Способ оценки адекватности коллатерального кровообращения кисти при определении возможности безопасного забора лучевой артерии в коронарной хирургии

 

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано при проведении операций коронарного шунтирования. На ладонную поверхность дистальной фаланги большого пальца исследуемой кисти фиксируют датчик лазерного доплеровского флоуметра. Измеряют исходный капиллярный кровоток в мягких тканях до пережатия артерий. Далее регистрируют прекращение капиллярного кровотока во время пережатия лучевой и локтевой артерий. Затем отпускают локтевую артерию, продолжая пережимать лучевую, и регистрируют изменение капиллярного кровотока в кисти при кровоснабжении локтевой артерией. Наблюдают динамику капиллярного кровотока. Если показатели капиллярного кровотока при пережатой лучевой артерии равны или превышают исходный кровоток, то коллатеральное кровообращение кисти оценивают как адекватное. Изобретение позволяет повысить точность определения состояния коллатерального кровообращения в кисти. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при проведении операций коронарного шунтирования.

В настоящее время в коронарной хирургии при проведении операций коронарного шунтирования с использованием в качестве трансплантата лучевой артерии стоит задача возможности забора лучевой артерии без риска развития ишемии кисти. В связи с этим представляется важным оценить адекватность коллатерального кровообращения в кисти.

Известны различные способы дооперационной оценки адекватности коллатерального кровообращения в кисти при заборе лучевой артерии. Из них наиболее широко известен и применяется тест Аллена (Alien's test) [1, 2, 3]. Лучевую и локтевую артерии пережимают в области запястья на 30 с, вызывая тем самым ишемию кисти. Затем локтевую артерию отпускают и если реактивная гиперемия в кончиках большого и указательного пальца наступает менее чем через 5 с, то результат трактуется как "нормальный" и лучевую артерию можно использовать. Если восстановление наступает в течение 6-10 с, то тест трактуется как "сомнительный" и лучевую артерию обычно используют. Если восстановление наступает позже 10 с - тест трактуется как "ненормальный" и лучевую артерию не используют.

Приведенный тест широко используется для оценки адекватности коллатерального кровообращения в кисти, но имеет определенные недостатки [4]. Тест является субъективным, поскольку развитие постокклюзионной гиперемии оценивается "на глаз". Тест является не количественным, а качественным, так как при его выполнении нельзя получить конкретные значения тканевого кровотока. У некоторых пациентов не удается получить достоверный результат вследствие исходно низкого тканевого кровотока, гиперкератоза, грибкового поражения или утолщения ногтевых пластинок. Трудно контролировать степень сжатия артерий. Результаты теста невозможно документировать.

Известны модификации этого теста с использованием плетизмографии, пульсовой оксиметрии, ультразвуковой доплерографии [5]. Все эти методы включают в себя одновременное пережатие в области запястья лучевой и локтевой артерий и в дальнейшем последовательное распускание локтевой и через небольшой промежуток времени лучевой артерии под контролем технических средств.

Однако перечисленные методы не позволяют решить поставленную задачу и оценить тканевую перфузию кисти.

Целью изобретения является обеспечение безопасного забора лучевой артерии для использования в коронарной хирургии с позиции предупреждения развития ишемии кисти в послеоперационном периоде.

Указанная цель в предлагаемом способе оценки адекватности коллатерального кровообращения кисти достигается путем измерения динамики изменений тканевого кровообращения в мягких тканях дистальной фаланги большого пальца кисти с помощью лазерной доплеровской флоуметрии.

