Способ пролонгированной дистракционной местной аутопластики раневых дефектов кожи

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для пролонгированной дистракционной местной аутопластики раневых дефектов кожи. Проводят две спицы Киршнера. Нанизывают кожу обоих краев раны на спицы Киршнера таким образом, чтобы соотношение под- и надкожных отрезков спиц было равным. Осуществляют дистракцию до полного устранения дефекта многоэтапным натяжением обоих концов нити, проведенной под выступающие надкожно отрезки спиц. Способ позволяет улучшить эффективность лечения, уменьшить его продолжительность. 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, т.е. к способам замещения раневых дефектов кожи.

Значение дерматопластики неоспоримо велико и обусловлено возможностью закрытия ран с благоприятным воздействием на их заживление. Кожная пластика позволяет значительно сократить сроки регенерации ран, уменьшить выраженность или полностью избежать образования грубого рубца с обеспечением функциональной и косметической реабилитации больных. Определение показаний для той или иной разновидности кожной пластики диктуется конкретными условиями: площадью, конфигурацией и глубиной раневого дефекта, наличием загрязненности, инфицированности или нагноения раны, фазой раневого процесса, эластичностью окружающих рану кожных покровов, близостью важных анатомических структур и т.д. При выборе показаний к операции из всего многообразия видов кожной пластики более оптимальным считается тот, который в наиболее короткий срок наиболее простым путем даст полноценное закрытие раны (Н.Н. Блохин, 1955; Г.А. Даниелян, 1957; В.С. Антипенко, 1962, 1975; В.Г. Вайнштейн, 1969; М. В. Громов, 1975; М.И. Костюченок, 1981; M. lselin, 1962; H. Cosse, 1964; M.L. Lewin, 1969; Ch. Radovas, 1976 и др.).

Свободная кожная пластика полнослойным или расщепленным лоскутом имеет большое значение в пластической хирургии, и главным преимуществом его является одномоментное закрытые достаточно крупных дефектов кожи.

Однако этот вид кожной пластики бесперспективен при инфицированных и гнойных ранах из-за вероятности отторжения или расплавления лоскута. Несвободная кожная пластика предпочтительнее свободной в силу более оптимальных биологических условий заживления (адекватная васкуляризация лоскута, более полное соответствие его реципиентной области и т.д.). Однако и она имеет существенные недостатки, к которым относится возможность замещения лишь сравнительно небольших дефектов кожи, необходимость мобилизации краев раны и выполнения дополнительных разрезов. Сh. Radovas (1976) предложил очень перспективный и эффективный метод постепенного возмещения дефекта кожи путем создания ее запаса имплантацией и раздуванием физиологическим раствором сцликонового баллончика, а уже из созданного запаса кожи выкраивать нужный для пластики лоскут. Этот метод нашел широкое применение в частности в пластическом замещении дефектов кожи волосистой части головы, однако и он не лишен недостатков: нередкое обнажение из-под мягких тканей силикрнового баллончика и частые трофические расстройства в месте его имплантации, а также необходимость последующих сложных расчетов по выкраиванию фигурных лоскутов.

В качестве одного из аналогов можно привести метод кожной пластики местными тканями, описанный З.Ф. Нельзиной (1980). Он подкупает своей простотой и сводится к одномоментному закрытию раневого дефекта путем мобилизации краев кожи вокруг дефекта, а если этого оказывается недостаточно - к дополнительным разрезам и перемещению кожи из соседних участков: встречными треугольными лоскутами по Лимбергу (1929, 1935), ротационным методом кожной пластики и др. Осуществляется метод кожной пластики следующим образом. После ПХО раны производится мобилизация ее краев, а также послабляющие разрезы, дающие возможность закрыть дефект, причем для большей мобилизации кожи последнюю нередко отделяют от фасции. Нередко приходится делать несколько ослабляющих разрезов.

Недостатками приведенного способа являются следующие: возможность закрытия только небольших дефектов кожи; вынужденность осуществления мобилизации краев раны и одного или нескольких ослабляющих разрезов, что наряду с косметической порочностью приводит к трофическим расстройствам тканей, затягиванию сроков заживления и развитию грубых рубцов в последующем. Кроме того, при наличии гнойного процесса пластика местными тканями откладывается до полной санации раны от некротических тканей, гнойного отделяемого и купирования локального воспаления.

В качестве ближайшего аналога или прототипа приводим способ дистракционной местной аутопластики раневых дефектов кожи с использованием внутрикожных фиксаторов (RU 2143227 С1, 27.12.1999).

Цель изобретения - улучшить эффективность и исход лечения дефектов кожи, а также уменьшить его продолжительность.

Поставленная цель реализуется тем, что, не дожидаясь полного купирования гнойного процесса в ране (при наличии последнего), осуществляется дробное нанизывание краев раны на две спицы Киршнера и "шнуровка" раны в допустимом натяжении, по спадении которого тем же путем производится дальнейшее стягивание раны вплоть до полного ее закрытия.

