Способ отсроченного протезирования после ларингэктомии

 

Изобретение относится к ЛОР-онкологии. Интубационную трубку из силиконизированного поливинилхлорида изгибают в виде равномерной дуги под углом 30^o. Дистальный конец трубки срезают под углом 35^o с последующим сглаживанием его краев. В проксимальный конец трубки вводят пластиковый коннектор, имеющий боковые выступы. Дистальный конец трубки вводят через рот в пищевод, устанавливая его на уровне трахеостомы и фиксируя в пищеводе срезом кпереди. Выполняют пункцию задней стенки трахеи и передней стенки пищевода. Через образовавшуюся фистулу вводят проводник, на конце которого закрепляют протез. При обратном потягивании за проводник протез устанавливают в фистуле. Способ позволяет уменьшить травматичность операции. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к ЛОР-онкологии.

В настоящее время в России рак гортани у 70-80% больных диагностируется в 4 ст. Единственно возможным методом излечения этой категории больных является выполнение ларингэктомии (полного удаления гортани). Данная операция, оправданная с онкологических позиций, наносит больному тяжелую психическую травму, лишает его возможности общения с окружающими. Поскольку речь является частью личности, способом выражения мыслей и чувств, потеря голоса тяжело воспринимается не только самим больным, но и его родственниками. Нередко в данной ситуации больные отказываются от операции, обрекая себя на летальный исход.

В течение последних 20 лет в различных странах мира (США, Швеции, Франции и т.д.) используют различные варианты голосовых протезов, позволяющие вернуть дар речи больным после ларингэктомии. На сегодняшний лень использование голосовых протезов является золотым стандартом для реабилитации пациентов после удаления гортани. В мире накоплен опыт протезирования свыше 20 тыс. больных. Причем, постоянно совершенствуются как конструкции протезов, так и способы их введения. По данным ряда авторов (Тresak, Singer,. Bloom, Hilgers) реабилитация голосовой функции с помощью голосовых протезов достигается у 90-95% больных.

Известны способы протезирования после ларингэктомии, заключающиеся в следующем (аналоги): 1. В. О. Ольшанский, Л.Г. Кожанов (патент РФ 2038061, 1995 г. "Способ восстановления голосовой функции").

Авторы предложили способ протезирования с использованием голосовых протезов путем интраоперационного (во время операции удаления гортани) формирования трахеопищеводного шунта с защитным клапаном и введения в шунт голосового протеза через отверстие шунта в области задней стенки трaxeocтомы. Этот метод имеет ряд недостатков: он требует выполнения хирургического вмешательства для создания трахеопищеводного шунта, если необходимо выполнить протезирование в отдаленные сроки после операции удаления гортани (ларингэктомии); диаметр сформированного трахеопищеводного шунта навсегда совпадает с диаметром протеза, что приводит к протеканию жидкости между стенками шунта и протеза и попаданию ее в дыхательные пути.

2. Е. Bloom: patent USA 5300119 1998г. "Indwelling low-pressure voice prosthesis".

Автор предлагает способ введения голосового протеза, при котором в просвет пищевода вводят металлический эзофагоскоп, выполняют пункцию задней стенки трахеи и передней стенки пищевода. Через образовавшуюся фистулу вводят тонкий катетер. Через 10-12 дней (после формирования фистулы) с помощью специального проводника в просвете фистулы устанавливают протез со стороны трахеостомы. Данный способ имеет ряд недостатков: он не позволяет установить протез сразу же после выполнения операции удаления гортани, требует использования ряда сложных приспособлений для введения протеза.

Наиболее близким является способ (прототип) Hilgers F.J.M., Patent USA 5314470, 1997г. "A new low-resistance self-retaining prosthesis (Provox) for voice reabilitation after total laryngectomy patient".

Этот способ отсроченного голосового протезирования состоит в том, что в различные сроки поле операции под наркозом больному вводят жесткий металлический эзофагоскоп в просвет пищевода. Конец эзофагоскопа располагают на уровне трахеостомы, открытой частью кпереди, контролируя его положение при пальпации через заднюю стенку трахеи и переднюю стенку пищевода. Это позволяет защитить заднюю стенку пищевода от ранения ее троакаром во время пункции. После этого с помощью троакара различной конструкции выполняют пункцию этих стенок, отступая от верхнего края трахеостомы на 0,5 см. В образовавшуюся фистулу вводят гибкий проводник, который продвигают в просвет эзофагоскопа, а затем через полость рта выводят наружу. На его конце закрепляют голосовой протез. При потягивании проводника в обратном направлении протез устанавливают в просвете фистулы.

Недостатки известных способов состоят в том, что, прежде всего, для введения жесткого эзофагоскопа требуется тотальная релаксация больного, достигаемая при эндотрахеальном наркозе. Кроме того, для введения металлического эзофагоскопа необходимо переразгибание шеи больного, что затруднительно и даже опасно при выраженном остеохондрозе и других патологических состояниях позвоночника. Большие трудности возникают при использовании этого метода у больных с тризмом жевательной мускулатуры или дефектами полости рта, вызывающими сужение или затрудняющими его раскрывание. При введении жесткого эзофагоскопа, особенно при отсутствии достаточного опыта, возможна травматизация стенки пищевода вплоть до ее перфорации.

