Способ лучевой диагностики и эндоваскулярного лечения мигренозной цефалгии у женщин

 

Изобретение относится к области медицины, а именно неврологии. Выявляют несостоятельность яичниковой вены методом почечной флебографии или оварикофлебографии у женщин с мигренозной цефалгией. Осуществляют рентгеноэндоваскулярную окклюзию несостоятельной левой яичниковой вены. Для окклюзии в ее просвет имплантируют спираль Гиантурко, при этом одновременно с имплантацией спирали производят вращение доставляющего катетера вокруг своей оси, придавая имплантируемой спирали компактную форму. Также для окклюзии вены в ее просвет вводят раствор склерозанта и формируют контрастную "муфту", для формирования которой инъекцию склерозанта предваряют введением небольшого количества контрастного вещества, выталкивающего из просвета катетера очередную порцию склерозанта при подтягивании катетера. Способ позволяет повысить эффективность лечения за счет нормализации гормональной активности у женщин. 3 з.п.ф-лы, 5 ил.

Область техники, к которой относится изобретение - медицина.

Уровень техники Головные боли являются одним из наиболее распространенных недомоганий человека. По данным American Council for Headache Education (ACHE) около 18000000 посещений американских клиник связаны с беспокоящей пациентов цефалгией. Кроме того, множество людей, страдающих головной болью, никогда не обращаются за помощью в специализированные медицинские центры. Из них 61% отмечают сильную и очень сильную головную боль, а 67% отмечают снижение трудоспособности и необходимость в постельном режиме (Richard В. Lipton, MD; Walter F. Stewart, MPH, PhD; David Simon, MS Medical Consultation for Migraine: Results From the American Migraine Study - Vol. 38, pp. 87-96, Feb. 1998 - American Association for the Study of Headache).

По классификации головных болей (IHS, 1988) выделяют идиопатический (первичный) синдром головной боли и симптоматический (вторичный) синдром головной боли, когда цефалгия является одним из симптомов какого-либо заболевания.

Одной из наиболее часто встречающихся форм первичной головной боли является мигрень или мигренозная цефалгия. Мигренью страдает от 4 до 30% населения земного шара (А.М. Вейн, О.А. Колосова, Н.Я. Яковлев, Т.А. Слюсарь - МИГРЕНЬ, клинико-патогенетические аспекты, диагностика, лечение и профилактика, Москва, 1995). При этом в подавляющем большинстве случаев это женщины трудоспособного возраста. Соотношение женщин и мужчин составляет 3:1 или 4:2 "в пользу" первых (О.А. Колосова - Медицина для всех, 4, 1998 - Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений). По данным ACHE три четверти взрослого населения США, страдающего мигренью - женщины, в отличие от кластерной цефалгии (одна из форм первичной головной боли), где в основном представлены мужчины. Существуют исследования, которые показали, что около 15-17% женщин и около 5% мужчин страдают приступами мигрени (William E.M. Pryse-Phillips, MD; David W. Dodick, MD; John G. Edmeans, MD; Marek J. Gawel, MD; Robert F. Nelson, MD; R. Allan Purdy, MD; Gordon Robinson, MD; Denise Stirling, MD; Irene Worthington, BScPhm - Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice - CMAJ 1997; 156; 1273-87). Проблема имеет не только медико-биологическое, но и существенное социально-экономическое значение. По данным службы экономики здравоохранения Великобритании (1989 г.) ежегодные потери из-за снижения производительности труда лиц, страдающих приступами мигренозной цефалгии, составляют 950 миллионов фунтов стерлингов (А.M. Вейн, О.А. Колосова, Н.Я. Яковлев, Т.А. Слюсарь - МИГРЕНЬ, клинико-патогенетические аспекты, диагностика, лечение и профилактика, Москва, 1995). В США годовые затраты, включая стоимость прямой медицинской помощи и потери производительности труда, превышают 17 млрд. долларов (William E.M. Pryse-Phillips, MD; David W. Dodick, MD; John G. Edmeans, MD; Marek J. Gawel, MD; Robert F. Nelson, MD; R. Allan Purdy, MD; Gordon Robinson, MD; Denise Stirling, MD; Irene Worthington, BScPhm - Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice - CMAJ 1997; 156; 1273-87).