Техническое осуществление предлагаемого изобретения заключается в следующем. Под местной анестезией вдоль обоих краев раны, отступя от них 0,7-1,5 см, проводят пару спиц Киршнера таким образом, чтобы они проходили под- и надкожно, т.е. чтобы кожа по краям раны была дробно на них нанизана (фиг. 1). При этом имеет существенное значение соотношение длины под- и надкожных отрезков спиц. Так, если под кожу погружена большая часть спиц, то нагрузка на единицу длины краев раны при последующем их стягивании распределяется более равномерно. Однако при этом соотношении возрастает вероятность трофических расстройств краев раны из-за передавливания их сосудов. Поэтому при хорошем кровоснабжении и небольшой толщине и плотности кожных покровов целесообразно придерживаться соотношения 1:1. Затем концы спиц скусывают и загибают, а под выступающие отрезки обеих спиц проводится любая монофиламентная нить (лучше лавсановая или тонкая леска), перекидывающаяся с одной стороны на другую и обратно, т.е. производится "шнуровка" раны (фиг.2). Натяжением за оба конца нити осуществляют сближение спиц Киршнера и стягивание краев раны с уменьшением площади раневого дефекта. Во избежание трофических расстройств и прорезывания кожи на спицах это натяжение не должно быть избыточным. Концы нити связывают между собой провизорным узлом. Через некоторое время натяжение кожи ослабевает из-за ее эластических свойств, а также действия эффекта Илизарова (регенерация и увеличение объема тканей напряжением растяжения). Поэтому через каждые 2-3 суток производят "перешнуровку" раны с возобновлением натяжения (фиг.3). Таким образом производится экстензионное закрытие дефекта кожи до полного соприкосновения краев раны. При достижении последнего, не расслабляя натяжения нити, накладывают вторичные швы на рану (фиг. 4), а "расшнуровку" осуществляют постепенно по мере заживления раны и укрепления рубца.

Преимуществами предлагаемого способа кожной пластики являются следующие: 1) возможность устранения достаточно крупных дефектов кожи без необходимости в дополнительных разрезах и свободных трансплантатов; 2) отсутствие необходимости мобилизации краев раны, при которой уменьшается их васкуляризация из-за нарушения связи с подлежащими тканями, а также выкраивания сложных фигурных лоскутов для закрытия дефекта; 3) возможность использования на инфицированных и гнойных ранах, не дожидаясь купирования воспаления и завершения фазы санации раневого процесса.

В качестве примера применения предлагаемого способа дерматопластики приводим следующее наблюдение.

Больной X. 39 лет поступил в Республиканский ортопедо-травматологический центр (РОТЦ) 15.03.99 с диагнозом: огнестрельное сквозное пулевое ранение верхней трети правого бедра с оскольчатым переломом бедренной кости и дефектом кожи задненаружной поверхности поврежденного сегмента.

Из анамнеза: огнестрельное ранение получил 13.03.99 по месту жительства (Дахадаевский район), где в ЦРБ оказана первая помощь, наложено скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости, произведена ПХО огнестрельных ран с оставлением сквозного трубчатого дренажа, и откуда по настоянию родственников транспортирован в РОТЦ.

В РОТЦ при поступлении налажено скелетное вытяжение и проточное дренирование растворами антисептиков. 18.03.99 трубчатый дренаж удален и под местной инфильтрационной анестезией по краям раны по задненаружной поверхности верхней трети бедра (размер раны составляет 5,5 на 6,0 см) в продольном направлении под- и надкожно проведена пара спиц Киршнера. При этом соотношение под- и надкожных отрезков спиц было равным. Концы спиц скусаны и загнуты, а под надкожные отрезки спиц проведены концы стерильной тонкой рыболовной лески. Рана "зашнурована" и умеренно стянута с уменьшением дефекта на половину (3,0 на 6,0 см). Расстройств васкуляризации краев раны при этом не отмечалось. На рану передневнутренней поверхности (входное отверстие сквозной раны) под местной анестезией наложены вторичные швы. Наложены асептические повязки на обе раны. Затем каждые 3 суток во время перевязок осуществлялась "перешнуровка" задненаружной раны до полного закрытия дефекта кожи. 26.03.99 под местной анестезией на рану наложены вторичные швы. Рана зажила без осложнений, а полная "расшнуровка" с удалением обеих спиц Киршнера произведена 02.04.99. Скелетное вытяжение снято 12.05.99 при наличии адекватного "первичного охвата" зоны перелома костной мозолью хорошей плотности, и в кокситной гипсовой повязке больной выписан на амбулаторное лечение. На месте заживших огнестрельных ран имеется тонкий и неспаянный с подлежащими тканями рубец. Результат лечения расценен как хороший.

Таким образом, предлагаемый способ пролонгированной дистракционной местной аутопластики раневых дефектов кожи эффективен, прост и экономичен, что позволяет рассчитывать на то, что он пополнит арсенал средств лечения данной патологии.

Формула изобретения

Способ пролонгированной дистракционной местной аутопластики раневых дефектов кожи, включающий проведение двух спиц Киршнера, уменьшение площади раневых дефектов до полного их устранения, отличающийся тем, что нанизывают кожу обоих краев раны на спицы Киршнера таким образом, чтобы соотношение под- и надкожных отрезков спиц было равным, а дистракцию осуществляют многоэтапным натяжением обоих концов нити, проведенной под выступающие надкожно отрезки спиц.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4