Способ ведения первой половины индуцированной беременности

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству, и может быть использовано для ведения первой половины индуцированной беременности. Предложено пациенткам с гипертонусом матки начиная с 5-6-й недели беременности проводить чрескожную электронейростимуляцию с частотой 60 Гц, длительностью импульса 0,6 мс, при интенсивности до ощущения приятной безболезненной вибрации 1-2 раза в день с интервалом 2-3 ч, по 25-30 мин ежедневно 5-10 процедур, определять величину индекса тромботического потенциала и растворимые комплексы мономеров фибрина, и при увеличении индекса тромботического потенциала более 15 у.е. и/или появлении положительного показателя растворимых комплексов мономеров фибрина проводят 3 сеанса прерывистого плазмофереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и плазмозамещением в соотношении к удаленному объему плазмы 1,5:1 с 2-3-кратным последовательным повторением указанных процедур в течение беременности.

Изобретение относится к медицине, в частности к акушерству.

Известно, что индуцированная беременность отличается более высокой частотой угрозы самопроизвольного прерывания - 61,3-78%, особенно в ранние сроки. Перинатальные потери в первой половине индуцированной беременности составляют 16-25% (1,2,3,4,5).

Особенностью индуцированных беременностей по сравнению со спонтанными является развитие их на фоне отличных от физиологических условий гестации на ранних сроках, выражающихся в высоком уровне половых гормонов, гиперандрогении вследствие функционирования нескольких гиперстимулированных желтых тел (4). Указанные неадекватные гормональные параметры могут приводить к выраженным нарушениям системы гемостаза, сопровождающимся расстройством маточно-плацентарного кровотока, отслойкой низко расположенной плаценты, кровотечениям в ранние сроки, неразвивающимся беременностям и самопроизвольным выкидышам в 1 триместре. Высокий риск прерывания индуцированных беременностей требует проведения мероприятий, направленных на коррекцию указанных нарушений.

Известен способ ведения индуцированных беременностей, заключающийся в назначении медикаментозных средств: гормональные препараты прогестеронового ряда (туринал, дуфастон, утрогестан, прогестерон) в дозе 10-50 мг до 12 недель беременности; глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон, метипред) в дозе 2,5-10 мг до 20 недель беременности; по показаниям - до 20 недель - спазмолитические средства (но-шпа 2 таблетки 3 раза в день, баралгин 5 мл внутримышечно, свечи с папаверином по 1 свече 3 раза в день); после 20 недель - токолитические средства (5 мл 25% раствора сернокислой магнезии 2 раза в день, партусистен 1 таблетка 4-6 раз в день, гинипрал 1 таблетка 4-6 раз в день); по показаниям - антикоагулянты ( гепарин 5000-15000 ед. в сутки, фрагмин 5000-10000 ед. в сутки, курантил 2 таблетки 3 раза в день, трентал 1 таблетка 3 раза в день, актовегин 1 таблетка 3 раза в день) на протяжении всей беременности (1).

Недостатком медикаментозной терапии является системность воздействия и возможное повреждающее действие на организм матери и плода, особенно в ранние сроки беременности, возможность аллергических реакций, продолжительность лечения. Например, туринал обладает не только прогестероновым, но и андрогеноподобным эффектом, вызывающим вирилизацию у плода женского пола. Токолитики оказывают негативное действие на сердечно-сосудистую систему. Спазмолитические средства могут способствовать развитию истмико-цервикальной недостаточности. Длительное применение антикоагулянтов может вызвать кровотечение, развитие тромбоцитопении (6). Несмотря на проводимую медикаментозную терапию, сохраняется высокая частота угрозы прерывания индуцированной беременности - 61,3%, гестоза - 61,3%, неразвивающихся беременностей - 27%, фетоплацентарной недостаточности - 19,3%, задержка внутриутробного развития плода - 12%, преждевременных родов -21% (1,2,3,5).

Задачей изобретения является способ ведения первой половины индуцированной беременности, позволяющий снизить частоту репродуктивных потерь, уменьшить медикаментозную нагрузку на организм матери и плода за счет снижения дозировки гормональных препаратов, отмены спазмолитических, токолитических и антикоагулянтных средств, улучшить функцию маточно-плацентарного комплекса.

