Способ определения времени наступления родов при дородовом излитии околоплодных вод

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Сущность способа: определяют содержание лимфоцитов в лейкограмме крови матери каждые 10 дней после 36 недель беременности, устанавливают изменение их величины и при уменьшении доли лимфоцитов менее чем на 1/3 и более в сочетании с отсутствием схваток через 1 ч после дородового излития околоплодных вод время наступления родов определяют через 12 и более часов, а при уменьшении доли лимфоцитов менее чем на 1/3 и наличии схваток через 1 ч после дородового излития околоплодных вод устанавливают наступление родов в течение 12 ч. Способ позволяет повысить объективность оценки начала родов и оптимизировать акушерскую тактику.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано для определения наступления родов при дородовом излитии околоплодных вод (ДИОВ).

Известно, что необходимым условием прогресса родов является адекватное развитие стресс-реакции, которое определяется по степени прироста уровня кортизола в сыворотке крови матери (1). Общедоступным показателем, отражающим этот процесс, является доля лимфоцитов в лейкограмме (2). С другой стороны, определение начала родов является ключевым при установлении аномалий родовой деятельности и реализации соответствующих вариантов акушерской тактики (3).

В современной акушерской практике после ДИОВ до начала наступления срочных родов прогноз определяется инфекционными осложнениями как у матери, так и у плода, а также увеличением частоты кесаревых сечений по причине выявления патологических паттернов сердечного ритма плода на фоне маловодия или недостаточной скорости раскрытия акушерского зева при индукции родов окситоцином (4), эффективность которой определяется не длительностью безводного промежутка, а стартовой величиной открытия шейки матки и/или наличием схваток на момент ее начала (5). Причем длительность спонтанных родов также не зависит от продолжительности безводного периода (6).

Известен способ определения наступления родов при дородовом излитии околоплодных вод, основанный на восприятии женщиной регулярных болезненных сокращениях беременной матки (7).

К недостаткам данного способа следует отнести низкую его точность, так как, по данным К. Нисвандера и соавт., 1999 (8), подготовительные схватки в 10% принимают за слабость родовой деятельности с последующим назначением седативных средств или окситоцина, причем последний эффективен лишь в 5% случаев.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому является способ определения начала родов при ДИОВ, предложенный Дублинской группой в рамках активной тактики ведения родов и включающий установление наличия схваток и сглаженного внутреннего зева шейки матки (9).

Сущность известного способа заключается в следующем. После выяснения путем опроса у пациентки наличия болезненных маточных сокращений на гинекологическом кресле или кровати Рахманова после обработки наружных половых органов беременной раствором антисептика стерильной рукой в стерильной резиновой перчатке проводят влагалищное исследование, при котором определяют разрыв плодных оболочек, сглаживание внутреннего зева шейки матки С этого момента регистрируют начало родов.

К недостаткам данного способа следует отнести субъективность оценки начала родов, определяющую высокую вероятность необоснованной реализации активной тактики ведения родов с риском гиперстимуляции матки и дистресса плода (10), а также ростом частоты экстренного абдоминального родоразрешения, и возможность развития воспалительных послеродовых заболеваний (11).

Кроме того, авторы заявляемого способа отмечают, что использованные в прототипе критерии не учитывают высокую межиндивидуальную изменчивость и динамичность функциональных состояний матери на фоне стрессорного повреждения плодных оболочек (12).

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа, позволяющего провести дифференциальную оценку состояния организма матери в начале родов.

Техническим результатом настоящего предложения является повышение объективности оценки начала родов и оптимизации акушерской тактики.

Технический результат достигается тем, что способ определения наступления начала родов при ДИОВ включает установление регулярной родовой деятельности и сглаженного внутреннего зева шейки матки.

Отличительные приемы заявляемого способа заключаются в том, что в лейкограмме крови матери каждые 10 дней после 36 недель беременности определяют содержание лимфоцитов; устанавливают изменение их величины; при уменьшении доли лимфоцитов на 1/3 и более в сочетании с отсутствием схваток через 1 ч после ДИОВ время наступления родов определяют через 12 и более ч; при уменьшении доли лимфоцитов менее чем на 1/3 и наличии схваток через 1 ч после ДИОВ время наступления родов устанавливают в течение 12 ч.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что заявленный способ отличается от известного вышеуказанными приемами, что позволяет сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения "новизна".

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемый способ определения начала родов имеет признаки, отличающие его не только от способа-прототипа, но и от других технических решений в данной и смежных областях. Не найдено способа определения начала родов, в котором бы учитывалось интегральное состояние организма матери. Заявляемый способ определения времени наступления родов позволяет объективизировать диагностику аномалий родовой деятельности, а следовательно, и оптимизировать акушерскую тактику, учитывать межиндивидуальную и интраиндивидуальную вариабельность адаптационных реакций организма матери и их роль в динамике родового акта. Следовательно, предлагаемый способ определения времени наступления родов соответствует критерию "изобретательский уровень".

