Способ лечения критической ишемии нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для лечения критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. Используют 1% раствор серотонина адипината. 1 мл растворяют в 200 мл физиологического раствора путем тщательного перемешивания и защищают от попадания света. Инфузию осуществляют внутривенно со скоростью введения 5-10 мг/ч. В сутки 10 мг. Курс лечения составляет 5-9 дней. Способ позволяет нормализовать гемодинамику и устранить тканевую гипоксию. Это повышает эффективность лечения больных.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза.

Наиболее близким к заявленному решению является использование препарата "ВАЗАПРОСТАН" в терапии критической ишемии нижних конечностей (Покровский А. В. , Кошкин В. М., Коваленко В.И., Чупин А.В. Вазапростан в лечении критической ишемии нижних конечностей //Методические рекомендации. - Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН, Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета. - М. - 1998; Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. - М.: Медицина, 1997. - 160 с. (с. 95-99)).

Данный способ лечения критической ишемии нижних конечностей заключался в использовании препарата "ВАЗАПРОСТАН" (Schwarz Pharma, ФРГ) путем внутривенных (или внутриартериальных) инфузий по известной схеме. Доказано благоприятное влияние вазопростана практически на все основные звенья патогенеза критической ишемии, однако нет данных о влиянии на механизм эндогенной вазомоторики микроциркуляторного русла, коррекцию имеющейся при данной патологии вазоплегии. Использование средств, способных воздействовать на эти звенья патогенеза, на наш взгляд повысит эффективность лечения критической ишемии нижних конечностей.

Задача изобретения - повысить эффективность комплексной консервативной терапии критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза.

Поставленная задача достигается тем, что в комплексной консервативной терапии больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в стадию "критической ишемии" (European Consensus Document, Берлин, 1989) используют серотонина адипинат 1% раствор со скоростью введения 5-10 мг/ч, в сутки 10 мг (1% - 1 мл), растворенного в 200 мл физиологического раствора. Курс лечения составляет 5-9 дней. LD₅₀ серотонина адипината равна 164 мг/кг, т.е. применяемые дозы препарата значительно меньше токсической.

Способ выполняется следующим образом.

Серотонина адипинат 1% - 1 мл (р 70/489/8 с.) разводим в 200 мл физиологического раствора путем тщательного перемешивания, флакон должен быть защищен от попадания света, инфузия осуществляется внутривенно со скоростью введения 5-10 мг/ч (1% - 1 мл в течение 1-2 часов соответственно), в сутки 10 мг, 1 инфузия (при большей скорости введения препарата отмечается покраснение кожных покровов, что может свидетельствовать о сокращении прекапиллярных сфинктеров). Курс лечения составляет 5-9 дней. Курсовая доза была подобрана эмпирически. Клинический эффект возникает и от меньшей дозировки, однако имеет кратковременный характер (2-3 суток). Применение же вышеуказанных дозировок серотонина адипината ведет к длительно сохраняющемуся (более 1 месяца), стойкому эффекту, подтвержденному клинически и инструментально. Дальнейшее увеличение курсовой дозы существенно не влияет на эффективность терапии (клинические и инструментальные показатели статистически значимо не отличаются от таковых при предложенной нами дозировке препарата).

Данная методика была применена у 20 мужчин, проходивших лечение в отделении сосудистой хирургии ОКБ г. Курска по поводу критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. Средний возраст которых составлял 54,1 года. Средняя длительность заболевания 7,2 года. IIIБ стадия (по Фонтейну) имела место у 45% больных, IV стадия у 55% соответственно. Реконструктивные операции в анамнезе были у 3 пациентов (АБШ, АБШ+поясничная симпатэктомия, АБШ+БПШ+поясничная симпатэктомия). Шестеро больных в анамнезе перенесли поясничную симпатэктомию. В остальных случаях реконструктивных операций не было вследствие распространенности, "многоэтажности" атеросклеротического процесса, при тяжелой сопутствующей патологии, а также в связи с отказом пациента от оперативного вмешательства. Помимо серотонина терапия включала реолитики, антиагреганты, физиопроцедуры.