Патогенетические механизмы мигрени весьма сложны и многие аспекты еще недостаточно изучены. Обсуждаются нейрогенные, сосудистые, воспалительные, биохимические, генетические механизмы и теории (В.В. Алексеев, Н.Н. Яхно. МИГРЕНЬ, Москва, 1998).

Современные подходы в вопросах диагностики мигренозной цефалгии представлены во многих руководствах. Тщательный сбор анамнеза и правильная интерпретация выявленных симптомов позволяют с определенной уверенностью диагностировать мигрень уже при первом визите к врачу. Инструментально-лабораторная диагностика представлена следующими методами: исследование глазного дна, рентгенография черепа, спинномозговая пункция, эхоэнцефалография, электроэнцефалография, реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография, транскраниальная допплеросонография, термография, ангиосцинтиграфия, церебральная ангиография, компьютерная томография, ЯМР-томография, позитронная эмиссионная томография, метод вызванных потенциалов головного мозга, биохимические исследования (А.М. Вейн, О.А. Колосова, Н.Я. Яковлев, Т.А. Слюсарь - МИГРЕНЬ, клинико-патогенетические аспекты, диагностика, лечение и профилактика, Москва, 1995). Некоторые авторы не рекомендуют широко использовать для диагностики мигрени электроэнцефалографию, визуализирующие методы исследования нервной системы, спинномозговую пункцию и приводят клинические показания к их применению (Pryse-Phillips W.E., Dodick D.W., Edmeads J.G., et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. Can. Med. Assoc. J. 1997; 156; 1273 - 87, and from accompanying Commentary by R. Holloway). Кроме того, в случае необходимости диагностический алгоритм дополняется различными инструментальными и лабораторными методами исследования различных органов и систем, где обнаруживаются те или иные функциональные расстройства.

Связь приступов мигрени с менструальным циклом у женщин описал еще в XVIII веке голландский врач Ван-дер-Линден, введя понятие о "менструальной мигрени". Указание на менструацию как на фактор, усиливающий или провоцирующий приступ мигренозной цефалгии, способствовало более углубленному обследованию эндокринно-половой сферы обращающихся за помощью пациенток.

Вопросы клинико-рентгенологической диагностики гипофункции яичников при варикозном расширении овариальных вен и хронической венозной недостаточности органов малого таза освещены в ряде работ (Н.А. Лопаткин, Г.Г. Бочоришвили //Урология и нефрология - 1986. - 6. - С.3-6//; Е.В. Галкин, Л.С. Гракова, Е. Б. Наумова //Вестник рентгенологии и радиологии - 1991. - 5 - С.51-58//). Авторами отмечена анатомическая особенность оттока венозной крови от левого яичника, заключающаяся в том, что левая внутренняя яичниковая вена открывается в левую почечную вену почти под прямым углом и при нарушении циркуляции крови по почечной вене является основой для возникновения реногонадного рефлюкса в гроздьевидное сплетение яичника. Наличие в яичниковой вене клапанов способствует антеградному кровотоку. Недостаточность клапанного аппарата внутренней яичниковой вены, возникающая по самым различным причинам, приводит к изменению направления кровотока на ретроградный. Вследствие обратного тока почечной крови значительные изменения претерпевают внеорганные вены яичника. Благодаря резервуарно-емкостным возможностям вне- и внутриорганных венозных структур яичника происходит депонирование значительного количества крови, приводящее к флебогипертензии и венозному полнокровию в яичнике, что не может не сказаться на функциональных способностях последнего. Тщательное изучение особенностей тазовой гемодинамики в условиях патологического реногонадного венозного сброса позволило успешно диагностировать, а значит, и лечить целый ряд болезенных состояний, сопровождающих тазовый флебостаз. Но нигде не была отмечена связь особенностей тазовой гемодинамики с приступами мигренозной цефалгии. Ни в одном из источников не было обнаружено указания на использование в диагностике мигренозной цефалгии метода почечной флебографии и оварикофлебографии для оценки особенностей гемодинамики органов малого таза.

