Способ диагностики диссеминированного туберкулеза легких у больных с выраженным угнетением специфического клеточного иммунитета

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к фтизиопульмонологии. Способ позволяет повысить эффективность диагностики диссеминированного туберкулеза легких у больных с выраженным угнетением специфического клеточного иммунитета. Проводят определение числа бластных клеток в периферической крови в ответ на стимуляцию лимфоцитов туберкулином (ППД) и фитогемагглютинином (ФГА), при этом определяют число бластных клеток крови до и на 6-й день после подкожного введения 20 ТЕ туберкулина и при одновременном повышении пролиферативной активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации лимфоцитов на ППД на 1,5% и более и на ФГА на 4,0% и более диагностируют диссеминированный туберкулез легких.

Изобретение относится к медицине, а именно фтизиопульмонологии, и может быть использовано в диагностике диссеминированного туберкулеза легких у больных с выраженным угнетением специфического клеточного иммунитета.

Дифференциальная диагностика заболеваний легких, рентгенологически проявляющихся картиной диффузного очагово-диссеминированного поражения, представляет значительные трудности [1]. Несмотря на сходство рентгенологических изменений, эта группа больных представлена пациентами с различными заболеваниями. Значительный процент составляют диссеминированные формы туберкулеза. Вторым по значимости заболеванием с диссеминированным поражением легких, диагноз которого следует установить или исключить, является саркоидоз легких. Далее следует группа больных с карциноматозом, бронхиолоальвеолярным раком [2, 3].

При обследовании каждого выявленного больного с диффузным поражением легких следует в первую очередь подтвердить или исключить туберкулез. Однако дифференциальная диагностика этих болезней разработана значительно меньше, чем округлых и полостных образований, и представляет значительные трудности. У 34% больных, направленных в клинику фтизиатрии с диагнозом диссеминированного туберкулеза легких, по клинико-рентгенологическому материалу не представляется возможным установить точный диагноз [4]. Природу заболевания часто возможно выяснить лишь с помощью цитологического и гистологического исследования биопсийного материала, дополнительных инструментальных методов, тест-терапии. Без применения дополнительных методов исследования диагностика диссеминированного туберкулеза и сходных с ним других заболеваний легких невозможна [3].

Дополнительными критериями дифференциальной диагностики диссеминированных форм туберкулеза и сходных с ним заболеваний органов дыхания могут служить разнонаправленные изменения некоторых иммунологических показателей (активности естественных киллеров, фагоцитоза нейтрофилов, интенсивности синтеза противотуберкулезных антител) [5].

Существенное дифференциально-диагностическое значение в клинике туберкулеза легких имеет комплекс других иммунологических показателей [6 (прототип)] . Наиболее выраженная бласттрансформация лимфоцитов под влиянием специфического стимулятора туберкулина (ППД) отмечается при туберкулезе. При саркоидозе наблюдаются наиболее выраженная степень подавления бласттрансформации на фитогемагглютинин (ФГА), отсутствие торможения миграции на ППД, повышение всех групп иммуноглобулинов при достоверном различии с другими заболеваниями по IgM и IgG. При саркоидозе, в отличие от туберкулеза, отмечается наиболее частое выявление циркулирующих иммунных комплексов с более высокими цифрами.

Однако в указанных работах не проводилась оценка диагностической значимости показателей пролиферативной активности лимфоцитов (по данным реакции бласттрансформации лимфоцитов, РБТЛ) у больных с выраженной клеточной анергией. В то же время сходство ряда иммунологических параметров - низкий уровень РБТЛ на ППД и ФГА, повышенный уровень противотуберкулезных антител (ПТАТ) - у значительной части больных с обширными диссеминированными процессами в легких различной этиологии существенно снижает возможности иммунодиагностики и требует продолжения работ в этом направлении.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности диагностики диссеминированных форм туберкулеза легких у больных, характеризующихся полным отсутствием или низкими показателями специфического клеточного ответа (РБТЛ на ППД≤3,0%). Решение задачи достигается путем определения в этой группе больных динамики содержания бластных клеток в ответ на стимуляцию лимфоцитов ППД и ФГА на 6-й день после подкожного введения 20 ТЕ.

После провокации у большинства пациентов диссеминированным туберкулезом легких с исходно низкими параметрами специфического клеточного и гуморального иммунитета наблюдалось отчетливое возрастание пролиферативной активности лимфоцитов в ответ на стимуляцию ППД и ФГА.