Целью нашего изобретения являются уменьшение травматичности операции и упрощение методики с целью ее повторяемости многими хирургами.

Эта цель достигается тем, что в способе отсроченного протезирования после ларингэктомии путем введения трубки в просвет пищевода используют интубационную трубку из силиконизированного поливинилхлорида, у которой загибают концы под углом 30^o, дистальный конец срезают под углом 35^o с последующим сглаживанием его краев, а в проксимальный конец трубки вводят пластиковый коннектор, имеющий боковые выступы, позволяющие зафиксировать трубку в пищеводе срезом кпереди, дистальный конец трубки вводят через рот в пищевод, устанавливают на уровне трахеостомы, выполняют пункцию задней стенки трахеи и передней стенки пищевода, через образовавшуюся фистулу вводят проводник, на конце которого закреплен протез; при обратном потягивании за проводник протез устанавливают в фистуле.

Способ осуществляют следующим образом (см. фиг.1-4).

Вместо металлического эзофагоскопа мы предлагаем использовать эластичную интубационную трубку 1 из силиконизированного поливинилхлорида, применяемую для интубации трахеи 2. Этой трубке придают изогнутую форму (в виде равномерной дуги, оба конца которой изогнуты на 30^o). Дистальный конец трубки срезают под углом 35^o. Края этого среза отполированы с тем, чтобы они не травмировали слизистую оболочку пищевода 3. Со стороны проксимального конца трубки в ее просвет вводят пластиковый коннектор, имеющий боковые выступы, позволяющие фиксировать трубку в строго определенном положении - косым срезом кпереди. В дальнейшем дистальный конец трубки вводят в просвет пищевода 3, устанавливают его на уровне трахеостомы, контролируя его положение пальцем. Затем выполняют пункцию задней стенки трахеи 2 и передней стенки пищевода 3 троакаром 4. Через образовавшуюся фистулу вводят проводник 5. На нем закрепляют протез 6, который при обратном потягивании проводника устанавливают в фистуле. Так как трубка изогнута в соответствии с физиологическим изгибом позвоночника, нет необходимости в переразгибании шеи больного и релаксации. Это позволяет применить внутривенный наркоз без введения миорелаксантов (например, пропофол); в ряде случаев возможно выполнить голосовое протезирование при дефектах полости рта и нерезко выраженном тризме жевательной мускулатуры, существенно снижается опасность повреждения стенок пищевода.

Клинический пример: Больной П. , 65 лет, диагноз - рак гортани 3 ст. (история болезни 3248/2001) считает себя больным с июля 2000 г., когда появилась охриплость, а затем затруднение дыхания. К врачу обратился в декабре 2000 г., был установлен диагноз - рак гортани 3 ст., осложненный стенозом 1 ст.

Пo жизненным показаниям 27.12.2000 г. больному выполнили удаление гортани (ларингэгтомия). Рана зажила первичным натяжением. Гистологическое заключение 2458-66/2001-плоскоклеточный неороговевающий рак с прорастанием всей толщи стенки гортани. В послеоперационном периоде больному провели курс лучевой терапии с СОД 40 Гр. Больной был направлен для занятий по реабилитации голоса к логопеду, однако овладеть звучной речью не смог.

Через 6 месяцев после ларингэктомии (16.06.2001г.) больному было выполнено протезирование: под внутривенным наркозом (пропофол) в пищевод ввели эластичную интубационную трубку. Ей придали изогнутую форму в соответствии с физиологическим изгибом позвоночника (по описанной ранее методике). Дистальный конец трубки установили в пищеводе на уровне трахеостомы, контролируя его положение пальцем. Затем выполнили пункцию задней стенки трахеи и передней стенки пищевода. Через сформированную фистулу ввели проводник, на конце которого закрепили протез. При обратном потягивании проводника протез установили в фистуле. Учитывая наличие у больного выраженного остеохондроза шейного отдела позвоночника, применение стандартной методики с использованием жесткого эзофагоскопа в этой ситуации было сложно и опасно. На следующий день больной начал произносить отдельные звуки, а после выполнения несложных логопедических упражнений, через 5 дней мог свободно разговаривать.

Технический результат: способ позволяет снизить травматичность и улучшить функциональные результаты.

Формула изобретения

Способ протезирования после ларингэктомии, включающий введение трубки в просвет пищевода, отличающийся тем, что используют интубационную трубку из силиконизированного поливинилхлорида, изогнутую в виде равномерной дуги под углом 30^o, дистальный конец которой срезают под углом 35^o с последующим сглаживанием его краев, в проксимальный конец трубки вводят пластиковый коннектор, имеющий боковые выступы, дистальный конец трубки вводят через рот в пищевод, устанавливают на уровне трахеостомы и фиксируют в пищеводе срезом кпереди, выполняют пункцию задней стенки трахеи и передней стенки пищевода, через образовавшуюся фистулу вводят проводник, на конце которого закрепляют протез, и при обратном потягивании за проводник протез устанавливают в фистуле.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4