Эта задача решается тем, что начиная с 5-6 недель беременности пациенткам с гипертонусом матки и при отсутствии кровянистых выделений из половых путей назначается чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) зоны иннервации матки с частотой 60 Гц, длительностью импульса 0,6 мс, при интенсивности до ощущения приятной безболезненной вибрации 1-2 раза в день с 2-х часовым перерывом, по 25-30 мин ежедневно до 10 процедур, затем определяют индекс тромбодинамического потенциала (ИТП) и растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ), и при ИТП более 15 у.е., появлении положительного показателя РКМФ с целью их коррекции с ранних сроков беременности последовательно проводятся 3 сеанса прерывистого плазмофереза (ПА) с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и последующим плазмозамещением в соотношении к удаленному объему плазмы 1,5:1.

Практически ЧЭНС проводился следующим образом. Электроды размерами 3х8 см, смоченные водой, располагались параллельно на паравертебральных линиях на уровне от 1 до 5 сакральных позвонков на зоне иннервации матки. Плотность прилегания электродов к кожной поверхности и фиксации их на заданном уровне осуществлялась двумя резиновыми лентами, закрепленными вокруг тела женщины. Способ прерывистого ПА осуществлялся с учетом противопоказаний и индивидуальной переносимости следующим образом: 1) пунктируют локтевую вену; 2) начинают внутривенное введение физиологического раствора; 3) производят эксфузию крови малыми порциями - по 500 мл, 2 раза в пластиковые контейнеры "Гемакон 500/300"; 4) отделяют форменные элементы от плазмы в рефрижираторных центрифугах типа ОС-6М, ЦПР5-01 или CR-412; 5) плазму удаляют, форменные элементы реинфузируют пациентке. Объем удаленной плазмы составляет 500-600 мл за один сеанс ПА. Объем плазмовозмещения за один сеанс составляет 800-1000 мл физиологического раствора; 6) сеанс ПА производили с двукратным забором крови. Каждой больной проводили 3 сеанса ПА. Объем удаленной плазмы составляет в среднем 30-50% объема циркулирующей плазмы (1200-1800 мл). Курсы ЧЭНС и ПА проводили последовательно по показаниям 2-3 раза на протяжении всей беременности.

Способ позволяет уменьшить сократительную активность матки и способствовать нормализации маточно-плацентарного кровообращения, отменить спазмолитические и токолитические препараты, отказаться от назначения медикаментозных антикоагулянтов, снизить дозу препаратов прогестеронового действия, избежать аллергических реакций и уменьшить повреждающее воздействие на плод, уменьшить аллергические реакции, сократить сроки лечения.

ПРИМЕР 1.

Больная О. С. В. , 28 лет, обратилась в Центр с жалобами на боли внизу живота и в пояснице. В анамнезе бесплодие вторичное 3 года, олигоменорея с менархе, СПКЯ. В 1998г. произведена лапароскопия, клиновидная резекция яичников, в последующем - индукция овуляции рекомбинантным ФСГ, закончившаяся данной беременностью. При гинекологическом исследовании матка увеличена до 6-7 недель беременности, плотная, чувствительная при исследовании. Выделения светлые. Диагноз: Беременность 6-7 недель стимулированная. Угроза самопроизвольного выкидыша. При УЗИ от 19.10.99г. выявлен гипертонус матки. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмма без особенностей. До поступления в отделение получала 2 таблетки метипреда в сутки, 20 мг дуфастона, витамины, но-шпу 2 таблетки 3 раза в день, баралгин 5 мл на ночь. После поступления проведен курс ЧЭНС зоны иннервации матки с частотой 60 Гц, длительностью импульса 0,6 мс, при интенсивности до ощущения приятной безболезненной вибрации 1 раз в день по 25-30 мин ежедневно 7 процедур с положительным эффектом, который выразился отсутствием жалоб на боли, нормализацией тонуса матки. От приема спазмолитиков полностью отказались, доза дуфастона в течение 3 дней была уменьшена до 10 мг (так как гормональные препараты нельзя отменять одномоментно), еще через 3 дня препарат отменен. 29.10.99г. проведено повторное УЗИ - беременность 9-10 недель. При обследовании от 15.12.99г. - УЗИ - беременность 17-18 недель без патологии. По данным гемостазиограммы от 15.12.99г. выявлены изменения - ИТП 16,6 у.е., РКМФ - слабо положительная. Заключение: Гиперкоагуляция. Пациентке было проведено 3 сеанса прерывистого плазмофереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и плазмозамещением физиологическим раствором в соотношении к удаленному объему плазмы 1,2-1,5:1. При контрольном исследовании от 11.01.00 г. - ИТП 11,7 у.е., РКМФ - отрицательная. Заключение: изокоагуляция. 24.01.00 г. произведена доплерометрия матки, при которой маточно-плацентарный и фето-плацентарный кровоток не нарушен. Беременность завершилась в сроке 40 недель родами через естественные родовые пути доношенной девочкой весом 3150 г, рост 52 см. Апгар 8-9 баллов.

