Способ анестезиологического обеспечения при видеоторакоскопических операциях у детей

 

Изобретение относится к медицине, к детской анестезиологии и может быть использовано для анестезиологического обеспечения видеоторакоскопических операций у детей. Проводят тотальную внутривенную анестезию: вводный наркоз включает внутривенно мидазолам в дозе 0,5 мг/кг, пропофол в дозе 2 мг/кг, фентанил в дозе 0,003 мг/кг, затем вводят атракуриум бесилат в дозе 0,6 мг/кг, проводят раздельную интубацию бронхов, в легкое на стороне операции через катетер проводят высокочастотную искусственную вентиляцию с определенными параметрами, а в контрлатеральное легкое проводят традиционную искусственную вентиляцию с режимом положительного давления в конце выдоха, для поддержания наркоза вводят инфузионно пропофол в дозе 0,07 мг/кг/мин, фентанил в дозе 0,002-0,0035 мг/кг/ч, атракуриум бесилат в дозе 0,6 мг/кг/ч, за 10 минут до окончания операции и в послеоперационном периоде внутримышечно вводят кетопрофен. Изобретение способствует повышению управляемости наркозом, оптимизации однолегочной вентиляции и послеоперационного обезболивания у детей.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к детской анестезиологии.

Известен способ анестезиологического обеспечения при видеоторакоскопических операциях - комбинированная общая анестезия с мышечными релаксантами и проведением однолегочной вентиляции (Эндоскопическая хирургия, 1997 г., Под редакцией Федорова Н.К.). Данный способ основан на использовании ингаляционного анестетика фторотана в сочетании с препаратами НЛА. При интубации трахеи применяли деполяризующие миорелаксанты суксаметоний, а в процессе операции - пипекурониум. Для создания удобств хирургам при видеоторакоскопических операциях из акта дыхания оперируемое легкое выключается и проводится однолегочная вентиляция. Это достигается раздельной интубацией бронхов двухпросветными трубками.

Прототипом изобретения является способ анестезиологического обеспечения при видеоторакоскопических операциях у детей с использованием фентанила и ингаляционного анестетика фторотана с однолегочной вентиляцией (Макушкин В. В. и др. "Особенности общего обезболивания при видеоторакоскопических операциях у детей" Эндоскопическая хирургия. 1998. 3. С.33-35). Суть данного способа заключается в том, что вводный наркоз проводили кетамином в/в 2 мг/кг массы тела или барбитуратами, аналгезия болюсным введением фентанила. Выключение сознания проводили фторотаном 0,5-1,0 об. %. Релаксанеты применяли деполяризующие при интубации трахеи и в процессе ВТО антидеполяризующие. При проведении однолегочной вентиляции проводили интубацию одного из бронхов у детей до 11 лет, а старше 11 лет устанавливали двухпросветную интубационную трубку. Концентрацию кислорода в дыхательной смеси поддерживали 0,7-0,8 и применяли режим вентиляции положительное давление в конце выдоха. В послеоперационном периоде обезболивание проводили промедолом.

Однако недостатком данного способа является недостаточная управляемость ведения наркоза и неблагоприятное воздействие на гемодинамику. Выход из наркоза при такой методике не гладкий: часто бывает затрудненное восстановление самостоятельного дыхания, медленное пробуждение сознания и кашлевых рефлексов. При проведении однолегочной вентиляции оксигенация снижается, поэтому приходится увеличивать фракционное содержание кислорода во вдыхаемой смеси до высоких цифр 0,8-1,0, которое не гарантирует от гипоксемии и гиперкапнии. Использование у детей двухпросветных трубок ограничено, так как их применение возможно лишь в старшем возрасте. Использование однопросветных трубок исключает возможность вентилировать легкое на стороне операции при появлении гипоксемии и гиперкапнии. Послеоперационное обезболивание наркотическими анальгетиками вызывает гиповентиляцию и угнетение кашлевых рефлексов, что может приводить к нарушению расправления легкого и ателектазам.