Мигрень длится долгие годы, ее характер и течение столь разнообразны, что нередко средства, применяемые для одного пациента, оказываются бесполезными для другого. Выбор средств лекарственной и нелекарственной терапии на сегодняшний день весьма широк. Это и традиционная фармакотерапия с использованием различных аналгетиков, нестероидных противовоспалительных, вазоактивных и целого ряда других медикаментозных средств. Это и применение гомеопатических лекарств. Немедикаментозные способы лечения представлены методами психологической коррекции, рефлексотерапией, методом биологической обратной связи, некоторыми видами физиотерапевтических процедур и пр. (А.М. Вейн, О. А. Колосова, Н.Я. Яковлев, Т.А. Слюсарь - МИГРЕНЬ, клинико-патогенетические аспекты, диагностика, лечение и профилактика, Москва, 1995). Очень подробно вопросы лечебной тактики при мигренозной цефалгии освещены в монографии директора Лондонской специализированной по мигрени клиники Д-ра Марсии Уилкинсон "Мигрень и головные боли" (Пер. с англ. - К.: "София" - 1997. - 112 с. ). Рекомендации по симптоматическому и профилактическому лечению мигрени представлены также в работе Pryse-Phillips W.E., Dodick D.W., Edmeads J. G., et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. Can Med Assoc J 1997; 156; 1273-87, and from accompanying Commentary by R. Holloway. Очень подробный анализ медикаментозного лечения в приступный и межприступный период с учетом тяжести мигренозной цефалгии дан в работе William E.M. Pryse-Phillips, MD; David W. Dodick, MD; John G. Edmeans, MD; Marek J. Gawel, MD; Robert F. Nelson, MD; R. Allan Purdy, MD; Gordon Robinson, MD; Denise Stirling, MD; Irene Worthington, BScPhm - Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice - CMAJ 1997.

С другой стороны, рентгенэндоваскулярная хирургия гипофункции яичников при варикозном расширении овариальных вен и хронической венозной недостаточности органов малого таза, доказавшая свою высокую эффективность в лечении бесплодия и нарушения менструального цикла и освещенная в ряде работ E.В. Галкина, Л.С. Граковой, E.Б. Наумовой ("Способ лечения гипофункции яичников", заявка на изобретение 4410145/14-57190, приоритет от 12.04.88 г.), по данным литературы нигде не нашла отражения как средство лечения мигренозной цефалгии.

Признание менструации, как фактора, провоцирующего или, как минимум, сопровождающего приступ мигренозной цефалгии, успехи рентгенологической диагностики и эндоваскулярного лечения гипофункции яичников явились весьма логичными предпосылками для нижеследующего предложения.

Сущность изобретения 1. Почечная флебография с целью выявления несостоятельности внутренней яичниковой вены, оварикофлебография с целью уточнения особенностей органной и внеорганной гемодинамики левого яичника и органов малого таза предлагаются и проводятся всем больным с мигренозной цефалгией. Это принципиально отличает данный подход от известных на сегодняшний день диагностических алгоритмов, используемых в клиниках, занимающихся указанной медицинской проблемой.

Ангиографическое обследование (почечная флебография и оварикофлебография) проводятся по известной методике с использованием катетерной техники (Н. А. Лопаткин, Г.Г. Бочоришвили //Урология и нефрология - 1986. - 6. - С. 3-6//; Е. В. Галкин, Л.С. Гракова, Е.Б. Наумова //Вестник рентгенологии и радиологии - 1991. - 5 - С.51-58//). В условиях рентгенооперационной, используя ангиографическое оборудование, чресбедренным доступом, пункционно, под рентгенотелевизионным контролем, по методике Сельдингера в левую почечную вену проводится диагностический катетер. С введением контрастного вещества (омнипак, урографин), на натуживании, с опущенным ножным концом стола, проводится серия снимков. В случае выявления несостоятельности внутренней яичниковой вены, катетер проводится в последнюю. С введением контрастного вещества производится оварикофлебография, позволяющая уточнить особенности тазовой гемодинамики, пути венозного оттока из левого яичника и наметить способ эндоваскулярного лечебного вмешательства, осуществляемого сразу же по завершении диагностического этапа.

