Способ хирургического лечения эхинококкоза печени

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения эхинококкоза печени. За 1-3 дня до лапароскопической операции проводят чрескожную чреспеченочную пункцию эхинококковой кисты иглой-катетером. Под ультразвуковым контролем проводят полную аспирацию гидатидной жидкости. Затем в полость кисты вводят адекватный объем смеси водного глицерина концентрацией более 80% и 0,5-1% рентгеноконтрастного средства от вводимого объема. Проводят рентгенотелевизионный контроль на отсутствие связи полости с желчными протоками и брюшной полостью. После 8-10-минутной экспозиции проверяют аспират на отсутствие живых паразитов. После полной их гибели иглу удаляют. Способ уменьшает риск обсеменения брюшной полости зародышевыми элементами эхинококка. Это повышает эффективность лечения больных.

Изобретение относится к медицине, в частности к гепатохирургии.

Известен способ хирургического лечения эхинококкоза печени, при котором выполняется широкий разрез передней брюшной стенки, чаще двухподреберный (типа "мерседес"). Осуществляется мобилизация печени с пересечением связок, укрепляющих печень. При поверхностном расположении эхинококковой кисты производится рассечение кисты с удалением гидатидной жидкости, обработка полости кисты раствором формалина или поваренной соли с последующим удалением хитиновой оболочки паразита и при технической возможности фиброзной капсулы кисты. При глубоком расположении эхинококковой кисты выполняют рассечение ткани печени с последующей эхинококкэктомией, либо выполняют удаление левой или правой доли печени вместе с эхинококковой кистой (М.Ю. Гилевич. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза. Дисс.док.мед.наук., М., 1987, с.295).

Достаточно редко (не более 7-12% наблюдений) возможна идеальная эхинококкэктомия, когда удается без вскрытия кисты удалить ее вместе с фиброзной капсулой.

Недостатками указанного способа является высокая травматичность, то есть необходимость широкого вскрытия брюшной полости с пересечением практически всех групп мышц передней брюшной стенки. При маленьких размерах дополнительных эхинококковых кист, расположенных в глубине паренхимы печени, нередко последние недоступны интраоперационной пальпации, что ведет к нерадикальному лечению, и больных приходится оперировать повторно. Кроме того, операция при глубокорасположенных кистах печени требует разрезов паренхимы печени, что чревато риском большой кровопотери, формированием послеоперационных крово- и желчеистечений. А удаление части или целой доли печени приводит к инвалидизации больных. Нельзя также не учитывать, что крайне тяжело протекает послеоперационный период и достаточно длительна последующая реабилитация больных. Существенным недостатком указанного метода является также опасность обсеменения брюшной полости при вскрытии кисты во время операции, что в 8-22% наблюдений ведет к рецидивам заболевания.

Известен также метод чрескожного лечения эхинококковых кист путем их чрескожного дренирования и извлечения хитиновой оболочки через установленные специальные инструменты (патент на изобретение RU 2140213 С, МПК А 61 В 17/00, 1999 г.). Проводится чрескожная пункция или дренирование эхинококковой кисты печени под контролем ультразвукового исследования. Для противопаразитарной обработки кисты используется 30-86% раствор глицерина с 1% раствором димедрола в соотношении 150: 1 с экспозицией гермицида 3-10 минут. После этого специальными бужами расширяют пункционный канал, через который удаляют хитиновую оболочку кисты с оставлением в последующем тонкого дренажа для закрытия полости.

Этот способ предполагает более длительные сроки стационарного лечения, обусловленные длительным сроком закрытия остаточных полостей. Существенным недостатком методики является также формирование остаточных полостей при больших размерах кисты, часто требующих повторных вмешательств. Использование же глицерина в концентрации менее 80% не позволяет достоверно вызвать гибель всех зародышевых элементов эхинококка, что может привести к рецидиву инвазии. Добавление же в гермицид других препаратов (димедрол и т.д.) приводит как к дополнительному снижению концентрации, так и к возможным химическим взаимоотношениям растворов, приводящим к снижению противоэхинококковых свойств глицерина.

В последние годы предложена также лапароскопическая эхинококкэктомия, включающая следующие этапы (Хамидов М.А., Емельянов С.И. Эндовидеохирургия гидатидных кист и остаточных полостей печени при эхинококкозе печени. Эндоскопическая хирургия, 1, 2000 г., с. 13-15). Вначале выполняют обзорную лапароскопию, при которой уточняют локализацию кист в печени. Затем проводят ограничение зоны операции салфетками, смоченными антипаразитарными препаратами (растворы хлорида натрия или глицерина, др.). После этого кисты пунктируют и эвакуируют их содержимое. Выполняют антипаразитарную обработку стенок кист путем введения в полость гермицидных растворов, после чего фиброзную капсулу вскрывают и эвакуируют содержимое кист в эндоконтейнер. Осматривают стенки кисты и выполняют (при технической возможности) ликвидацию остаточной полости.

