Способ склеротерапии кист печени и почек

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для склеротерапии кист печени и почек. Производят пункцию кистозной полости и аспирацию содержимого под ультразвуковым контролем. В полость кисты вводят 96% этанол. В течение 6-12 месяцев определяют темп роста кистозной полости. При увеличении ее объема на 20% и более от исходного размера вводят спирт в объеме 80% от удаленного содержимого кисты. Время выдержки этанола 20-30 мин. Объем удаленного спирта - не более 50% от введенного. Способ предупреждает рецидивирование кисты.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в терапии и хирургии, отделениях лучевой диагностики, где внедрены методики малоинвазивных вмешательств под УЗ-контролем.

Известен способ склеротерапии кист печени и почек, когда применяется пункция кисты под УЗ-контролем, полная аспирация содержимого и введение 96% этанола в объеме 50-100% от удаленного содержимого. Временная экспозиция составляет 5-10 минут, затем спирт полностью эвакуируется (Лотов А.Н. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем при хирургических заболеваниях органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Докторская диссертация, ММА им. И.М. Сеченова, 1998 г., 465 с.; Игнашин Н.С. и соавторы. УЗ-диапевтика урологических заболеваний, Ставрополь 1991 г. , 203 с.; Игнашин Н.С., Демин А.И. "Ультрасонография и компьютерная томография в диагностике и лечении урологических заболеваний", Видар, 1997 г., 260 с.).

Недостатком способа является то, что критерием программы склеротерапии является только объем удаленной жидкостной фракции из полости кисты. Не учитывается особенности темпа роста данного очага. Это приводит к высокому риску рецидива кисты и, в конечном итоге, к отсутствию эффекта от манипуляции.

Дифференцированного подбора режима склеротерапии спиртом кист печени и почек под УЗ-контролем исходя из темпов роста в доступной нам литературе нет.

Сущность предлагаемого способа состоит в том, что у больного в течение 6-12 месяцев определяют темп роста кистозной полости, и при увеличении ее объема на 20% и более от исходного размера под УЗ-контролем осуществляют пункцию кистозной полости и аспирацию ее содержимого, после чего вводят 96% этанол в объеме 80% от удаленного содержимого кисты и через 20-30 минут этанол удаляют в объеме не более 50% от введенного.

Темп роста кистозной полости зависит от 2-х основных патофизиологических механизмов наполнения полости жидкостной фракцией: 1) количества эпителиальных клеток внутренней выстилки кисты и объема продуцируемой ими жидкости (для истинных кист); 2) количество и общий объем артериальных, венозных сосудов в паренхиме печени или почек вокруг кисты, степени кровяного давления в этих сосудах, скорости работы Na, К-насоса, клеточной мембраны, эффективности осмотического механизма пропотевания плазмы из сосуда в клеточную полость (для приобретенных кист).

Оценка высокого темпа роста как 20% и более от исходного объема за период наблюдения 6-12 месяцев основывается на базисных принципах патологической физиологии, где срабатывают одновременно два механизма наполнения кисты (см. выше).

Введение 96% этанола в полость кисты в объеме 80% от исходного основано на том, что этого количества спирта достаточно для расправления складок эндотелия кисты и демукозации внутренней поверхности кисты.

Увеличение объема водимого спирта более 80% нецелесообразно из-за опасности проявления осложнений в виде перфорации полости и резко выраженной интоксикации и воспаления. Депонирование этанола в полости в объеме до 50% от введенного при высоком темпе роста кисты позволяет пролонгировать воздействие 96% спирта на клетки эндотелия кисты и вызывает более грубый соединительно-тканный рубец в зоне капсулы кисты, что препятствует фенестрации капсулы и прекращает пропотевание плазмы из близлежащих сосудов в полость кисты. Время выдержки 2-30 минут обусловлено оптимальной длительностью воздействия этанола на ткани.

Способ осуществлялся следующим образом.

В течение 6-12 месяцев определяют темп роста кистозной полости по данным УЗД. Темп роста разделяют: на медленный (увеличение до 10,0% от исходного), средний (15,0%) и высокий (20,0% и более). Темп роста определяют в пересчете на 12 месяцев в виде сравнения объемов кистозной полости при УЗИ ежемесячно. После чего проводят пункцию кистозной полости иглами G 20-18 с полной аспирацией содержимого кисты. Проводят срочное и плановое цитологическое исследование, оценивают бактериальную флору. После получения отрицательного ответа при срочном цитологическом исследовании начинают инфузию спирта, исходя из темпов роста кисты. При высоком темпе роста через пункционную иглу вводят этанол в количестве 80% от удаленного содержимого. Через 20-30 минут удаляют спирт в количестве не более 50% от вводимого объема. Затем иглу также удаляют, накладывают асептическую повязку, больного транспортируют в палату. Профилактически назначают антибиотики широкого спектра в течение 10 дней. При медленном и умеренном темпе роста кисты склеротерапию проводят по стандартной методике без депонирования этанола.

Клинический пример 1.

