Способ хирургического лечения обширного язвенного или некротического поражения кишечника новорожденного

 

Изобретение относится к медицине, хирургии органов брюшной полости, неонатологии и может быть использовано при хирургическом лечении обширного язвенного или некротического поражения кишечника новорожденного. Производят экономную резекцию некротизированных отделов кишки с сохранением жизнеспособных участков. Выводят пары энтеро- и колостом. Участки локального повреждения ушивают атравматическими швами. Через 21-28 день проводят обследование. Если проходимость всех отделов отключенной кишки не нарушена, то закрывают все стомы одновременно. Если проходимость в каком-то отделе нарушена, то проводят пластику зоны рубцового изменения и экономную резекцию участка кишки. В этом случае этот отдел кишки включают в пищеварение через 14-16 дней. Способ позволяет уменьшить количество детей с синдромом короткой кишки.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии органов брюшной полости в неонатологии.

Известен способ хирургического лечения некроза кишки, при котором после обширной резекции измененного отдела кишки накладывают кишечный анастомоз (Grosfeld J., Cheu H., et al. Changing trends in Necrotizing enterocolitis. Experience with 302 cases in two decades. Ann Surg., vol.214, pp. 300-307, 1991. Aschcraft К. W. , Holder Th.M. "Некротический энтероколит" в книге "Детская хирургия", СПб, Хардфорд, том 2, стр.9-26).

Этот способ имеет ряд недостатков: 1. При обширном, но мозаичном поражении кишечника резецируется вся измененная кишка, что часто приводит к развитию синдрома "короткой кишки" (утрата более 50% длины кишки).

2. В условиях перитонита нередко возникает несостоятельность швов анастомоза или стеноз зоны анастомоза, что усугубляет и без того сложный прогноз.

3. Из-за возможности тяжелых септических осложнений очень высокой остается летальность (85%).

Известен также способ хирургического лечения заболеваний кишечника, обусловленных обширным язвенным или некротическим поражением кишечной стенки (некротический энтероколит, синдром Ледда), выбранный нами в качестве прототипа. Этот способ предполагает резекцию всех отделов кишки, подвергшихся необратимым изменениям, с наложением энтеро- или колостомы (Баиров Г.А., Манкина Н. С. "Перитониты у новорожденных" в книге "Неотложная хирургия детей" Л. , Медицина, 1983, стр.302-308. Horwitz J., Lally К., et al. Complications after surgical intervention for NEС: a multicenler review J. Pediatric Surgery, vol. 30, pp. 994-999, 1995; Buchheit J., Stewart D., Clinical comparison of localized intestinal perforation and Necrotizing enterocolitis in neonales Pediatrics, vol. 93, pp. 32-37, 1994).

Этот способ имеет ряд недостатков, часть из которых присуща и предыдущему методу: 1. При обширном, но мозаичном поражении кишечника резецируется вся измененная кишка, что часто приводит к развитию синдрома "короткой кишки" (утрата более 50% длины кишки).

2. В момент onepaции в условиях перитонита нередко трудно достоверно оценить жизнеспособность того или иного отдела кишки, что может привести как к неоправданно широкой резекции, так и к недостаточному удалению кишки и прогрессированию перитонита.

3. Высокой остается летальность (70-75%), а инвалидизация выживших пациентов приближается к 100%.

Целью нашего изобретения является сохранение максимально возможной длины кишки при обширном ее поражении, уменьшение количества детей с синдромом "короткой кишки", снижение уровня инвалидизации и летальности в этой группе больных.

Способ осуществляют следующим образом. При лапаротомии, произведенной по поводу некротического энтероколита или синдрома Ледда, оценивают состояние тонкой и толстой кишки. При обширном поражении кишечной трубки, когда на большом протяжении участки необратимого изменения кишечной стенки чередуются с жизнеспособными, производят экономную резекцию только некротизированных отделов с сохранением жизнеспособных участков между ними и выводят несколько пар энтеро- или колостом (две и более). Каждую пару стом (приводящий и отводящий отделы) выводят через отдельные разрезы передней брюшной стенки. Ниже проксимальной стомы могут остаться участки локального повреждения кишечной стенки (вплоть до перфораций), которые ушивают атравматическими швами. В условиях отключения кишки удается достичь репарации кишечной стенки и тем самым предотвратить обширную резекцию. Через 21-28 дней проводят рентгенологическое обследование всех отделов отключенной кишки. При условии ее хорошей проходимости закрывают все стомы одновременно. Если проходимость в каком-либо отделе кишки нарушена вследствие рубцовых изменений, его оставляют отключенным, но одновременно проводят пластику зоны рубцового сужения кишки или экономную резекцию измененного участка с анастомозом. Этот отдел кишки включают в пищеварение (закрывают стому) через 14-16 дней после повторного рентгенологического обследования.

