Способ хирургического лечения ладьевидной кости кисти при повреждениях, заболеваниях и их последствиях

 

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной и пластической хирургии, травматологии при лечении повреждений, их последствий, а также заболеваний ладьевидной кости кисти. Сущность: проводят экскохлеацию очага костной деструкции, в качестве костного аутотрансплантата используют кровоснабжаемый костно-мышечный аутотрансплантат, состоящий из кортикального фрагмента диафиза второй пястной кости размером, соизмеримым по длине ладьевидной кости, и по объему, составляющий 30-40% от объема сформированного костного канала в ладьевидной кости, надкостницы, тыльной межкостной мышцы, взятых на втором пястном сосудистом пучке с перивазальной тканью, а иммобилизацию кисти и предплечья осуществляют компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А. Илизарова в режиме дистракции на уровне лучезапястного сустава непосредственно после проведения основных этапов операции, что предупреждает сдавление сосудистого пучка, послеоперационных осложнений, способствует регенерации костной ткани. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, в частности к реконструктивной и пластической хирургии, и может быть использовано при лечении повреждений, их последствий, а также заболеваний ладьевидной кости.

Известны способы лечения повреждений, заболеваний ладьевидной кости различной этиологии и их последствий: 1) консервативное лечение путем наложения гипсовой повязки; 2) туннелизация по Беку [8]; 3) экскохлеация ладьевидной кости с пломбировкой спонгиозной костью [7]; 4) остеосинтез винтом с электростимуляцией [2]; 5) эндопротезирование ладьевидной кости силиконовым протезом [5]; 6) внеочаговый чрескостный остеосинтез КДА Г.А. Илизарова [6]; 7) частичный артродез лучезапястного сустава по А.И. Ашкенази и другие костно-пластические операции [1].

Недостатками вышеперечисленных способов являются: 1) частые осложнения в виде формирования ложного сустава, развития асептического некроза ладьевидной кости и деформирующего артроза лучезапястного сустава; 2) отсутствие восстановления структуры ладьевидной кости;
3) длительная иммобилизация верхней конечности;
4) частые неудовлетворительные функциональные результаты лечения;
5) длительные сроки лечения.

Наиболее близким к предлагаемому по технической сущности и достигаемому эффекту является способ лечения заболеваний ладьевидной кости путем имплантации сосудистого пучка в ладьевидную кость [4].

Способ заключается в проведении следующих этапов:
1. В выделении сосудистого пучка в виде второй тыльной пястной артерии и сопровождающих ее вен с окружающими их периваскулярными тканями до уровня деления на тыльные пальцевые артерии, где сосудистый пучок перевязывается и пересекается. В проксимальном направлении сосудистый пучок комплекса тканей выделяется до уровня запястно-пястных суставов.

2. В ладьевидной кости формируют костный канал диаметром 3,3 мм.

3. Из диафиза второй пястной кости забирают свободный костный аутотрансплантат размером 3х3 мм.

4. К этому костному аутотрансплантату привязывают дистальный конец второй пястной артерии с сопровождающими ее венами и периваскулярной клетчаткой, и затем его внедряют в сформированный канал в ладьевидной кости. При этом костный аутотрансплантат заклинивают в глубине канала как якорь, который обеспечивает фиксацию сосудистого пучка.

5. Верхнюю конечность иммобилизируют от пястно-фаланговых суставо в до верхней трети предплечья гипсовой повязкой на срок 3 месяца и более.

Данному способу присущи следующие недостатки:
1. Свободный костный аутотрансплантат используется только как якорь для фиксации сосудистого пучка не участвует в репаративных процессах сращения отломков ладьевидной кости, подвергается рассасыванию и неустойчив к развитию инспекции. Кроме того, размеры костного аутотрансплаптата не позволяют перекрыть линию перелома, а отсутствие мышцы заполнить костную полость после экскохлеации, что способствует развитию осложнений после операции и препятствует полному восстановлению механической прочности ладьевидной кости.

2. Применение сосудистого пучка в составе только второй пястной артерии, сопровождающих ее вен с перивазальными тканями без включения в его состав кровоснабжаемого костного аутотрансплантата и тыльной межкостной мышцы не индуцируют процессы остеогенеза в отломках ладьевидной кости.

3. Длительная иммобилизация гипсовым лонгетом и циркулярной гипсовой повязкой не позволяет разгрузить лучезапястный сустав и не предупреждает возникновение нарушения кровообращения в сосудистом пучке, тем самым, не позволяет обеспечить оптимальные условия для сращения отломков ладьевидной кости.

4. Данный способ имеет длительные сроки лечения.