Способ оценки адекватности коллатерального кровообращения кисти в коронарной хирургии выполняется следующим образом: на ладонную поверхность дистальной фаланги большого пальца исследуемой кисти фиксируют датчик S-типа, соединенный с лазерным доплеровским флоуметром ALF - 21 фирмы "Transonic Systems Inc." (USA) и компьютером. Измеряют исходный капиллярный кровоток в мягких тканях дистальной фаланги большого пальца, после чего пережимают в области запястья лучевую и локтевую артерии, тем самым вызывают прекращение кровотока в кисти, что регистрируют при помощи лазерного доплеровского флоуметра, далее через 2 мин отпускают локтевую, но продолжают удерживать лучевую артерию, и по показаниям лазерного доплеровского флоуметра наблюдают динамику капиллярного кровотока в мягких тканях большого пальца кисти, при этом расценивают коллатеральное кровообращение как адекватное, если показатели капиллярного кровотока при пережатой лучевой артерии равны или превышают исходный кровоток. В этом случае возможен безопасный забор лучевой артерии. Если капиллярный кровоток не восстанавливается до исходного уровня, то пробу расценивают как отрицательную, и в этом случае забор лучевой артерии сопряжен с риском развития ишемических нарушений в кисти.

Таким образом, удается объективно оценить адекватность коллатерального кровообращения в кисти и возможность безопасного забора лучевой артерии.

Примеры выполнения способа Пример 1. Больной Е., 61 год, ИБ 1949-00. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь 2 ст. НК 1 ст. Варикозная болезнь. Состояние после флебэктомии в 1991 г. Выполнена операция бимаммарного шунтирования передней нисходящей и правой коронарной артерии, аортокоронарного аутоартериального шунтирования артерии тупого края с использованием лучевой артерии. Перед операцией оценивалась адекватность коллатерального кровообращения предложенным способом. Проба была расценена как положительная. В послеоперационном периоде нарушений кровоснабжения кисти не отмечалось.

Пример 2. Больной Я., 40 лет, ИБ 1987-00. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1998 г.). Гипертоническая болезнь 2 ст. НК 2А ст. Выполнена операция бимаммарного шунтирования передней нисходящей и правой коронарной артерии, аортокоронарного аутоартериального шунтирования артерии тупого края с использованием лучевой артерии. В предоперационном периоде этому пациенту также выполнялась оценка коллатерального кровообращения предложенным способом. Проба была расценена как положительная. В послеоперационном периоде не наблюдалось каких-либо нарушений со стороны кисти.

Пример 3. Больной Л., 61 год, ИБ 1429-00. Диагноз: Мультифокальный атеросклероз. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1999 г.). Гипертоническая болезнь 2 ст. НК 1 ст. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Атеросклероз брахиоцефальных сосудов. Выполнена операция бимаммарного шунтирования передней нисходящей и правой коронарной артерии, аортокоронарного аутоартериального шунтирования артерии тупого края с использованием лучевой артерии. В предоперационном периоде была оценена адекватность коллатерального кровообращения вышеописанным способом. Проба была расценена как положительная. В послеоперационном периоде также не наблюдалось каких-либо последствий со стороны кисти.

Пример 4. Больной Ч., 58 лет, ИБ 1395-02. Диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда в 1999, 2001 гг. ). Гипертоническая болезнь 2 ст. НК 1 ст. Атеросклеротическое поражение сонных артерий. ХНМК III ст. Пациенту Ч. в дооперационном периоде была выполнена лазерная доплеровская флоуметрия обеих рук с целью оценки возможности выделения лучевой артерии.

При оценке флоуграммы левой кисти видны 3 интервала (Фиг.1). Первый интервал (I) - фоновый (исходный) кровоток, равный 19,7 мл/100 г/мин. Далее выполнена окклюзия обеих артерий, кровоток близок к нулевому значению. Далее, через 2 мин отпущена локтевая артерия при закрытой лучевой. Капиллярный кровоток составляет 15,9 мл/100 г/мин, что ниже фонового значения (интервал II). Далее отпущена и лучевая артерия, после чего кровоток составляет 21,5 мл/100 г/мин (интервал III), что несколько выше фонового (постокклюзионная гиперемия). Вывод: левая локтевая артерия не обеспечивает адекватный коллатеральный кровоток, следовательно, выделение левой лучевой артерии повлечет за собой ишемические нарушения в кисти.