Способ, составляющий заявляемое изобретение, предназначен для использования в здравоохранении. Данный способ может быть использован в дородовом и родильных отделениях родильного дома и женской консультации у беременных и рожениц в сроке гестации после 36 недель. Возможность его осуществления подтверждена описанными в заявке приемами и средствами, следовательно, предлагаемое решение соответствует критерию изобретения "промышленная применимость".

Сущность предлагаемого изобретения заключается в проведении опроса и влагалищного исследования и выявлении регулярных болезненных схваток, сглаженного внутреннего зева шейки матки, излития околоплодных вод.

Основным отличительным приемом заявляемого способа является то, что установление времени наступления родов проводят на основе интегральной оценки состояния матери по уровню доли лимфоцитов, причем для учета межиндивидуальной вариабельности адаптационных реакций принимается во внимание динамика доли лимфоцитов в лейкограмме крови матери.

Отличие способа заключается в том, что выраженное напряжение адаптационных реакций организма матери устанавливают по снижению доли лимфоцитов в лейкограмме па 1/3 от исходных показателей, причем оценивается различие минимального с максимальным значением такового в динамке дородового наблюдения, что позволяет принимать во внимание интраиндивидуальную изменчивость функциональных состояний матери.

Также отличительным приемом является интервал времени в 10 дней, через который оцениваются изменения доли лимфоцитов в лейкограмме, учитывающий динамичность изменений адаптационных реакций беременной.

Сущность заявляемого изобретения заключается в следующем.

После 36 недель беременности каждые 10 дней берут кровь у беременной, делают мазок и после окраски по Романовскому в нем считают лейкограмму, определяют содержание лимфоцитов. В случае развития ДИОВ и отсутствия схваток в течение 1 ч после этого устанавливают максимальное изменение их величины в любых двух из имеющихся лейкограмм. При уменьшении доли лимфоцитов на 1/3 и более устанавливают наступление родов более чем через 12 ч, при уменьшении доли лимфоцитов менее чем на 1/3 - в пределах 12 ч после ДИОВ.

Указанная зависимость установлена авторами эмпирическим путем при сопоставлении динамики родов и временной организации развития симптомов напряжения адаптационных реакций по изменению уровня доли лимфоцитов в лейкограмме накануне родов.

Заявляемый способ поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1.

Повторнобеременная повторнородящая (2/2) в сроке 40 недель, 24, истории родов 110, рост 158 см, вес 65 кг, размеры таза 26, 29, 32, 20, предполагаемая масса плода 3100, сердцебиение ясное и ритмичное, поступила без родовой деятельности с дородовым излитием околоплодных вод. В динамике трехкратной лейкограммы выявлены доли лимфоцитов 20, 22, 14, установлено их снижение более чем на 1/3 (22 и 14). Из беседы с пациенткой выяснено, что она категорически настаивает на самопроизвольном рождении младенца. Ей сообщено, что роды начнутся через 12 ч и более после ДИОВ, согласие на превентивное применение антибиотиков получено. От медикаментозной подготовки родового пути и применения окситоцина в родах пациентка отказалась. Через 14 ч наблюдения появились регулярные схватки. После объяснения актуальности установления начала родов произведено влагалищное исследование, при котором определено сглаживание шейки матки, открытие акушерского зева 3,5 см, отсутствие плодных оболочек. С описанного момента установлено начало родов. Учитывая выраженное напряжение адаптационных реакций организма матери, выбор пациенткой выжидательной тактики ведения родов, продолжительность их на основе определенного начала спрогнозирована в пределах 10 ч. Рождение младенца произошло через 8 ч 50 мин весом 3180 с оценкой по Апгар 8/9 баллов. Признаков послеродовых воспалительных заболеваний в пуэрперии не выявлено.

Пример 2. Повторнобеременная первородящая (2/1) поступила в родильный зал в сроке 40 недель, с дородовым излитием околоплодных вод, болями в нижних отделах живота, которые появились сразу после этого. В процессе диспансерного наблюдения после 36 недель в трех лейкограммах установлены доли лимфоцитов 31,28,26. Отличия между 31 и 26 составили менее 1/3 от стартового показателя. При влагалищном исследовании определялись кольцо внутреннего зева, проходимого для 2 см, отсутствие плодного пузыря. Матери сообщено, что роды начнутся в пределах 12 ч после ДИОВ, согласие на антибиотикопрофилактику получено. Анатомически узкого таза и крупного плода не выявлено. Сердцебиения плода 140 уд/мин, ясное и ритмичное. Через 6 ч наблюдения при установлении регулярной родовой деятельности произведено влагалищное исследование и определено открытие сглаженного внутреннего зева шейки матки, равное 3 см. Зарегистрировано начало родов, которые продолжались 5 ч. Пациентка родила плод весом 3200, 50 см с оценкой по Апгар 8/9 баллов. Период ранней адаптации протекал с умеренной транзиторной желтухой. Мать выписана из родильного дома на 5 сутки в удовлетворительном состоянии с ребенком.