ПРИМЕР 2.

Больная К.И.Н., 32 лет, поступила в Центр 27.09.99г. с жалобами на боли внизу живота. В анамнезе бесплодие первичное 3 года, наружный генитальный эндометриоз. В 1987 и 1988гг. произведены лапароскопии, коагуляция очагов эндометриоза. Проводилось 3 курса индукции овуляции с помощью бусерелина и рекомбинантного ФСГ, последний завершился в июне 1999г. наступлением данной беременности. При гинекологическом исследовании матка увеличена до 7-8 недель беременности, плотная, чувствительная при пальпации. При УЗИ выявлен гипертонус матки. Диагноз: Беременность 7-8 недель стимулированная. Угроза прерывания. Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмма без особенностей. Комплекс лечебных мероприятий до поступления состоял из приема метипреда по 1 таблетке в сутки, дуфастона 2 таблетки, но-шпы по 2 таблетки 3 раза в день, прегнавита по 1 таблетке в сутки. С первых дней госпитализации больной проведен ЧЭНС зоны иннервации матки с частотой 60 Гц, длительностью импульса 0,6 мс, при интенсивности до ощущения приятной безболезненной вибрации 1 раз в день по 25-30 мин ежедневно 10 процедур с положительным эффектом, который выразился отсутствием жалоб на боли, нормализацией тонуса матки по данным гинекологического осмотра и контрольного УЗИ. На фоне первых 5 процедур ЧЭНС баралгин был отменен, доза но-шпы уменьшена до 1 таблетки 3 раза в день, дуфастона - до 1 таблетки в день (так как гормональные препараты нельзя отменять одномоментно). После 5-й процедуры ЧЭНС от приема спазмолитиков полностью отказались, после 10 процедур дуфастон также был отменен. При контрольном гинекологическом исследовании и УЗИ явления гипертонуса матки не отмечались. Выписана с прогрессирующей беременностью. При повторном обследовании в сроке 15 недель 25.10.99г. у пациентки были выявлены изменения гемостаза - ИТП 18 у.е., РКМФ - положительная. Заключение: Гиперкоагуляция, активация внутрисосудистого свертывания крови. Пациентке проведено 3 сеанса прерывистого плазмофереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и плазмозамещением физиологическим раствором в соотношении к удаленному объему плазмы 1,2-1,5:1. При контрольном исследовании от 9.12.99г. - ИТП 14,1 у.е., РКМФ - отрицательная. Заключение: незначительная гиперкоагуляция. От 16.12.99г. - ИТП 11,1 у.е., РКМФ - отрицательная. Заключение: изокоагуляция. 22 декабря 1999г. в сроке 22 недели произведена доплерометрия матки, при которой не выявлено нарушений фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Беременность завершилась своевременными родами 5 мая 2000г. путем операции кесарева сечения доношенной девочкой, весом 3264 г, рост 50 см, Апгар 8-9 баллов.