При оценке флоуграммы правой кисти также видны 3 интервала (Фиг.2). Первый интервал - фоновый (исходный) кровоток, равный 9,1 мл/100 г/мин. Далее выполнена окклюзия обеих артерий, кровоток близок к нулевому значению. Далее, через 2 мин отпущена локтевая артерия при закрытой лучевой. Капиллярный кровоток составляет 8,9 мл/100 г/мин, что практически равно фоновому значению (интервал II). Далее отпущена и лучевая артерия, после чего кровоток составляет 10,9 мл/100 г/мин (интервал III), что несколько выше фонового (постокклюзионная гиперемия). Вывод: правая локтевая артерия обеспечивает адекватный коллатеральный кровоток, следовательно, выделение правой лучевой артерии не повлечет за собой ишемических нарушений в кисти. Кровоток на правой руке ниже, чем на левой, но нам важны не столько абсолютные цифры кровотока, сколько относительные, т. е. капиллярный кровоток до окклюзии артерий, после окклюзии локтевой и во время восстановления, когда обе артерии отпущены.

У данного пациента было выполнено аортокоронарное шунтирование при помощи правой лучевой артерии. Ишемических нарушений в послеоперационном периоде не отмечено. При проведении повторной флоуметрии в послеоперационном периоде не зарегистрировано ухудшения кровоснабжения кисти (Фиг.3). На флоуграмме изображен фоновый кровоток правой и левой кистей через 10 суток после выделения правой лучевой артерии. Послеоперационный кровоток правой кисти практически не отличается от дооперационного, что говорит о правильной оценке коллатерального кровообращения в кисти.

Предложенный способ позволяет получить объективные данные о состоянии коллатерального кровообращения в кисти. Его использование дает возможность получить конкретные значения капиллярного кровотока в миллилитрах в минуту на 100 г, в покое, при пережатии артерий и после распускания локтевой артерии. Лазерный доплеровский флоуметр - высокоточный прибор, способный зарегистрировать минимальные изменения капиллярного кровотока, незаметные глазу, особенно при исходно низком капиллярном кровотоке, патологических изменениях кожи или ногтевых пластинок. Степень необходимой компрессии артерий легко контролировать по показаниям прибора, что позволяет достичь оптимальной ее силы. Результаты обследования пациентов сохраняются в электронном и бумажном виде, позволяют документировать и использовать полученные данные как объективную и точную информацию по предупреждению развития ишемии кисти после выделения лучевой артерии при выполнении операций коронарного шунтирования.

Литература 1. Edgar V. Allen. Am J Med Sci 1929; 178:237.

2. Fuhrman Т. М. и др. Evaluation of collateral circulation of the hand. // J Clin Monit. 1992, Jan, 8(1), p.28-32.

3. A. G. Royse, C.F. Royse, P. Shah et al. Radial artery harvest technique, use and functional outcome. Eur J Cardiothorac. Surg 1999;15:186-193.

4. Martin A. Jarvis и др. Reliability of Allen's test in selection of patients for radial artery harvest. // Ann Thorac Surg 2000;70:1362-5.

5. Evelio Rodriguez и др. The role of preoperative radial artery ultrasound and digital plethysmography prior to coronary artery bypass grafting. // European Journal of Cardio-thoracic Surgery 19 (2001) 135±139.

Формула изобретения

Способ оценки адекватности коллатерального кровообращения кисти в коронарной хирургии при пережатии в области запястья лучевой и локтевой артерий, отличающийся тем, что на ладонную поверхность дистальной фаланги большого пальца исследуемой кисти фиксируют датчик лазерного доплеровского флоуметра, при помощи лазерного доплеровского флоуметра в мягких тканях дистальной фаланги большого пальца кисти до пережатия артерий измеряют исходный капиллярный кровоток, далее регистрируют прекращение капиллярного кровотока во время пережатия лучевой и локтевой артерий, затем отпускают локтевую артерию, продолжая пережимать лучевую, и регистрируют изменение капиллярного кровотока в кисти при кровоснабжении локтевой артерией, наблюдая динамику капиллярного кровотока, и если показатели капиллярного кровотока при пережатой лучевой артерии равны или превышают исходный кровоток, то коллатеральное кровообращение кисти оценивают как адекватное.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3