Технический результат предлагаемого изобретения - повышение управляемости наркоза, оптимизация однолегочной вентиляции и послеоперационного обезболивания при видеоторакоскопических операциях у детей.

Способ анестезиологического обеспечения при проведении видеоторакоскопических операций у детей осуществляют следующим образом.

Вводный наркоз: внутривенно мидазолам 0,5 мг/кг, пропофол 2 мг/кг и фентанил 0,003 мг/кг, затем вводят мышечный релаксант атракуриум бесилат в дозе 0,6 мг/кг и проводят раздельную интубацию бронхов. У детей старшего возраста используют двухпросветные трубки типа Cartens. У детей младше 11 лет - однопросветные эндотрахеальные трубки с манжеткой, просвет трубки зависел от возраста и анатомических особенностей данного ребенка. До раздельной интубации бронхов в легкое на стороне операции при помощи фибробронхоскопа и ларингеальной маски устанавливают тонкий катетер диаметром 2 мм. Затем осуществляют интубацию контрлатерального легкого.

По катетеру в легкое на стороне операции проводят высокочастотную искусственную вентиляцию с частотой дыхания 120-140 циклов в 1 мин, дыхательным объемом 30-40 мл и фракционным содержанием кислорода 0,7-0,8. В контрлатеральное легкое другим респиратором проводят традиционную искусственную вентиляцию: режим с контролем по объему, минутный объем дыхания не уменьшают и применяют положительное давление в конце выдоха +4+8 см вод. ст., концентрацию кислорода поддерживают на 0,5-0,7. При использовании двухпросветных интубационных трубок высокочастотную вентиляцию на стороне операции проводят через один из портов трубки. По другому порту в контрлатеральное легкое осуществляют традиционную вентиляцию с режимом положительного давления в конце выдоха. Всем больным проводят искусственную вентиляцию легких респираторами "SV-900C".

Поддержание наркоза: с целью выключения сознания пропофол инфузионно 0,07 мг/кг/мин, аналгезия фентанилом инфузионно со скоростью 0,002-0,0035 мг/кг в час, которую увеличивают или уменьшают, в зависимости от травматичности торакоскопии. Мышечный релаксант атракуриум бесилат вводят также инфузионно, скорость введения 0,6 мг/кг в час. За 10 мин до окончания операции фентанил и атракуриум бесилат отключают, а внутримышечно вводят кетопрофен 1-2 мл, с целью профилактики послеоперационного болевого синдрома.

По окончании видеоторакоскопической операции высокочастотную вентиляцию заканчивают, у детей младше 11 лет однопросветную трубку подтягивают до бифуркации трахеи и переходят на вспомогательную вентиляцию. При двухпросветной трубке также переходят на вспомогательную вентиляцию. Экстубация у всех детей при таком способе анестезиологического обеспечения была проведена на операционном столе. Сознание прояснялось через 5-10 минут.

В послеоперационном периоде кетопрофен вводят в среднем через 4 часа, дети были более активны и адекватны, имели хороший кашлевой рефлекс, поэтому дренажная функция легких не страдала.