ПРИМЕР 3.

Больная Ч.Т.Н., 26 лет, поступила в Центр 29.04.99г. с жалобами на боли внизу живота. В анамнезе бесплодие первичное 2 года, гипоталамо-гипофизарная дисфункция. Проводился курс индукции овуляции с помощью рекомбинантного ФСГ, который завершился наступлением данной беременности. При гинекологическом исследовании матка увеличена до 7-8 недель беременности, плотная, чувствительная при пальпации. При УЗИ выявлен гипертонус матки. Диагноз: Беременность 7-8 недель стимулированная. Угроза прерывания. С первых дней госпитализации больной проведен ЧЭНС зоны иннервации матки с частотой 60 Гц, длительностью импульса 0,6 мс, при интенсивности до ощущения приятной безболезненной вибрации 1 раз в день по 25-30 мин ежедневно 10 процедур с положительным эффектом, который выразился отсутствием жалоб на боли, нормализацией тонуса матки по данным гинекологического осмотра и контрольного УЗИ. Гемостазиограмма от 12.05.99г. - изокоагуляция, ИТП -12 у.е., РКМФ - отрицательная. Гемостазиограмма от 29.06.99г. - изокоагуляция, ИТП - 9,0 у.е., РКМФ - отрицательная. 26.09.99г. в сроке 26-27 недель произведена доплерометрия матки, при которой не выявлено нарушений фето-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока. Беременность завершилась своевременными родами через естественные родовые пути 29.12.99г. доношенной девочкой, весом 3800 г, рост 50 см, Апгар 8-8 баллов.

Способ ведения первой половины индуцированной беременности позволяет уменьшить репродуктивные потери до 10,3%, сократить сроки лечения, уменьшить медикаментозную нагрузку на организм матери и плода, улучшить функционирование фето-плацентарного комплекса, снизить частоту гипотрофии плода до 3,5%, гестоза - до 33,3%.

ЛИТЕРАТУРА 1. Тютюнник В.Л., Сотникова Е.И., Назаренко Т.А., Шмаков Г.С. Особенности течения индуцированной беременности у больных с гипогонадотропной формой аменореи в зависимости от выраженности исходных гипоталамо-гипофизарных нарушений. Акуш. и гинек., 1997, 4, с.30-32.

2. Чечнева М. А., Логутова Л.С., Левашова И.И. Особенности течения индуцированной беременности и родоразрешения женщин с бесплодием в анамнезе. Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1998, 3.

3. Витязева И. И. Течение, ведение и исход беременностей после лечения методами вспомогательной репродукции. Автореферат дисс. ... канд. мед. наук, 1999.

4. Назаренко Т.А. Женское бесплодие, обусловленное нарушением процесса овуляции. Автореферат дисс. ... докт. мед. наук, 1998.

5. Хейфец С.Н., Игитова М.Б. Перинатальная патология у потомства женщин, лечившихся по поводу эндокринного бесплодия и пути ее снижения. Акуш. и гинек., 1991, 4, с. 52-55.

6. Кирющенков А.П. Влияние вредных факторов на плод. М.: Медицина, 1978, 215 с.

Формула изобретения

Способ ведения первой половины индуцированной беременности, включающий назначение спазмолитиков, отличающийся тем, что пациенткам с гипертонусом матки, начиная с 5-6-ой недели беременности, проводят чрескожную электронейростимуляцию с частотой 60 Гц, длительностью импульса 0,6 мс, при интенсивности до ощущения приятной безболезненной вибрации 1-2 раза в день с интервалом 2-3 ч, по 25-30 мин ежедневно 5-10 процедур, определяют величину индекса тромботического потенциала и растворимые комплексы мономеров фибрина, и при увеличении индекса тромботического потенциала более 15 у.е. и/или появлении положительного показателя растворимых комплексов мономеров фибрина проводят 3 сеанса прерывистого плазмофереза с удалением 30-50% объема циркулирующей плазмы и плазмозамещением в соотношении к удаленному объему плазмы 1,5:1 с 2-3 кратным последовательным повторением указанных процедур в течение беременности.