, воздействующие на него, т.е. эффект рычага.

Для достижения этого технического результата в предлагаемом комбинированном способе репозиции однорычаговых переломов голени на поврежденный сегмент конечности, к примеру голень - стопа, накладывается транспортно-лечебная шина(см. фиг. 1). Осуществляют закрепление поврежденного сегмента конечности на двух его крайних уровнях (см.фиг.6.2). Вначале в двух точках на крайних уровнях поврежденного сегмента выше и ниже места повреждения. Первый уровень закрепления I, дистальный конец поврежденного сегмента - стопа больного, фиксируют только подстопником, предотвращая ее поступательные и вращательные смещения как вдоль упомянутой продольной оси поврежденного сегмента голень-стопа, так и в перпендикулярной ей плоскости. Второй уровень фиксации II, проксимальный отдел, фиксируют подколенным охватом. При этом проксимальная часть голени, фиксированная подколенным охватом, не может перемещаться по координатным осям в плоскости, перпендикулярной продольной оси поврежденной голени (см.фиг.6.2).

Затем проводится репозиционно-фиксирующая спица 34 с упорной площадкой через дистальный конец проксимального отломка, как можно ближе к области перелома и перпендикулярно продольной оси дистального отломка. Поcле чего прикладывают репонирующее усилие к смещенному дистальному концу проксимального отломка голени через закрепленную в нем спицу с упорной площадкой, соответствующее обратному направлению его смещения, до его надлежащего анатомического совмещения с другим костным фрагментом поврежденного сегмента (см.фиг.6.3). В результате проведенных манипуляций проксимальный отдел голени, находящийся выше линии перелома, в транспортно-лечебной шине фиксируют подколенным охватом и спицей 34, натянутой между резьбовыми шпильками, жестко фиксированными на рейках с помощью муфт стопорными винтами для предотвращения его поступательных и вращательных смещений как вдоль продольной оси поврежденного сегмента, так и в перпендикулярной ей плоскости, и фиксируется в таком положении, создают третий уровень закрепления поврежденного сегмента III (см.фиг.6.4).

После надлежащего анатомического совмещения костных фрагментов поврежденного сегмента сохраняют репонирующее усилие в течение заданного временного интервала.

Существенным признаком предложенного способа фиксации является то, что области приложения упомянутых усилий комбинированно фиксируют относительно трех уровней закрепления в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, в данном случае I, II, III, каждый костный отломок поврежденного сегмента, лежащий выше и ниже области перелома, фиксируют по крайней мере тремя не лежащими на одной прямой комбинированными площадками фиксации, в плоскости возможного смещения костных отломков поврежденного сегмента образуются по крайней мере три не лежащие на одной прямой комбинированные точки фиксации поврежденного сегмента. Поэтому нейтрализация известных смещающих усилий в поврежденном сегменте при внутрисуставных однорычаговых переломах предложенным устройством по рассматриваемому способу происходит надежно.

Формула изобретения

Комбинированный способ репозиции и фиксации переломов длинных трубчатых костей при скелетном вытяжении, включающий репозицию путем перемещения репозиционно-фиксирующих элементов шины относительно ее рамы-основания с последующей фиксацией, отличающийся тем, что шина имеет П-образную раму, состоящую из двух параллельных реек, подколенный охват, подстопник, выполненный в виде швеллерообразного основания, в боковых спинках которого находятся прорези под резьбовые концы реек, проксимальный отломок закрепляют с помощью подколенного охвата и чрескостно проведенной спицы, натянутой между резьбовыми шпильками, закрепленными на рейках шины с помощью муфт, дистальный отломок закрепляют с помощью подстопника, закрепленного полуподвижно, и чрескостно проведенной спицы, натянутой между резьбовыми шпильками, закрепленными на рейках шины с помощью муфт.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10, Рисунок 11, Рисунок 12, Рисунок 13, Рисунок 14