Больной К. 59 лет. Находился на диспансерном наблюдении уролога по поводу хронического пиелонефрита. Проводилось плановое лечение 2 раза в год. При УЗИ в течение 3-х лет наблюдалась поверхностная киста правой почки, имеющая тенденцию к увеличению (увеличилась на 30,0% за 8 месяцев). Последние 6 месяцев пациент предъявлял жалобы на ноющие боли в правой половине спины, боли по ходу правого мочеточника, наблюдалось учащенное болезненное мочеиспускание, никтурия. Объективно: при методической пальпации органов брюшной полости в правом подреберье пальпировалось увеличенная болезненная почка. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Симптом поколачивания по спине справа положительный. Общий анализ крови без патологии. Общий анализ мочи: уд. вес. 1018, белок 0,083 г/л, плоский эпителий, ед. в п/з, лейкоциты 5-10 в п/з, оксалаты, слизь, бактерии в незначительном количестве. Биохимический анализ крови: без патологии. Анализ мочи по Нечипоренко в норме. Анализ мочи по Зимницкому: ДД - 800 мл, СД - 1200 мл, уд. вес от 1013 до 1031. Заключение: адаптационная, концентрационная и фильтрационная функции почек не изменены.

УЗИ почек: левая почка 107х56х42мм, рено-кортикальный индекс 1:2, толщина паренхимы 16 мм, ч.л.с. не расширена. Правая почка: контуры неровные, размеры почки увеличены (169х105х126 мм). В срединном сегменте почки определяется однокамерная киста с тонкой капсулой анэхогенной структуры размером 72 мм в диаметре. Киста деформирует ворота почки и группу средних чашечек.

С учетов клиники, данных жалоб и анамнеза выставлен диагноз: врожденная киста правой почки с высоким темпом роста. На врачебном консилиуме определена тактика дальнейшего лечения: МИМ в виде склеротерапии 96% этанолом. На первом этапе после пункции удалено 170 мм светло-желтой жидкости, прозрачной, без запаха. На срочном цитологическом исследовании клеточных элементов не найдено. На втором этапе введено 110 мм 96% этанола. Экспозиция спирта составила 20 минут. Процесс аспирации и инфузии спирта видеоархивировался. Во время биопсии прогностически неблагоприятных УЗ-критериев не выявлялось (наличие гипоэхогенных зон и статичных участков внутренней структуры). Манипуляция протекала с незначительным болевым синдромом, купировавшимся самостоятельно. Второй УЗ-период протекал без осложнений.

После манипуляции прошло 9 лет. Эхоструктура очага не изменилась, его размер 15 мм в диаметре. При проведении контрольной динамической сцинтиграфии функция правой почки улучшилась.

Клиническое течение пиелонефрита изменилось, обострения наблюдаются один раз в год. Они купируются медикаментозным лечением в амбулаторных условиях. Данные клинический пример наглядно показывает эффективность методики склеротерапии при кистах почек.

Клинический пример 2.

Больной Ш. 26 лет. После огнестрельного ранения в зоне равой поясничной области было проведено оперативное лечение паранефральной гематомы. Через 2 месяца после операции появились жалобы на боли в правой поясничной области и по ходу мочеточника, дизурические явления. При контрольном УЗ-исследовании определялась кистозная полость до 35 мм в диаметре в нижнем полюсе правой почки. Через месяц размер кисты составлял 58 мм в диметре (на 44% увеличился объем от исходного), решено провести склеротерапию кисты 96% этанолом под УЗ-контролем. На 1 этапе во время пункции удалено 60 мл жидкости с геморрагическим компонентом. На 2 этапе введено 50 мл 96% этанола (80% от удаленного). Экспозиция составляла 30 минут для образования выраженной воспалительной реакции капсулы кисты. Затем удалено 25 мл этанола (50% от веденного). Остаточная полость составляла 22 мм в диаметре. Больной находился под наблюдением в течение 2-х лет. Признаков рецидива кисты нет. Остаточная полость при УЗ-исследовании в размерах не изменилась. Клинических проявлений со стороны почек нет.

Клинический пример 3.

Больной М. 47 лет.

Пять лет проводилось динамическое наблюдение за единичной кистой правой доли печени до 40 мм в диаметре, изменения размеров кистозной полости и УЗ-структуры выявлено не было. После автомобильной аварии в течение 6 месяцев размер кисты увеличился до 65 мм, появились единичные включения в полости. Было решено провести склеротерапию кисты.

При лабораторных исследованиях изменений в биохимических и общих анализах выявлено не было. При сцинтиграфии наблюдается дефект накопления препарата.

На 1 этапе проведена пункция кисты правой доли печени под УЗ-контролем, удалено 56 мл прозрачной жидкости с геморрагическим компонентом, киста спалась до 29 мм в диаметре. На 2 этапе введено 40 мл 96% раствора этанола. Через 30 минут аспирировано 20 мл этилового спирта.

Остаточная полость составила 25 мл. Больной находится под динамическим наблюдением 1,5 года, признаков рецидива кисты нет.

Предложенный способ применялся у 76 больных (40 человек - кисты почек, 36 больных - кисты печени). Рецидив наблюдался у 3-х больных с высоким темпом роста очага. Во всех остальных случаях манипуляция была успешной. В течение 5-8 лет наблюдения рецидивов выявлено не было.

Таким образом, предложенный способ склеротерапии 96% раствором этанола неосложненных кист печени и почек под УЗ-контролем является высокоэффективной малоинвазивной методикой лечения данной патологии и может быть применен в качестве альтернативы хирургическому лечению этих больных.

Формула изобретения

Способ склеротерапии кист печени и почек, включающий пункцию кистозной полости, аспирацию ее содержимого под УЗ-контролем и введение 96% этанола в полость кисты с последующим его удалением, отличающийся тем, что в течение 6-12 месяцев определяют темп роста кистозной полости и при увеличении ее объема на 20% и более от исходного размера вводят спирт в объеме 80% от удаленного содержимого кисты, время выдержки этанола 20-30 мин, объем удаленного спирта - не более 50% от введенного.