Пример конкретного выполнения. Ребенок Л. (история болезни 10561, 2000 г. ) родился доношенным от матери с отягощенным акушерским анамнезом (бесплодие в течение 7 лет, токсикоз 1 и 2 половины беременности, угроза прерывания на ранних сроках), масса при рождении 2780 г, оценка по шкале Apgar 7/8 баллов. С 3-х суток ухудшение состояния за счет появления интоксикации, нарастания вздутия живота, развития кишечной непроходимости и кишечного кровотечения. В крайне тяжелом состоянии ребенок был переведен в реанимационное отделение Центра патологии новорожденных, где были диагностированы заворот средней кишки и перитонит. После краткой (в течение 3 часов) предоперационной подготовки ребенок был прооперирован. Обнаружен синдром Ледда, заворот средней кишки на 720^o, тотальное поражение всей тонкой и части толстой кишки. Выполнена операция Ледда. После ликвидации заворота, введения раствора новокаина в корень брыжейки и огогревания кишки обнаружено, что необратимо изменены около 30 см начального отдела тощей кишки и 18 см подвздошной кишки в 30 см от илеоцекального угла, они были полностью некротизированы, черного цвета, сосуды брыжейки не пульсировали. Остальные участки кишечника имели мозаичное поражение (участки некроза перемежались с относительно жизнеспособными), но сосуды брыжейки пульсировали. Учитывая характер и обширность поражения, ребенку необходимо было произвести субтотальную резекцию тонкой кишки. Однако это привело бы в тяжелой инвалидизации пациента. С целью сохранения максимальной длины кишки мальчику была произведена резекция 35 см некротизированного начального отдела тощей кишки и наложена двойная энтеростома, ушито три предперфорационных участка в области отключенной тощей и подвздошной кишки, произведена резекция второго некротизированного участка (20 см подвздошной кишки в 30 см от илеоцекального угла), выведена вторая пара энтеростом. Послеоперационное течение было очень тяжелым. На фоне комплексной терапии (антибактериальной, иммуномодулирующей, инфузионной) состояние ребенка постепенно улучшилось. На 20 сутки послеоперационного периода произведено обследование всей отключенной кишки, она была проходима. В возрасте 3-х недель ребенок оперирован повторно, энтеростомы закрыты. Выздоровление. Ребенок наблюдается в диспансере, психомоторное развитие соответствует возрасту, стул отходит регулярно 2-3 раза в сутки, в специальных видах питания не нуждается.

Приведем историю болезни ребенка Б. (и.б. 1276, 1995 г.), лечившегося методом, принятым за прототип. Девочка родилась доношенной с массой 3950 г, со вторых суток жизни возникла клиника кишечной непроходимости и кишечного кровотечения, в связи с чем ребенок был переведен в ДГБ 1, где после краткого обследования и предоперационной подготовки был оперирован. Обнаружен синдром Ледда с заворотом средней кишки на 560^o и тотальном, но мозаичном поражении все тонкой и части толстой кишки. Произведена субтотальная резекция (около 100 см) тонкой и части толстой кишки, наложена энтеро- и колостома. Послеоперационное течение тяжелое, но без хирургических осложнений. На 15 сутки стомы закрыты путем наложения энтероколоанастомоза. В послеоперационном периоде развился тяжелый синдром "короткой кишки". Ребенок длительно получал полное парентеральное питание, на фоне которого развился холестатический гепатит, гиповитаминоз, грубые нарушения тканевого обмена. Энтеральное питание было неэффективно из-за нарушения всасывания в кишечнике. Ребенок погиб в возрасте 48 дней на фоне сепсиса и полиорганной недостаточности.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет избежать обширной резекции кишечника и сохранить максимальную длину кишки при ее субтотальном и тотальном поражении. В результате применения этого способа при первичной операции на заведомо жизнеспособную, проксимально расположенную по отношению к пораженным участкам петлю кишки накладывают двойную кишечную стому; в нижележащих, отключенных отделах производят экономную резекцию некротизированных участков кишки и на уровне резекции выводят двойные стомы, а локальные поражения кишечной стенки (вплоть до перфорации) ушивают в поперечном направлении серозно-мышечными швами. Стомы закрывают одновременно через 21-28 дней после проверки проходимости нижележащих отделов кишки или последовательно, если проходимость отключенного отдела неполная. В условиях отключения и разгрузки пораженных отделов кишки значительно улучшается репарация кишечной стенки, что позволяет сохранить максимальную длину кишки, предотвратить такие грозные осложнения, как синдром "короткой" кишки.

Применение описанной методики в Центре хирургии новорожденных Санкт-Петербурга за последние 5 лет позволило снизить летальность в группе больных с обширным поражением кишечника с 85 до 30%, а за последние 2 года из 12 детей погиб только один пациент.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения обширного язвенного или некротического поражения кишечника новорожденного, отличающийся тем, что производят экономную резекцию только некротизированных отделов с сохранением жизнеспособных участков между ними и выводят несколько пар энтеро- или колостом, приводящий и отводящий отделы каждой пары стом выводят через отдельные разрезы передней брюшной стенки, участки локального повреждения кишечной стенки, включая перфорации, ниже проксимальной стомы ушивают атравматическими швами, через 21-28 дней проводят рентгенологическое обследование всех отделов отключенной кишки и, если проходимость их не нарушена, закрывают все стомы одновременно, а если проходимость в каком-либо отделе кишки нарушена вследствие рубцовых изменений, то его оставляют отключенным и одновременно проводят пластику зоны рубцового сужения кишки или экономную резекцию измененного участка с анастомозом, а включают этот отдел кишки в пищеварение через 14-16 дней после повторного рентгенологического обследования, закрывая стому.