2. Впервые в практике лечения мигренозной цефалгии предложен и используется метод рентгеноэндоваскулярной реконструкции сосудистого русла органов малого таза, доказавший свою высокую эффективность в лечении бесплодия и нарушения менструального цикла и освещенный в ряде работ Е.В. Галкина, Л.С. Граковой, Е. Б. Наумовой ("Способ лечения гипофункции яичников", заявка на изобретение 4410145/14-57190, приоритет от 12.04.88 г.). В зависимости от выявленных при почечной флебографии и оварикофлеборгафии особенностей строения внутренней яичниковой вены выполняется тот или иной вид эндоваскулярного лечебного вмешательства. В случае выявления несостоятельной внутренней яичниковой вены как единого ствола (фиг.1), в просвет последней имплантируется спираль Гиантурко. При этом имплантация спирали осуществляется при одновременном проворачивании доставляющего катетера вокруг своей оси. Указанная техника помогает уверенно формировать витки спирали в просвете вены, создавая этим условия к надежной окклюзии. Описания подобной техники в литературе не обнаружено. С целью надежной окклюзии, как правило, в просвет вены вводится также 0,5-1,5 мл 3% раствора склерозанта (тромбовар, этоксисклерол). Для того чтобы сделать процесс максимально управляемым и предотвратить заброс склерозанта в яичник, склеротерапия проводится по следующей технологии: инъекцию склерозанта предваряют введением небольшого количества контрастного вещества (омнипак, урографин). Затем вводится необходимое количество склерозирующего вещества, которое выталкивается из просвета катетера очередной порцией контраста (при этом формируется как бы контрастная "муфта") при одновременном подтягивании и выведении катетера в просвет левой почечной вены. Все это позволяет при наличии в просвете внутренней яичниковой вены спирали Гиантурко и легком натуживании уверенно регулировать процесс продвижения склерозанта по вене. Указанная технология также не нашла своего отражения в известной литературе.

В случае, когда внутренняя яичниковая вена имеет У-образное строение (фиг. 2), катетер в обязательном порядке продвигается и устанавливается ниже места анастомозирования вен-сателлитов. Дальнейшее вмешательство осуществляется по описанной методике.

Если внутренняя яичниковая вена представляет собой перевернутую букву У (фиг.3), то раздельно катетеризируются обе вены, куда имплантируются спирали Гиантурко (в каждую отдельно), а затем из общего ствола осуществляется введение склерозирующего вещества.

В случае, когда внутренняя яичниковая вена имеет рассыпной тип строения (фиг. 4), в основной ствол вводится спираль Гиантурко и из этой же позиции осуществляется введение склерозанта. Проведение указанного второго этапа в этом случае наиболее ответственно и преследует целью осуществление надежной окклюзии множественных вен-сателлитов. Хорошо себя зарекомендовал в подобных ситуациях описанный выше метод управляемой склеротерапии.

Наиболее сложными являются случаи, когда наряду с несостоятельной внутренней яичниковой веной, в сбросе крови в левый яичник участвуют дополнительные вены, исходящие из паранефральной клетчатки и анастомозирующие с ветвями почечной вены (фиг.5). Тогда осуществляется катетеризация несостоятельной внутренней яичниковой вены и катетер проводится максимально каудально - как можно ближе к яичнику, куда имплантируются спирали Гиантурко. Затем катетер подтягивается, устанавливается проксимально - примерно на уровне средней трети вены - и оттуда осуществляется введение склерозирующего вещества.

Описанная диагностическая и главным образом лечебная тактика направлены на прекращение патологического, очень часто массивного венозного сброса в яичники, а опосредованно и в другие органы малого таза, позволяют значительным образом улучшить условия кровоснабжения яичников, а значит и способствовать нормализации их гормональной активности, а также улучшить условия кровообращения в органах, так или иначе участвующих в патологических процессах, имеющих место в условиях флебостаза (венозного застоя). При этом клинически отмечена четкая положительная динамика в течении мигренозной цефалгии - головная боль исчезает или значительно изменяет свои характеристики (становится гораздо менее интенсивной, гораздо менее продолжительной, возникает крайне редко и только после воздействия сильных провоцирующих факторов).

1. На фиг.1 представлены флебограммы и их схемы до эндоваскулярного вмешательства (А), когда несостоятельная левая внутренняя яичниковая вена представлена единым стволом, и после эндоваскулярного вмешательства (Б), когда внутренняя яичниковая вена не контрастируется.

2. На фиг.2 представлены флебограммы и их схемы до эндоваскулярного вмешательства (А), когда несостоятельная левая внутренняя яичниковая вена имеет У-образную форму, и после эндоваскулярного вмешательства (Б), когда внутренняя яичниковая вена не контрастируется.