Всего по заявляемому способу было обследовано 32 беременных в сроке 36-40 недель с дородовым излитием околоплодных вод при реализации выжидательной акушерской тактики. Среди них проведено выделение групп: с установленным началом родов через 12 ч безводного промежутка - 13 рожениц, составивших 1 группу; в пределах указанного интервала времени - 19 рожениц, составивших 2 группу. Отличий среди указанных групп по возрасту, паритету, наличию осложненного акушерского анамнеза, аномалий родовой деятельности и форм акушерского травматизма с помощью двустороннего точного критерия Фишера не выявлено (р>0,05).

Уменьшение доли лимфоцитов в лейкограмме на 1/3 в динамике дородового наблюдения и дородовое излитие околоплодных вод зарегистрировано у 10 из 13 пациенток 1 группы и у 2 из 19 беременных 2 группы, точный двусторонний критерий Фишера р<0,001.

Таким образом, заявляемый способ определения времени наступления родов позволяет объективизировать выявление этого феномена, избежать гипердиагностики аномалий родовой деятельности и, следовательно, снизить частоту родоактивации и кесаревых сечений, учесть право пациентки на получение индивидуального прогноза о сроках начала родов, избежать частых влагалищных исследований и при антибиотикопрофилактике реализовать выжидательную тактику ведения родов по желанию пациентки.

Литература 1. Трусов Ю.В., Романова Л.Н. Роль стресс-синдрома как фактора патогенеза осложнений родового акта. / Материалы научно-практической конференции к 100-летию отделенческой больницы на ст. Улан-Удэ. Часть 1. Улан-Удэ: Из-во ВСГТУ, 2000. - С.169-171.

2. Гаркави Л.Х., Квакина Е.Б., Уколова М.А. Адаптационные реакции и резистентность организма. - Ростов-на-Дону: Издательство Ростовского университета, 1990. - 224 с.

3. Мэррей Энкин, Марк Дж. Н.С. Кейрс, Мэри Рэнфрью, Джеймс Нейлсон / Под ред. Мэррей Энкин. Руководство по эффективной помощи при беременности и в родах. Второе издание. Пер. с англ. СПб.: Нормед-Издат, 1999. - С.296.

4. Мэррей Энкин, Марк Дж. Н.С. Кейрс, Мэри Рэнфрью, Джеймс Нейлсон / под ред. Мэррей Энкин. Руководство по эффективной помощи при беременности и в родах. Второе издание. Пер. с англ. СПб.: Нормед-Издат, 1999. - С.296-297 - аналог.

5. Трусов Ю.В., Пещина И.С. Прогностический критерий длительности утеротонической терапии при дородовом излитии околоплодных вод // Актуальные проблемы клинической медицины. Том 2. Иркутск, 2000 - С.86-87.

6. Трусов Ю.В., Пешина И.С. Динамика адаптации организма матери в родах на фоне преждевременного разрыва плодных оболочек // Актуальные проблемы клинической медицины. Том 2, Иркутск, 2000 - С.87-88.

7. Мэррей Энкин, Марк Дж. Н.С. Кейрс, Мэри Рэнфрью, Джеймс Нейлсон / Под ред. Мэррей Энкин. Руководство по эффективной помощи при беременности и в родах. Второе издание. Пер. с англ. СПб.: Нормед-Издат, 1999. - С.296 - аналог.

8. Акушерство. Справочник Калифорнийского университета. Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. Пер. с англ. - М.: Практика, 1999. - С.530-531.

9. Williams Obstetrics. - 19^th ed. / F. Gary Cunningham et al. - Prentise-Hall Internаtional Inc., 1993. - P.484 - прототип.

10. Williams Obstetrics. - 19^th ed. / F. Gary Cunningham et al. - Prentise-Hall Internаtional Inc., 1993. - P.485-486.

11. Трусов Ю.В. Иммунный статус родильниц и коррекция его нарушений при эндометритах после кесарева сечения. Дисс. канд. мед. наук. Барнаул, 1997. - С.65-66.

12. Трусов Ю.В., Романова Л.Н. Роль стресс-синдрома как фактора патогенеза осложнений родового акта. / Материалы научно-практической конференции к 100-летию отделенческой больницы на ст. Улан-Удэ. Часть 1. Улан-Удэ: Из-во ВСГТУ, 2000. - С.169-171.

Формула изобретения

Способ определения времени наступления родов при дородовом излитии околоплодных вод, включающий установление регулярной родовой деятельности и сглаженного внутреннего зева шейки матки, отличающийся тем, что определяют содержание лимфоцитов в лейкограмме крови матери каждые 10 дней после 36 недель беременности, устанавливают изменение их величины и при уменьшении доли лимфоцитов менее чем на 1/3 и более в сочетании с отсутствием схваток через 1 ч после дородового излития околоплодных вод время наступления родов определяют через 12 и более ч, а при уменьшении доли лимфоцитов менее чем на 1/3 и наличии схваток через 1 ч после дородового излития околоплодных вод устанавливают наступление родов в течение 12 ч.