Среди лиц с диссеминированными процессами в легких нетуберкулезной этиологии (саркоидоз и карциноматоз), но с изменениями в иммунном статусе, сходными с таковыми у больных туберкулезом, в подавляющем большинстве случаев пролиферативный ответ лимфоцитов на ППД не менялся, а на ФГА или снижался, или оставался без изменений. Лишь у единичных больных эти пробы оказывались положительными.

За положительную реакцию у больных с исходно низкими значениями РБТЛ на ППД (≤3,0%) принято: 1. Повышение пролиферативного ответа Т-лимфоцитов в ответ на ППД на 1,5% и более.

а) У всех больных, независимо от наличия или отсутствия ПТАТ, положительные результаты отмечены в 62,5% случаев при диссеминированном туберкулезе, в 12,5% - при саркоидозе и ни у одного больного карциноматозом.

б) При отсутствии ПТАТ положительные результаты отмечены в 85,7% случаев при туберкулезе, 16,7% - при саркоидозе и ни в одном случае при карциноматозе.

в) При наличии ПТАТ положительные результаты отмечены в 37,5% случаев при туберкулезе и ни в одном случае при саркоидозе и карциноматозе.

2. Повышение пролиферативного ответа Т-лимфоцитов в ответ на ФГА на 4,0% и более независимо от исходных значений РБТЛ на ФГА и уровня ПТАТ. Такой положительный результат отмечен у 47,4% больных туберкулезом, 5,6% - саркоидозом и ни в одном случае при карциноматозе.

3. Одновременное повышение пролиферативной активности Т-лимфоцитов в ответ на ППД на 1,5% и на ФГА - на 4,0%. Положительные результаты выявлены у 46,7% больных диссеминированным туберкулезом легких и ни в одном случае среди лиц с саркоидозом и карциноматозом.

Таким образом, указанные изменения являются характерными для туберкулезной природы заболевания.

Способ осуществляется следующим образом.

Постановка реакции бласттрансформации лимфоцитов - РБТЛ на ППД и ФГА.

До и после подкожного введения туберкулина в количестве 20 ТЕ у больного берут в стерильную пробирку с гепарином 5-7 мл крови из вены, выдерживают ее 30 мин в термостате и отделяют плазму от эритроцитарного осадка.

Для определения уровня бласттрансформации разливают в пенициллиновые флакончики по 0,2 мл культивируемой смеси (20% собственной плазмы, 80% питательной среды 199) с концентрацией лейкоцитов 0,5-1,5 млн/мл. В "опытные" образцы вносят ППД Линниковой в конечной дозе 26 мкг/мл и ФГА фирмы Difco Lab (США) в конечной концентрации 5 мкг/мл. Затем флаконы с подготовленными культурами инкубируют при 37^oС в течение 96 ч. По окончании инкубации взвесь центрифугируют 10 мин при частоте 1000 об/мин и из клеточного осадка готовят мазки, фиксируют их в метиловом спирте 5 мин и окрашивают по Романовскому-Гимзе. Учет проводится под микроскопом МБИ-6. Процент бластоподобных форм вычисляют по отношению к общему количеству подсчитанных клеток (из расчета на 500 клеток).

Диагностическим критерием является увеличение показателей РБТЛ на ППД после провокации на 1,5% и более и РБТЛ на ФГА на 4,0% и более.

Клинические наблюдения 1. Больной М., 41 года, поступил в отделение дифференциальной диагностики туберкулеза легких 17.06.98, история болезни 273. Эпиданамнез благополучный. Не проходил флюорографического обследования 6 лет. При профилактическом обследовании в мае 1998 г. на фоне полного клинического благополучия выявлена двусторонняя внутригрудная лимфаденопатия с множественными мономорфными четко очерченными очагами в обоих легких размерами до 0,5 см. Клинические, биохимические исследования крови отклонений от нормы не выявили. Проба Манту с 2 ТЕ - папула 5 мм. Серологические реакции с ППД (РПК, РПГ) отрицательные. РБТЛ на ГШД 2,0%. Проводилась дифференциальная диагностика между саркоидозом, туберкулезом и карциноматозом легких. При двукратной постановке РБТЛ на ППД после пробы Коха с 20 ТЕ отмечено ее нарастание до 5,0% (+3,0%), что более характерно для туберкулеза. С целью гистологической верификации диагноза была предпринята открытая биопсия легкого, по результатам которой подтвержден туберкулезный характер диссеминации. Дальнейшая противотуберкулезная химиотерапия привела к положительной рентгенологической динамике.