Существенным недостатком данного метода является большая опасность обсеменения зародышевыми элементами паразита органов брюшной полости при интраоперационной пункции кисты. Причины кроются в повышении давления в полости кисты на фоне напряженного пневмоперитонеума (12-14 мм рт.ст.) или не всегда возможной пункции кисты через ткань печени.

Задачей предложенного изобретения является увеличение радикальности лечения за счет исключения обсеменения брюшной полости зародышевыми элементами эхинококка, уменьшение травматичности вмешательства и инвалидизации больных в связи с органосохраняющим характером операции, уменьшение интра- и послеоперационных осложнений за счет возможности осмотра стенок кисты с ушиванием выявленных желчных свищей. Все это в конечном итоге существенно повышает качество жизни больных.

Указанная задача решается тем, что проводят полную аспирацию гидатидной жидкости, затем в полость кисты вводят адекватный объем смеси водного глицерина концентрацией более 80% и 0,5-1% рентгеноконтрастного средства от объема вводимого глицерина, проводят рентгенотелевизионный контроль на отсутствие связи полости с желчными протоками и брюшной полостью, после 8-10-минутной экспозиции проверяют аспират на отсутствие живых паразитов, при необходимости процедуру повторяют, иглу удаляют и через 1-3 дня проводят лапароскопическое удаление кист и перицистэктомию.

Практически способ осуществляют следующим образом: с помощью ультразвукового аппарата определяют оптимальную траекторию введения пункционного инструмента, которая проходит через максимальную толщу паренхимы печени и позволяет исключить проведение инструмента через плевральный синус и сосудисто-секреторные стволы печени. Доступ к эхинококковой кисте осуществляют путем чрескожного введения иглы под непрерывным ультразвуковым контролем. После вхождения в полость кисты убирают мандрен со стилетом и через иглу производят полную аспирацию гидатидной жидкости. Адекватно полученному объему в полость кисты вводят смесь водного глицерина более 80% и 0,5-1,0% рентгеноконтрастного препарата от объема вводимого глицерина. После этого полностью аспирируют введенный гермицид, и полученная жидкость подвергается микроскопии. Микроскопия позволяет удостовериться в полной гибели зародышевых элементов паразита. В противном случае повторяют обработку полости гермицидом. Рентгентелевизионный контроль позволяет выявить наличие связи полости кисты с желчными протоками. После полной гибели зародышевых элементов паразита иглу удаляют. В дальнейшем через 1-3 дня проводят лапароскопическое удаление кисты. Более длительный срок между чрескожным и лапароскопическим этапами нецелесообразен ввиду возможного изменения топического расположения кисты и формирования мощных рубцовых сращений как в перикистозной области, так и просвете кисты.

Для выполнения лапароскопической эхинококкэктомии, кроме традиционного набора инструментов используют пятилепестковый ретрактор и вакуум-аспиратор со сменными пяти- и десятимиллиметровыми насадками. Троакар для проведения лапароскопа вводится над пупком. После осмотра и уточнения локализации кист определяют точки введения, количество и диаметр остальных троакаров. Вскрытие кисты осуществляют в точке наибольшего выбухания ее над поверхностью печени. Аспирируют жидкое содержимое. Хитиновую оболочку кисты удаляют через 10-ти мм насадку вакуум-аспиратора, что позволяет избежать возможного контакта хитиновой оболочки с интактными окружающими тканями при погружении ее в эндоконтейнер. Выполняют максимально возможную перицистэктомию. При этом сохраняют небольшой участок (0,5-1,0 см) стенки кисты на границе с неизмененной тканью печени, который служит для фиксирования пряди большого сальника при оментопластике или капитонаже остаточной полости кисты. Оставшиеся стенки фиброзной капсулы тщательно осматривают с помощью лапароскопа. При выявлении желчных свищей последние ушивают или выполняют их коагуляцию. Производят ликвидацию остаточной полости одним из известных способов, используемых как при традиционных, так и при лапароскопических операциях.

Способ применим как при солитарных, так и при множественных кистах печени независимо от их размеров.

Конкретный клинический пример выполнения предложенного способа.

Больная Идразова М.А., 16 лет, история болезни 4257, находилась в ФХК с 07.02.2000 г. по 07.03.2000 г. с диагнозом: эхинококкоз печени, гигантская эхинококковая киста правой доли печени, солитарная эхинококковая киста левой доли печени.