Новая техническая задача - снижение числа осложнений, сокращение сроков лечения достигается применением нового способа хирургического лечения ладьевидной кости кисти при повреждениях, заболеваниях и их последствиях, включающий формирование канала в ладьевидной кости, внедрение в него и фиксацию сосудистого пучка с костным аутотрансплантатом с последующей иммобилизацией кисти и предплечья, причем дополнительно проводят экскохлеацию очага костной деструкции, а в качестве костного аутотрансплантата используют кровоснабжаемый сложный костно-мышечный аутотрансплантант, состоящий из кортикального фрагмента диафиза второй пястной кости размером, соизмеримым по длине ладьевидной кости, и по объему, составляющий 30-40% от объема сформированного костного канала, надкостницы, тыльной межкостной мышцы, взятых на втором пястном сосудистом пучке с перивазальными тканями, а иммобилизацию кисти и предплечья осуществляют компрессионно-дистракционным аппаратом (КДА) Г.А. Илизарова в режиме дистракции на уровне лучезапястного сустава, непосредственно после проведения основных этапов операции.

Способ осуществляют следующим образом.

Схема, иллюстрирующая поэтапное выполнение способа, приведена на фигурах 1-2.

1. На фиг.1 показана экскохлеация очага костной деструкции и формирование канала в костных отломках ладьевидной кости через область патологического перелома с формированием кровоснабжаемого костно-фасциально-мышечного аутотрансплантата, включающего вторую пястную кость, тыльную межкостную мышцу, сосудистый пучок. Диафиз второй пястной кости представлен кортикальным фрагментом, составляющим 30-40% от объема сформированного костного канала в ладьевидной кости, что обусловлено необходимостью предупреждения сдавления сосудистого пучка в нем. Вышеуказанный комплекс тканей кровоснабжается вторым пястным сосудистым пучком, который мобилизуется от головки второй пястной кости до уровня запястно-пястных суставов.

2. На фиг. 2 показано, как заполняют образовавшийся костный дефект и костный канал в ладьевидной кости кровоснабжаемым комплексом тканей, взятым в несвободном варианте на втором пястном сосудистом пучке.

3. Лечебную иммобилизацию кисти и предплечья осуществляют компрессионно-дистракционным аппаратом Г. А. Илизарова в режиме дистракции на уровне лучезапястного сустава непосредственно после проведения основных этапов операции.

Клинический пример. Больной П., 24 лет, история болезни 3974, офицер, поступил в клинику военно-полевой хирургии ТВМедИ 13.10.2000 года по поводу кисты ладьевидной кости, осложненной патологическим переломом, правой кисти, с выраженным болевым синдромом и нарушением функции конечности (фиг. 3, 4).

Операция выполнена 18.10.2000 г. Под сочетанной анестезией (проводниковая, внутривенная) на обескровленном операционном поле через S-образный доступ на тыльной поверхности кисти, идущий по второму межпястному промежутку, осуществлена экскохлеация кисты, и формирование костного канала в отломках ладьевидной кости правой кисти. Образовалась костная полость размером 1•1•0,5 см и костный канал диаметром 0,5 см.

Затем выделили 2-ю пястную артерию с сопровождающими венами в комплексе со 2-й пястной костью, межкостной мышцей по тыльной поверхности одноименной кисти. На уровне деления вышеназванной артерии на тыльные пальцевые артерии сосудистый пучок перевязали и пересекли. В проксимальном направлении сосудистый пучок комплекса тканей, состоящий из кортикальной пластинки 2-й пястной кости и тыльной межкостной мышцы, выделен до уровня пястно-запястных суставов и затем повернут на 180^o в сагиттальной плоскости вокруг точки на уровне основания 2-й пястной кости.

Далее, в ладьевидной кости в сагиттальном направлении из дистального фрагмента в проксимальный просверлили канал диаметром 0,5 см. При помощи микрохирургических инструментов кровоснабжаемый комплекс тканей внедрили в костный канал в сагиттальном направлении из дистального фрагмента в проксимальный, перекрывая линию перелома и изнутри заполняя тыльной межкостной мышцей и перивазальной клетчаткой дефект ладьевидной кости, образовавшийся после экскохлеации. В области входного и выходного отверстий ладьевидной кости комплекс тканей фиксирован за надкостницу путем наложения швов ниткой 7/0. Послойно швы на рану.