2. Больная А., 23 лет, поступила в отделение дифференциальной диагностики 14.04.97 (история болезни 108). Туберкулезом не болела, контакты не известны. С 13 лет страдает системной красной волчанкой, в связи с чем на протяжении 10 лет лечилась глюкокортикостероидами, последние годы постоянно. Двусторонняя легочная диссеминация с подозрением на умеренную гиперплазию внутригрудных лимфоузлов выявлена 19.02.97 при профилактической флюорографии на фоне редкого сухого покашливания в течение 3 месяцев. В отделении проводилась дифференциальная диагностика между диссеминированным туберкулезом легких в фазе инфильтрации и саркоидозом. Клинические и биохимические анализы крови мало поддавались интерпретации из-за сопутствующего системного заболевания. Проба Манту с 2 ТЕ - папула 13 мм. Серологические реакции с ППД: РНГА, РПК, РПГ отрицательные, ИФА положительная (0,376). РБТЛ на ППД 0,5% (снижена), РБТЛ на ФГА 24,0%. После пробы Коха с 20 ТЕ произошло нарастание РБТЛ на ППД до 4,0% (+3,5%) и РБТЛ на ФГА до 43,0% (+19,0%), характерное для туберкулеза. Через месяц специфическая природа заболевания подтверждена ростом культуры М. tuberculosis в посевах промывных вод бронхов.

3. Больная М., 55 лет, поступила в отделение дифференциальной диагностики 05.10.98 (история болезни 369). Туберкулезом не болела, контакты не известны. Предыдущая рентгенография легких 05.12.96 - без патологии. Ухудшение самочувствия с января 1998 г., когда после ОРЗ-подобного состояния, сопровождавшегося сильным кашлем с мокротой, остались слабость, потливость, одышка. При обращении в поликлинику на флюорограмме от 16.04.98 выявлена двусторонняя легочная диссеминация. Более пяти месяцев находилась в тубстационаре с диагнозом "диссеминированный туберкулез легких в фазе инфильтрации, МБТ (-)", получая лечение четырьмя противотуберкулезными препаратами с курсом преднизолона. На фоне терапии отмечена отрицательная рентгенологическая динамика. В отделении проводилась дифференциальная диагностика между диссеминированным туберкулезом легких в фазе инфильтрации, саркоидозом ll стадии, карциноматозом. Проба Манту с 2 ТЕ отрицательная. Серологические реакции (РПК, РПГ, ИФА) отрицательные. РБТЛ на ППД 2,2%, РБТЛ на ФГА 55,0%. После туберкулинопровокационной пробы Коха с 20 ТЕ произошло снижение показателей клеточных реакций: РБТЛ на ППД 1,4%, РБТЛ на ФГА 38,0%, что указывало на нетуберкулезную этиологию заболевания. При чрезбронхиальной биопсии легкого получена картина саркоидоза, и под воздействием адекватного курса глюкокортикоидов у больной отмечена положительная клинико-рентгенологическая динамика.

Источники информации 1. Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А. Торакоскопия в диагностике диссеминированных поражений легких // Пробл. туб. - 1986. - 7. - С.29-32.

2. Гамперис Ю.Л., Гайдамонене Д.Т., Бразаускене Ю.М. О дифференциальной диагностике диссеминированного туберкулеза с другими заболеваниями легких // Пробл. туб. - 1985. - 6. - С.18-19.

3. Хоменко А.Г., Озерова Л.В. Диагностика туберкулеза и других заболеваний со сходными клинико-рентгенологическими проявлениями // Пробл. туб. - 1985. - 1. - С.25-29.

4. Джунусбеков А.Д., Исмаилов Ш.Ш., Иманбаев Ж.А. и др. Дифференциальная диагностика при диссеминированных поражениях легких // Пробл. туб. - 1992. - 5-6. - С.32-33.

5. Костина З.И., Походзей И.В., Степанова Э.А. и др. Клинико-иммунологические аспекты диссеминированных процессов в легких // Пробл. туб. - 1991. - 4. - С.28-32.

6. Адамович В.П., Борисов С.Е. Дифференциальная диагностика диссеминированных легочных процессов // Дифференциальная диагностика туберкулеза легких: Сб. науч. тр. Моск. НИИ туберкулеза. - М., 1985. - Т.103. - С.4-17 (прототип).

Формула изобретения

Способ диагностики диссеминированного туберкулеза легких у больных с выраженным угнетением специфического клеточного иммунитета путем определения числа бластных клеток в периферической крови в ответ на стимуляцию лимфоцитов туберкулином (ППД) и фитогемагглютинином (ФГА), при этом определяют число бластных клеток крови до и на 6-й день после подкожного введения 20 ТЕ туберкулина и при одновременном повышении пролиферативной активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации лимфоцитов на ППД на 1,5% и более и на ФГА на 4,0% и более диагностируют диссеминированный туберкулез легких.