Жалобы при поступлении на периодические тянущие боли в правом подреберье, увеличение в размерах объема живота.

Больна с октября 1999 года, когда отметила увеличение в размерах живота и плотное опухолевидное образование в правом подреберье. В декабре 1999 года при УЗИ выявлены кистозные образования в обеих долях печени. Серологические реакции на эхинококкоз положительные. Для дальнейшего обследования и лечения больная поступила в ФХК.

При поступлении состояние ближе к удовлетворительному. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка несколько ассиметрична за счет правой половины, в акте дыхания обе половины участвуют симметрично. Пульс 78 ударов в минуту, ритмичный. АД= 100/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен коричневатым налетом у корня. Живот округлой формы, увеличен за счет чрезмерно выбухающего из-под правой реберной дуги опухолевидного образования, не вздут, участвует в акте дыхания всеми отделами. Живот слабоболезненный в правом подреберье, там же определяется опухолевидное, округлое, болезненное, малоподвижное образование, плотноэластической консистенции, более 20 см в диаметре, доходящее до границы мезогипогастрия. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.

При обследовании изменения в анализах крови и мочи в пределах нормы.

При УЗИ, КТ - в правой доле печени киста размером 245•187•145 мм, занимающая практически все поддиафрагмальное пространство, за счет чего печень смещена влево и книзу, в левой доле печени определяется вторая киста 35•38•48мм.

Первым этапом 26.02.2000 г. было выполнено чрескожное чреспеченочное дренирование гигантской эхинококковой кисты правой доли печени. Эвакуировано 4,0 литра гидатидной жидкости. Полость кисты обработана 3980 г 87%-ного водного раствора глицерина с добавлением 20 г Оксилана (рентгеноконтрастный препарат). При рентгентелевизионном контроле связи полости с желчными протоками печени, свободной брюшной полостью не получено. После 10 минут экспозиции глицерин аспирирован, материал подвергнут микроскопии. При этом все зародышевые элементы эхинококка в стадии гибели. Игла удалена. Аналогично выполнена пункция и обработка второй эхинококковой кисты левой доли печени.

Вторым этапом 28.02.2000 г. была выполнена лапароскопическая эхинококкэктомия кист с частичной перицистэктомией. Троакар для проведения лапароскопа введен над пупком, наложен пневмоперитонеум. После осмотра и уточнения локализации кист введены остальные два 10-ти мм и один 5-ти мм троакары. Киста правой доли печени вскрыта в точке наибольшего выбухания ее над поверхностью печени. Аспирировано жидкое содержимое. Хитиновая оболочка удалена через 10-ти мм насадку вакуум-аспиратора. Выполнена перицистэктомия на 2/3. Выполнен тщательный осмотр оставшихся стенок кисты, желчных свищей не выявлено. Аналогичным образом обработана и удалена киста левой доли печени. Остаточные полости кист тампонированы прядями большого сальника. Троакары удалены. Послойное ушивание ран.

Послеоперационный период протекал гладко. При контрольном УЗИ в проекции 7-8 сегментов печени сохранялась остаточная полость размерами 5•6 см. На 8-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии больная переведена в 24 ГКБ для проведения курса противопаразитарной терапии. При динамическом наблюдении к концу 6 месяца после операции остаточной полости в печени не выявлено. Через 13 месяцев после операции серологические реакции на эхинококкоз отрицательные, больная снята с учета.

Выполненный вид малоинвазивного оперативного вмешательства у указанной больной позволил полностью удалить гигантскую эхинококковую кисту печени, избежать травматичного широкого разреза и удаления части органа.

Способ по изобретению был использован у 28 пациентов, ни в одном из наблюдений не было отмечено рецидива заболевания.

Таким образом, способ по изобретению позволяет одновременно с малотравматичностью операции и возможностью активного поведения больного в первые сутки после операции удалить эхинококковые кисты печени, повысить радикальность лечения и существенно улучшить качество жизни больных.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения эхинококкоза печени, включающий лапароскопическое удаление кист и перицистэктомию, отличающийся тем, что за 1-3 дня до лапароскопической операции проводят чрескожную чреспеченочную пункцию эхинококковой кисты печени иглой-катетером под ультразвуковым контролем, проводят полную аспирацию гидатидной жидкости, затем в полость кисты вводят адекватный объем смеси водного глицерина концентрацией более 80% и 0,5-1% рентгеноконтрастного средства от вводимого объема, проводят рентгенотелевизионный контроль на отсутствие связи полости с желчными протоками и брюшной полостью, после 8-10-минутной экспозиции проверяют аспират на отсутствие живых паразитов, после полной их гибели иглу удаляют.