Способ поясничной внебрюшинной симпатэктомии

 

Изобретение относится к медицине, эндоскопической хирургии. Доступ осуществляют на линии от конца 11-го ребра к пупку между передней и средней аксиллярными линиями. Длина 3-4 см. Послойно рассекают мышцы боковой стенки и поперечную фасцию. Брюшину смещают кпереди. В передний угол раны вводят лопатку ранорасширителя с осветителем. Следующую - диаметрально противоположную лопатку. Формируют рабочее пространство в виде цилиндра, расширяющегося в середине в форме бочонка. Способ снижает травматичность. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к области медицины, конкретно к эндоскопической хирургии, и предназначено для хирургической внебрюшинной поясничной симпатэктомии.

Известен способ открытой забрюшинной поясничной симпатэктомии, заключающийся в послойном пересечении передней брюшной стенки с выходом на забрюшинное пространство и последующей резекцией симпатических ганглиев.

Больного укладывают на противоположную операции сторону с валиком под поясничной областью. Проводят срединно-боковой переменный разрез длиной 8-12 см, начиная от верхушки 12 ребра в направлении пупка до наружного края прямой мышцы живота. Рассекают наружную косую мышцу живота по ходу волокон, несколько кнутри и кверху пересекают внутреннюю косую и поперечные мышцы живота и поперечную фасцию. Брюшину тупо отделяют от внутренней поверхности поперечной фасции до бокового края позвоночника. Мочеточник вместе с брюшиной поднимают с задней брюшной стенки и оставляют на наружной поверхности брюшины. Симпатический ствол обнаруживают на медиальном крае большой поясничной мышцы. Проводят резекцию ганглиев L2-L3 (Оперативная хирургия. Под общей редакцией И. Литтмана, Будапешт, 1981, стр.718-720).

Недостатками способа являются значительная длина разреза и травматичность в результате пересечения значительного массива мышц, нервов, сосудов и возможность в последующем в связи с этим образования послеоперационных грыж. Кроме того, рабочее пространство формируется нерационально, в большей степени в области кожных покровов, чем непосредственно в зоне манипуляции на органе.

Травматичность поясничных симпатэктомий существенно снижается при использовании лапароскопического способа. Данный способ видеоэндоскопической поясничной симпатэктомий заключается в том, что пункция ретроперитонеального простанства проводится в пересечении края 11 ребра и наружного края m. erector spinae через разрез кожи 1 см иглой Вереша. Через нее вводят 0,8-1 л углекислого газа для создания ретроперитонеума. После чего через эту же точку по направлению к пупку вводят 10-миллиметровый троакар. Через дополнительные проколы на расстоянии 5-7 см по ходу XII ребра и на 1 см выше гребня подвздошной кости вводят под контролем зрения манипуляторы. Тупым путем обнажают боковую поверхность позвоночника и на уровне L2-L4 резецируют ганглии с помощью эндоскопических ножниц (Elliott T.B., Royle J.P. Laparoscopic extraperitoneal lumbar sympathectomy: techique and early results. Aust N Z J Surg 1996; 66:6:400-402).

Недостатками способа являются длительность операции, большой расход препаратов, риск нарушения целостности брюшины (особенно при возможном переходе на открытую методику), трудности в поддержании необходимого давления при создании пневморетроперитонеума.

Данный способ экстраперитонеальной эндоскопической симпатэктомии (Elliott T.B., Royle J.P. Laparoscopic extraperitoneal lumbar sympathectomy: techique and early results. Aust N Z J Surg 1996; 66:6:400-402) принят за прототип, как наиболее близкий к заявляемому по совокупности существенных признаков.

Задача изобретения - снижение травматичности при симпатэктомиях.

Поставленная задача решается тем, что в способе внебрюшинной симпатэктомии, включающем поясничный доступ и резекцию ганглиев, доступ осуществляют длиной 3-4 см на линии от конца 11-го ребра к пупку между передней и средней аксиллярными линиями. Послойно рассекают мышцы боковой стенки и поперечную фасцию, брюшину смещают кпереди, в передний угол раны вводят лопатку ранорасширителя с осветителем, следующую - диаметрально противоположно и т.д., формируя рабочее пространство, в котором находят симпатический ствол, берут на лигатуры и пересекают ниже и выше 2-го и 3-го ганглиев.