Контрольная группа состояла из 30 мужчин с критической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза и являлась статистически однородной с исследуемой группой. В комплексной консервативной терапии пациентов данной группы не использовался серотонин.

Получены следующие результаты.

В ближайшем периоде хороший клинический эффект достигнут у 45% (9 чел.) больных, т. е. помимо улучшения клинических показателей отмечено увеличение реографического индекса, регионарного систолического давления, плечелодыжечного индекса, уменьшение трофических расстройств, улучшение капилляроскопической картины. Удовлетворительный клинический эффект получен у 30% (6 чел.) пациентов, т.е. в данной группе наряду с положительной клинической динамикой имеет место увеличение одного или нескольких объективных показателей, или же объективные показатели не имели существенной динамики. Отсутствие динамики отмечено у 20% (4 чел.) больных. Ухудшение отмечено у 1 (5%) больного - в данном случае при поступлении имела место "сухая" гангрена IV, V пальцев и прилегающей зоны дистальной 1/3 правой стопы с каймой "влажного" некроза по периферии. Интраоперационно при ревизии бедренных артерий имела место окклюзия последних на всем протяжении, выполнена операция Диеца. На фоне отсутствия динамики от проводимого лечения имело место распространение некротического процесса на III-II пальцы и дистальную 1/3 стопы со стабилизацией процесса на данном уровне. Выполнена ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра (однако была возможна дистальная ампутация на уровне голени).

В одном случае выполнена дистальная ампутация по Пирогову с сохранением опорной функции конечности у пациента, госпитализированного с "влажной" гангреной дистальной 1/3 правой стопы без тенденции к ограничению. В результате лечения отмечена стабилизация некротического процесса, перевод "влажной гангрены в сухую" с четкой демаркационной линией. Объективно имело место увеличение плечелодыжечного индекса с 0,41 до 0,7; появление пульсовых волн на имевшей место реографической "прямой линии" (реографический индекс возрос до 0,4). Таким образом, ампутация была произведена у 10% пациентов.

Во всех случаях отмечено потепление, порозовение стопы, исчезновение боли покоя имело место в 90%, причем улучшился сон в связи с отсутствием необходимости опускания нижней конечности с кровати для ее купирования. У большей части пациентов исчезло чувство болезненности при сдавлении стопы, восстановилась до определенного предела двигательная функция пальцев стоп, появилось субъективное ощущение тепла в ногах, чувство пульсации. Отмечено ускорение заполнения подкожных вен кровью. Положительная динамика подтверждается стойким улучшением клинических показателей в пробах Опеля, Самуэльса, Гольдфлама и др. Статистически достоверно увеличилась дистанция безболевой ходьбы (в среднем до 100 метров), уменьшился отек конечности, увеличился реографический индекс на стопе (на 0,2±0,008), показатели плечелодыжечного индекса на (0,18±0,04) (р<0,05). Оценка реографической кривой указывает на увеличение объема коллатерального сосудистого русла. Капилляроскопически было отмечено уменьшение перикапиллярного отека, ускорение капиллярного кровотока, уменьшение числа преобразованных в артериовенозные анастомозы капилляров, неокапиллярогенез.

В контрольной группе хороший клинический эффект отмечен у 13,3% (4 чел. ), удовлетворительный - 30% (9 чел.), отсутствие динамики - 26,07% (8 чел.). Ухудшение с последующей ампутацией имело место в 30% (9 чел.) случаев, причем ампутация на уровне бедра произведена у 16,7% (5 чел.), на уровне голени - у 10% (3 чел.), на уровне стопы - у 3,3% (1 чел.).