Лечебная иммобилизация осуществлена КДА Г.А. Илизарова, как видно на рентгенограмме (фиг.5). Базовое кольцо КДА Г.А. Илизарова наложено в нижней трети предплечья с фиксацией на 2-х взаимоперекрещивающихся спицах Киршнера, проведенных через обе кости. 1-е полукольцо КДА Г.А. Илизарова наложено на границе средней и верхней трети предплечья, фиксированное на одной спице, проведенной через обе кости предплечья, и 2-е полукольцо КДА Г.А. Илизарова - на уровне диафизов пястных костей с разгрузкой лучезапястного сустава после проведения основного этапа операции.

Сращения отломков ладьевидной кости наступило через 2 месяца от момента операции, как видно на контрольной рентгенограмме (фиг.6). Функция конечности восстановлена полностью. Военно-врачебной комиссией признан годным к военной службе без ограничений.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет:
1. Сохранение кровообращения в сочетании с надежной фиксацией сложного трансплантата, включающего комплекс тканей разной природы, состоящий из клеток активно участвующих в репаративных процессах и быстро перестраивающихся в соответствии с условиями механической нагрузки способствует консолидации перелома, ликвидации очага деструкции и восстановление структуры ладьевидной кости. Кортикальный фрагмент, входящий в состав сложного трансплантата, из диафиза второй пястной кости составляет 30-40% от объема сформированного костного канала в ладьевидной кости, что обусловлено необходимостью предупреждения сдавления сосудистого пучка в нем.

2. Кровоснабжаемые комплексы тканей устойчивы к развитию инфекции и не подвергаются рассасыванию [3]. Включение участка тыльной межкостной мышцы в состав лоскута способствует равномерному заполнению костной полости без образования "пустот", одновременно выполняя при этом функцию биологического дренажа, предупреждает гнойные воспаления. Мышца в составе костно-мышечного лоскута является также благоприятной средой для формирования очагов остеогенеза и полноценного восстановления структуры ладьевидной кости.

3. Предлагаемый способ хирургического лечения ладьевидной кости кисти при повреждениях, заболеваниях и их последствиях путем имплантации кровоснабжаемого несвободного костного аутотрансплантата с заполнением костной полости и перекрытием линии перелома с одновременной при этом фиксацией костных отломков ладьевидной кости позволяет значительно улучшить кровоснабжение кости в целом, индуцировать процессы остеогенеза, остановить дальнейшую деструкцию и срастить ладьевидную кость. Использование КДА Г.А. Илизарова в режиме дистракции разгружает кистевой сустав, обеспечивая улучшение крово- и лимфообращение в нем, и предупреждает сдавление сосудистой ножки комплекса тканей.

Список литературных источников
1. Ашкенази А. И. Сберегательное хирургическое лечение повреждений и заболеваний кистевого сустава. Дис. д-ра мед. наук. - М., 1979. - С. 463.

2. Анисимов В.Н. - Ортопедия и травматология, 1972, 9, С. 43-47.

3. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. С.-Пб. "Гиппократ", 1998 г.

4. Гришин И.Г., Диваков М.Г. Метод лечения асептических некрозов полулунной кости, несросшихся переломов и ложных суставов ладьевидной кости. //Ортопедия, травматология и протезировании. 1982. - 10. - С. 37-41 (прототип).

5. Мовшович И.А., Воскресенский Г.Л. - Ортопедия, травматология, 1974, 4, С. 14-19.

6. Афаунов А. И., Афаунов А.А., Эль Муссауи Али Салех. Монолатеральный анкерно-спицевой остеосинтез при несросшихся переломах и ложных суставах ладьевидной кости.//Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. - Екатеринбург, 1997. - С. 62-64.

7. Muller W. - Bruns Beitr. Klin., 1920, 119, 664-682.

8. Soto-Hall R., Haldeman K.O. - J. Bone Jt. Surg., 1941, 23. 841-850.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения ладьевидной кости кисти при повреждениях, заболеваниях и их последствиях, включающий формирование канала в ладьевидной кости, внедрение в него и фиксацию сосудистого пучка с костным аутотрансплантатом и мышцей с последующей иммобилизацией кисти и предплечья, отличающийся тем, что дополнительно проводят экскохлеацию очага костной деструкции, в качестве костного аутотрансплантата используют кровоснабжаемый костно-мышечный аутотрансплантат, состоящий из кортикального фрагмента диафиза второй пястной кости размером, соизмеримым по длине ладьевидной кости, и по объему составляющий 30-40% от объема сформированного костного канала, надкостницы, тыльной межкостной мышцы, взятых на втором пястном сосудистом пучке с перивазальной тканью, а иммобилизацию кисти и предплечья осуществляют компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А. Илизарова в режиме дистракции на уровне лучезапястного сустава непосредственно после проведения основных этапов операции.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6