Поставленная задача решается также тем, что рабочее пространство выполнено в виде цилиндра, расширяющегося в середине (бочонка).

Предлагаемый способ операции эндоскопической симпатэктомии осуществляют следующим образом.

Доступом длиной 3-4 см на линии от конца 11-го ребра к пупку между передней и средней аксиллярными линиями послойно рассекают по ходу волокон мышцы боковой стенки живота и поперечную фасцию. Брюшина тупо отделяется от поперечной фасции кпереди до бокового края позвоночника. Первой в переднем от оператора углу раны вводят лопатку ранорасширителя с осветителем. Следующей вводят и фиксируют к кольцу диаметрально противоположную лопатку. Далее поочередно устанавливаются остальные лопатки, при этом рабочее пространство формируют в виде цилиндра, расширяющегося в середине (форма бочонка).

Ориентиром для поиска ганглиев является боковая поверхность тел позвонков. Справа симпатический ствол обнаруживают после отведения нижней полой вены медиально. Ствол после мобилизации берут на лигатуры и пересекаются ниже, а затем и выше второго и третьего ганглиев.

При реализации способа используют комплект инструментов, включающий кольцевой ранорасширитель с набором сменных зеркал разной длины, лопаток и системой волоконного освещения. Управление лопатками в брюшной полости и их фиксацию в заданном положении осуществляют снаружи. При этом зона визуального контроля распространяется за пределы раны брюшной стенки. (М.И. Прудков, Минилапаротомия и "открытые" лапароскопические операции в лечении больных желчекаменной болезнью. ХИРУРГИЯ, 1, 1997, с.32-35).

В брюшной полости манипуляции проводятся с легко смещаемыми полыми органами. В забрюшинном пространстве, выполненном клетчаткой, резервный объем необходимо формировать активно. Нами установлено, что для свободы манипуляций резервное пространство должно располагаться вне проекции раневой апертуры в середине операционного канала для выведения с линии оптического контроля инструментов, а также частей мобилизуемого органа.

Для обоснования возможности применения для симпатэктомии прямого хирургического минидоступа нами были проведены теоретические, стереометрические и модельные эксперименты. Установлено, что визуализационный и манипуляционный каналы должны иметь конфигурацию расширяющихся в середине цилиндров. При симпатэктомии принципиально важным становится включение понятия запасного пространства по периферии операционного канала над оперируемым органом, необходимого для выведения из канала визуализации и манипуляции пассивных и фиксирующих инструментов, а также частей мобилизуемого органа с линии операционного оптического контроля. Запасное пространство должно располагаться в области периферии середины операционного канала. Нами установлено, что оптимальной конфигурацией операционного канала для прямых минилапароскопических вмешательств при симпатэктомии является форма бочонка с максимальным сечением в средине.

Анатомо-проекционными исследованиями определены параметры минилапароскопического разреза для симпатэктомии. Для этого нами проведена серия проекционных ультразвуковых сканирований у 10 человек в положении больного на здоровом боку с укладкой на валике под 11 ребром с целью приближения симпатического ствола к поверхности тела. По результатам исследования установлен доступ длиной 3-4 см на линии от конца 11-го ребра к пупку между передней и средней аксиллярными линиями.

Данная методика выполнена у трех пациентов в возрасте (одна справа и две слева) от 43 до 57 лет (1 женщина и 2 мужчин).

Средняя продолжительность операции 54 мин.

Эффект потепления ноги на стороне операции отмечен у всех пациентов. Осложнений не было. Больные вставали на 2-3 день.

Формула изобретения

1. Способ поясничной внебрюшинной симпатэктомии, включающий поясничный доступ и резекцию ганглиев, отличающийся тем, что осуществляют доступ длиной 3 - 4 см на линии от конца 11-го ребра к пупку между передней и средней аксиллярными линиями, послойно рассекают мышцы боковой стенки и поперечную фасцию, брюшину смещают кпереди, в передний угол раны вводят лопатку ранорасширителя с осветителем, следующую - диаметрально противоположную, формируя рабочее пространство, в котором находят симпатический ствол, берут на лигатуры и пересекают ниже и выше 2-гo и 3-го ганглиев.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что рабочее пространство выполнено в виде цилиндра, расширяющегося в середине в форме бочонка.