Способ лечения подскладковой гемангиомы у детей первого года жизни

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии, и может быть использовано для лечения подскладковой гемангиомы у детей первого года жизни. Производят прямую микроларингоскопию. Удаляют подскладковую гемангиому хирургическим CO₂-лазером с мощностью 3-5 Вт и экспозицией 0,1-0,2 с. Производят чрезгортанную назотрахеальную интубацию на 3-5 сут. Вводят ежедневно преднизолон в дозе 4-6 мг/кг веса. После экстубации преднизолон вводят через день в дозе 5-6 мг/кг веса в течение 28-32 дней. Способ позволяет повысить эффективность лечения, избежать трахеотомии и неблагоприятных последствий повторных операций под наркозом.

Изобретение относится к области медицины, а именно к оториноларингологии.

Известен способ лечения подскладковой гемангиомы при помощи ее криодеструкции под наркозом [Чирешкин Д.Г. Хроническая обструкция гортанной части глотки, гортани и трахеи у детей. - М.: Рапид-Принт, 1994. - 144 с.]. Недостатками метода является необходимость превентивной трахеотомии в связи с отеком гемангиомы и возможной последующей асфиксией ребенка. Длительное трахеальное канюленосительство вызывает патологические изменения со стороны других органов и систем организма, таких как сердечно-сосудистая, дыхательная, центральная нервная система. Возраст деканюляции таких больных составляет от 11 до 25 мес. Кроме того, требуются повторные сеансы криодеструкции, что обуславливает необходимость повторных наркозов.

Для лечения гемангиом различной критической локализации, в том числе и подскладковой, используется терапия кортикостероидами [Holinger L.D., Lusk R.P., Green C.G. Pediatric laryngology and bronchoesophagology. Philadelphia - NY: Lippincott-Raven, 1997. - 402 p.]. Для устранения подскладковой гемангиомы авторы рекомендуют использовать преднизолон в дозе 2-4 мг/кг/сут в течение 4-6 недель с последующей длительной медленной отменой кортикостероидов. Однако имеются многочисленные сообщения о полном отсутствии эффекта от применения этого способа или временного уменьшения размера опухоли с последующим восстановлением ее объема после прекращения кортикостероидной терапии [Soumekh В., Adams G.L., Shapiro R.S. Treatment of head and neck hemangiomas with recombinant interferon alpha 2b. // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1996. - Vol. 105, 3. - P. 201 - 206.]. Кроме того, длительные курсы ежедневной гормональной терапии у ребенка первых недель и месяцев жизни могут привести к таким осложнениям, как отставание в росте и весе от возрастной нормы, снижение иммунитета, спонтанные переломы, глюкозурия, изъязвления кожных покровов, кушингоидный синдром.

Известен также способ устранения подскладковой гемангиомы при помощи хирургического СО₂-лазера под наркозом [Wenig B.L., Abramson A.L. Congenital Subglottic Hemangiomas: A treatment update. // Laryngoscope. - 1988. - Vol. 98, 2. - P. 190-192]. Для устранения гемангиомы авторы рекомендуют использовать мощность лазера 30 Вт, экспозицию 0,1 с. Однако и этот способ не дает 100% излечения. Возникающий после применения лазера высокой мощности грубый струп требует интубации ребенка, а при неудачных попытках экстубации - последующей трахеотомии. Учитывая, что гемангиома может обладать продолженным ростом, требуются повторные лазерные операции, что может привести к развитию рубцового стеноза гортани [Cotton R.T., Tewfik T.L. Laryngealstenosis following carbon dioxide laser in subglottic hemangioma. // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 1985. - Vol. 94, 5. - P. 494-497]. Кроме того, этот метод противопоказан у детей с массивной гемангиомой кожных покровов в связи с возможным прорастанием в гортань и возникновением интраоперационного кровотечения.

Задачей изобретения является способ лечения подскладковой гемангиомы, позволяющий снизить риск трахеотомии.

Поставленная задача решается способом, заключающимся в вапоризации хирургическим СО₂-лазером мощностью 3-5 Вт и временем импульса 0,1-0,2 с с последующим назначением преднизолона.

Способ осуществляют следующим образом.