3. На фиг. 3 представлены флебограммы и их схемы до эндоваскулярного вмешательства (А), когда несостоятельная левая внутренняя яичниковая вена имеет вид перевернутой буквы У, и после эндоваскулярного вмешательства (Б), когда внутренняя яичниковая вена не контрастируется.

4. На фиг. 4 представлены флебограммы и их схемы до эндоваскулярного вмешательства (А), когда несостоятельная левая внутренняя яичниковая вена имеет рассыпной тип строения, и после эндоваскулярного вмешательства (Б), когда внутренняя яичниковая вена не контрастируется.

5. На фиг. 5 представлены флебограммы и их схемы до эндоваскулярного вмешательства (А), когда наряду с несостоятельной левой внутренней яичниковой веной в патологическом венозном сбросе в органы малого таза участвуют дополнительные вены, исходящие из паранефральной клетчатки, и после эндоваскулярного вмешательства (Б), когда внутренняя яичниковая вена не контрастируется.

Источники информации 1. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Мигрень, Москва, 1998.

2. Вейн А.М., Колосова О.А., Яковлев Н.Я., Слюсарь Т.А. - Мигрень, клинико-патогенетические аспекты, диагностика, лечение и профилактика, Москва, 1995.

3. Галкин Е.В., Гракова Л.С., Наумова Е.Б. - Рентгеноэндоваскулярная хирургия гипофункции яичников при варикозном расширении овариальных вен. - Вестник рентгенологии и радиологии - 1991. - 5 - С.51-58.

4. Гракова Л.С., Галкин Е.В., Наумова Е.Б. - Клинико-рентгенологическая диагностика хронической венозной недостаточности яичников - Вестник рентгенологии и радиологии - 1989. - 4 С.26-31.

5. Колосова О. А. - Головная боль. Как защититься от ее многообразных форм и проявлений - Медицина для всех - 1998 - 4.

6. Лопаткин Н.А., Бочоришвили Г.Г. - Клинико-диагностические параллели при овариоварикоцеле - Урология и нефрология - 1986. - 6. - С.3-6.

7. Уилкинсон Марсия - "Мигрень и головные боли" - Пер. с англ. - К.: "София" -1997. -112 с.

8. Mathew N.Т. Transformed migraine, analgesic rebound, and other chronic daily headaches. Neurologic Clinics 1997; 15: 167-86.

9. Pryse-Phillips W.E., Dodick D.W., Edmeads J.G., et al. Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice. Can Med Assoc J 1997; 156; 1273 - 87, and from accompanying Commentary by R. Holloway.

10. Richard В. Lipton, MD; Walter F. Stewart, MPH, PhD; David Simon, MS Medical Consultation for Migraine: Results From the American Migraine Study - Vol.38, pp.87-96, Feb. 1998 - American Association for the Study of Headache.

11. Ricken K. H. Kopfschmerzen beim Geschlechtsverkehr und nach Sildenafil (Viagra) - Moglichkeiten einer Antihomotoxischen Therapie. Biol Med 1998; 27(6): 264-6).

12. William E.M. Pryse-Phillips, MD; David W. Dodick, MD; John G. Edmeans, MD; Marek J. Gawel, MD; Robert F. Nelson, MD; R. Allan Purdy, MD; Gordon Robinson, MD; Denise Stirling, MD; Irene Worthington, BScPhm - Guidelines for the diagnosis and management of migraine in clinical practice - CMAJ 1997; 156; 1273-87.

Формула изобретения

1. Применение способа рентгеноэндоваскулярной окклюзии несостоятельной левой яичниковой вены в качестве способа лечения мигренозной цефалгии у женщин.

2. Применение по п.1, отличающееся тем, что несостоятельность яичниковой вены являют методом почечной флебографии или оварикофлебографии.

3. Применение по пп.1 и 2, отличающееся тем, что для окклюзии вены в ее просвет имплантируют спираль Гиантурко, при этом одновременно с имплантацией спирали производят вращение доставляющего катетера вокруг своей оси придавая имплантируемой спирали компактную форму.

4. Применение по пп.1-3, отличающееся тем, что для окклюзии вены в ее просвет вводят раствор склерозанта и формируют контрастную "муфту", для формирования которой инъекцию склерозанта предваряют введением небольшого количества контрастного вещества, выталкивающего из просвета катетера очередную порцию склерозанта при подтягивании катетера.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8