Пример 1. Больной М., 1 г., 3 мес., Ист.бол. 1237, поступил в клинику с диагнозом: Деструктивная пневмония, эмпиема плевры. Анестезиологический риск (ASA) - 3 класс. Проведена видеоторакоскопическая операция: пневмолизис, санация плевральной полости. Вводный наркоз: мидазолам, пропофол, фентанил и атракуриум бесилат. Затем под контролем фибробронхоскопии с помощью ларингеальной маски в легкое на стороне операции установлен катетер. Контрлатеральное легкое интубировано однопросветной трубкой 4. Режим искусственной вентиляции в контрлатеральное легкое: регуляция по объему, положительное давление в конце выдоха +5 см вод. ст., содержание кислорода во вдыхаемой смеси 0,6. В легкое на стороне операции по катетеру проводилась высокочастотная вентиляция другим респиратором: частота дыхания 120 в 1 мин, дыхательный объем 25 мл, содержание кислорода 0,7. Поддержание наркоза: пропофол, фентанил и атракуриум бесилат инфузионно. За 10 мин до окончания операции внутримышечно ввели кетопрофен. В процессе проведения операции показатели РаО₂, SpO₂ и РаСО₂ были в пределах допустимых величин. Гемодинамика имела характер нормодинамии. Больной был экстубирован на операционном столе по восстановлению сознания и адекватного самостоятельного дыхания через 10 мин. В послеоперационном периоде обезболивание кетопрофеном. Осложнений не наблюдалось.

Пример 2. Больная А., 13 лет, Ист. бол. 1127. Диагноз: Эмпиема плевры. Проведена видеоторакоскопическая операция: пневмолизис и санация плевральной полости. Вводный наркоз: мидазолам, пропофол, фентанил и атракуриум бесилат. Установлена двухпросветная интубационная трубка. В легкое на стороне операции проведена высокочастотная вентиляция: частота дыхания 120 в 1 мин, дыхательный объем 30 мл, содержание кислорода в дыхательной смеси 0,7. В контрлатеральное легкое по другому порту интубационной трубки проводили традиционную искусственную вентиляцию ПДКВ +7 см вод. ст., содержание кислорода в дыхательной смеси 0,6. Поддержание: пропофол, фентанил и атракуриум бесилат инфузионно, в конце операции сделан кетопрофен. В ходе операции отмечался нормодинамический характер гемодинамики. Со стороны газового гомеостаза отклонений не было. После операции экстубация проведена на операционном столе с полным пробуждением. Ранний послеоперационный период без особенностей.

Применение мидазолама, пропофола, фентанила и атракуриума бесилата методом инфузионного введения, а также сочетание высокочастотной вентиляции легкого на стороне операции и традиционной искусственной вентиляции контралатерального легкого при видеоторакоскопических операциях у детей не вызывает напряжения гемодинамики и нарушения газового гомеостаза, а также наркоз более управляем.

В послеоперационном периоде обезболивание кетопрофеном не вызывало гиповентиляции и угнетения сознания, что не приводило к ателектазам.

Данный способ анестезиологического обеспечения проведен у 32 детей в возрасте от 5 мес. до 14 лет при видеоторакоскопических операциях с различной легочной патологией. Положительный эффект получен у всех 32 детей, т.е. в 100% случаев.

Формула изобретения

Способ анестезиологического обеспечения при видеоторакоскопических операциях у детей, включающий введение анальгетиков, интубацию бронхов одно- или двухпросветной трубкой, однолегочную вентиляцию и послеоперационное обезболивание, отличающийся тем, что проводят тотальную внутривенную анестезию, а именно вводный наркоз включает внутривенно мидазолам в дозе 0,5 мг/кг, пропофол в дозе 2 мг/кг, фентанил в дозе 0,003 мг/кг, затем вводят атракуриум бесилат в дозе 0,6 мг/кг, проводят раздельную интубацию бронхов, в легкое на стороне операции через катетер проводят высокочастотную искусственную вентиляцию с частотой дыхания 120-140 циклов/мин, фракционным содержанием кислорода 0,7-0,8 и дыхательным объемом 30-40 мл, а в контрлатеральное легкое проводят традиционную искусственную вентиляцию с режимом положительного давления в конце выдоха, для поддержания наркоза вводят инфузионно пропофол в дозе 0,07 мг/кг/мин, фентанил в дозе 0,002-0,0035 мг/кг/ч, атракуриум бесилат в дозе 0,6 мг/кг/ч, за 10 мин до окончания операции и в послеоперационном периоде внутримышечно вводят кетопрофен.