Под фторотановым назофарингеальным наркозом производят прямую микроларингоскопию. Выступающую в просвет дыхательных путей подскладковую гемангиому удаляют лучом СО₂-лазера мощностью от 3 до 5 Вт, импульсами по 0,1-0,2 с. Операция протекает бескровно. В связи с образующимся в результате лазерного воздействия струпом и возможным послеоперационном отеком подскладкового отдела гортани производят чрезгортанную назотрахеальную интубацию; используют интубационную трубку, внутренний диаметр которой на 0,5 мм меньше, чем требуется по возрасту. Начиная с первых суток после операции, ребенку вводят преднизолон из расчета 4-6 мг на кг веса в сутки (2/3 дозы в 6 ч + 1/3 - в 9 ч) в течение первых 3-5 суток. Первую попытку экстубации производят не ранее 3-5 суток после лазерной операции. На следующие сутки после экстубации преднизолон начинают вводить через день из расчета 5-6 мг препарата на кг веса в сутки в течение 28-32 дней (14-16 приемов преднизолона) с последующей резкой отменой. Возможно возникновение эпизодов затруднения дыхания, которые могут быть связаны с повторным ростом подскладковой гемангиомы на фоне заболевания респираторной вирусной инфекцией, косметическими криохирургическими вмешательствами на кожных покровах. В таком случае, в зависимости от выраженности дыхательных расстройств, схему лечения повторяют в полном объеме (при дыхательном стенозе II-III степени) либо ограничиваются курсом преднизолона по такой же схеме.

Клинический пример.

Больная Б., 4 мес. 3 нед. (ист. бол. 13979) поступила в клинику 10.09.98 с жалобами на шумное дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки.

Из анамнеза известно, что с рождения имеются гемангиомы на коже лица и подбородка, которые медленно растут. В возрасте 2 мес. была госпитализирована в специализированное "крупозное" отделение стационара по месту жительства с диагнозом: острый стенозирующий ларинготрахеобронхит, стеноз гортани II-III ст. Проводилось консервативное лечение, в том числе 7 суток чрезгортанной назотрахеальной интубации. Кортикостероиды (преднизолон) вводили в дозе 2 мг/кг веса в течение 10 суток с последующей постепенной отменой. После выписки из стационара дыхание оставалось шумным, в связи с усилением дыхательных нарушений через 7 суток вновь госпитализирована в тот же стационар. Во время последней госпитализации дважды интубирована на 6 и 4 суток. Переведена в нашу клинику в связи с подозрением на патологию гортани.

При поступлении - состояние тяжелое, дыхание с втяжением всех уступчивых мест грудной клетки. На коже лица - гемангиомы диаметром до 4-5 см. По внутренним органам - без особенностей. Неврологически - перинатальная энцефалопатия гипоксического типа, гипертензионно-гидроцефальный синдром. Вес - 5 кг 200 г.

По экстренным показаниям под фторотановым назофарингеальным наркозом произведена прямая микроларингоскопия. Под левой голосовой складкой обнаружено округлое, мягкоэластической консистенции образование насыщенно-розового цвета, суживающее просвет гортани более чем на 2/3 - подскладковая гемангиома.

Опухоль устранена лучом СО₂-лазера мощностью 4 Вт, экспозицией - по 0,1 с. Операция прошла бескровно. Произведена чрезгортанная назотрахеальная интубация трубкой Portex внутренним диаметром 3,5 мм. Назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут. Экстубирована на 3 сутки с первой попытки. После экстубации схема введения преднизолона изменена: введение препарата через день в дозе 25 мг/кг (15 мг в 6 ч и 10 мг в 9 ч). Дыхание постепенно улучшилось до свободного (к 4 суткам после экстубации). Преднизолон отменен на 28 сутки после экстубации (14 введений доз препарата). Выписана на 35 сутки после экстубации в удовлетворительном состоянии со свободным дыханием, голос громкий.

Через 2 мес. после выписки на фоне ОРВИ отмечалось ухудшение дыхания до явлений стеноза I степени. Этот эпизод дыхательного стеноза купирован консервативно, с использованием перорального введения преднизолона через день в дозе 20 мг/сут. в течение 14 дней (7 введений дозы препарата). Несмотря на повторные ОРВИ на первом году жизни эпизодов затруднения дыхания больше не отмечалось. При осмотре гортани под наркозом через 1 год после операции данных за рецидив подскладковой гемангиомы нет. Гемангиомы кожи - в стадии регрессии.

Предлагаемый способ использован для лечения 9 детей с подскладковой гемангиомой в возрасте от 2 до 5 мес. Ни одному больному не потребовалась трахеотомия. Для полного купирования дыхательного стеноза требовалось 1-3 курса лечения. Таким образом, предлагаемый способ лечения подскладковой гемангиомы у детей первого года жизни является высоко эффективным, функционально сохранным, позволяет избежать трахеотомии и неблагоприятных последствий повторных операций под наркозом и улучшает качество жизни ребенка.

Формула изобретения

Способ лечения подскладковой гемангиомы у детей первого года жизни, включающий вапоризацию хирургическим СО₂-лазером, отличающийся тем, что вапоризацию проводят при мощности 3-5 Вт и экспозиции 0,1-0,2 с, с последующей интубацией трахеи на 3-5 сут и введением преднизолона в дозе 4-6 мг/кг веса ежедневно на время интубации с последующим переводом после экстубации на введение преднизолона через день в дозе 5-6 мг/кг веса в течение 28-32 дней.