По данным литературы количество ампутаций у данной группы больных достигает 16-37%. При проведении комплексной консервативной терапии у больных с критической ишемией нижних конечностей хорошие и удовлетворительные результаты получены у 65% больных, ухудшение с последующей ампутацией у 27%, а купирование боли покоя у 60% пациентов (Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. - М.: Медицина, 1997). При проведении монотерапии вазапростаном получено, что у 34% больных "боли покоя" исчезли полностью и у 42% они существенно снизились. При этом максимальная дистанция ходьбы возросла на 130-150%. Необходимость в ампутации возникла лишь в 12% случаев (Покровский А. В. , Кошкин В.М. и др. Вазапростан в лечении критической ишемии нижних конечностей //Методические рекомендации. - Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН, Кафедра факультетской хирургии им. С.И. Спасокукоцкого Российского государственного медицинского университета. - М. - 1998). По данным Е.П. Кохан получены непосредственные результаты комплексной консервативной терапии (Военно-медицинский журнал, 1995, 10, с. 27) с сохранением опорной функции конечности у 50,8% пациентов, выполнена ампутация конечности на уровне голени у 13,3%, на уровне бедра - у 25% больных.

Таким образом, оценивая результаты лечения больных с тяжелыми стадиями ишемии нижних конечностей с использованием серотонина адипината в целом, прежде всего нужно констатировать достаточно высокий процент хороших и удовлетворительных результатов (75%). Ухудшение с последующей ампутацией произошло лишь у 1-го больного (5%).

Результаты данного исследования опубликованы: "Новый подход в терапии критической ишемии нижних конечностей", //Сердечно-сосудистые заболевания (шестой всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов), - Бюллетень Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва - 2000г., 2, с.129.

Клинический пример.

Больной И. В.Н., 32 лет, история болезни 5577, поступил в отделение сосудистой хирургии ОКБ г. Курска с диагнозом: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, стеноз брюшного отдела аорты, подвздошных и бедренных артерий, окклюзия левой подколенной артерии, периферический сегмент с двух сторон. Ишемия нижних конечностей IV степени. В связи с невозможностью проведения реконструктивной операции назначен курс комплексной консервативной терапии (реолитики, антиагреганты, физиолечение) с использованием серотонина адипината 1% - 1 мл, 5 мг/ч, 10 мг в сутки, в течение 6 дней. После первой инфузии больной отметил субъективное улучшение, купирование боли покоя, впервые за длительное время он спал ночью в связи с отсутствием необходимости опускать ногу с кровати для облегчения болевого синдрома (раньше это приходилось делать 4-6 раз за ночь), отмечено потепление стоп. После окончания курса инфузии серотонина адипината отмечено отсутствие боли покоя, увеличение дистанции безболевой ходьбы до 110 метров, потепление, порозовение стоп, отсутствие отечности стоп, улучшились показатели в пробах Опеля, Гольдфлама, Самуэльса, Колленса и др., трофическая язва I пальца левой стопы покрылась сухой коркой с тенденцией к заживлению, плечелодыжечный индекс увеличился слева с 0,15 до 0,3; справа с 0,23 до 0,5; реографический индекс на стопе с 0,22 до 0,4. Капилляроскопически после первоначальной картины "белого мутного поля" отмечена визуализация редких единичных утонченных капиллярных петель. Больной выписан с положительной клинической динамикой для дальнейшего амбулаторного наблюдения у хирурга. Осмотрен через 6 месяцев - признаков ухудшения не отмечено, боль покоя отсутствует, имеет место эпителизация язвенного дефекта.

Таким образом, следует еще раз отметить, что внутривенное введение серотонина адипината нормализует гемодинамику, устраняя тем самым тканевую гипоксию, что указывает на перспективность использования данного подхода в терапии критической ишемии нижних конечностей. Полученный эффект от применения вышеизложенного способа лечения критической ишемии нижних конечностей позволит снизить количество органоуносящих операций, уменьшить процент инвалидизации среди больных с данной патологией, что в свою очередь принесет несомненный экономический эффект.

Таким образом, поставленная задача достигнута путем внедрения в комплексную консервативную терапию критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза серотонина адипината.

Формула изобретения

Способ лечения критической ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза путем введения лекарственных средств, отличающийся тем, что в качестве лекарственного средства используют 1% раствор серотонина адипината, 1 мл которого растворяют в 200 мл физиологического раствора путем тщательного перемешивания, и защищают от попадания света, инфузию осуществляют внутривенно со скоростью введения 5-10 мг/ч, в сутки 10 мг, курс лечения составляет 5-9 дней.