Способ лечения глаукомы

 

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения глаукомы. Выкраивают поверхностный склеральный прямоугольный лоскут на 1-3 глубины склеры основанием к лимбу. Формируют глубокий склеральный прямоугольный лоскут на 1/2-1/3 глубины склеры основанием к лимбу с обнажением сосудистой оболочки и цилиарного тела. Проводят усечение глубокого лоскута. В зоне угла передней камеры производят синустрабекулоэктомию и базальную иридэктомию. Усеченный глубокий лоскут вводят в переднюю камеру, предварительно формируя на сгибе лоскута трубочку. Способ позволяет предотвратить спадение и послеоперационное рубцевание иссеченной зоны угла передней камеры, усилить фильтрацию и отток внутриглазной жидкости. 6 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при лечении различных форм глаукомы, в том числе и закрытоугольной, открытоугольной и смешанной.

Термин "глаукома" объединяет большую группу заболеваний с преимущественно хроническим течением и серьезным прогнозом. Достаточно сказать, что частота слепоты от глаукомы у нас и за рубежом устойчиво держится на уровне 14-15% от общего числа всех слепых.

Антиглаукоматозные операции всех основных видов выполняют в области угла передней камеры, реже в зоне ресничного тела. Так, были предложены фистулизирующие операции. Стойкая нормализация офтальмотонуса после операций наблюдается в 70-90% случаев. В учебнике "Глаукома". / Под редакцией А.П.Нестерова. - М.: Медицина, 1995. - С.216 предложен способ хирургического лечения глаукомы, названный "трабекулэктомией". Эту операцию начинают с приготовления конъюнктивального лоскута. Для этого производят дугообразный разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в 7-8 мм от лимба длиной 8 мм.

Следующий этап операции - приготовление поверхностного склерального лоскута основанием к лимбу. Размеры лоскута варьируются от 3 до 5 мм, толщина от 1/3 до 1/2 толщины склеры, форма может быть треугольной, квадратной или трапециевидной. Склеральный лоскут отсепаровывают от глубокой пластинки склеры до появления прозрачной роговичной ткани. Далее лезвием иссекают участок глубокой корнеосклеральной пластинки. Разрез идет параллельно лимбу через всю ширину склерального кармана. Второй такой же разрез производят на 1-1,5 мм впереди от первого в роговичной части субсклерального кармана. Затем тем же лезвием иссекают участок глубокой корнеосклеральной ткани между двумя описанными разрезами.

Через образовавшийся дефект проводят периферическую иридэктомию. Затем склеральный лоскут укладывают на место и в зависимости от его формы на края лоскута накладывают 1 или 2 препараторных шва. Следующим этапом накладывается непрерывный шов на конъюнктиву.

Недостатками этого способа являются быстрое рубцевание иссеченной зоны, недостаточно выраженный гипотензивный эффект, ограниченное применение, как правило, только при открытоугольной форме глаукомы.

Широко известны способы лечения глаукомы, при которых применяются имплантаты. Это могут быть как аутоимплантаты, так и имплантаты, сделанные из силикона или из металла с памятью формы.

Также известен способ лечения глаукомы, принятый нами за прототип (Руководство по глазной хирургии. /Под ред. проф. М.Л.Краснова. - М.: Медицина, 1988. - С. 239). Способ предусматривает формирование склерального аутоимплантата через глубокие слои склерального ложа путем проведения двух продольных разрезов (4 мм длиной, как при стандартной трабекулэктомии); отграниченная таким образом полоска с обеих концов остается связанной с короткими сторонами трабекулэктомического "окна". После пересечения полоски в центре образуются две склеральные ножки, концы которых заправляют в переднюю камеру.

К недостаткам этого метода относится высокая травматичность, чаще наблюдаются гифемы и цилиохориоидальная отслойка.

Аллоимплантаты вводят в переднюю камеру через сформированную синустрабекулярную щель после проведенной синустрабекулэктомии. Данный способ обеспечивает более длительный гипотензивный эффект, т.к. препятствует рубцеванию сформированной "щели", но он более трудоемок, технически сложен, чаще вызывает послеоперационные иридоциклиты (реакция ткани на аллоимплантат) и повышает стоимость операции.

К задачам предложенного метода относятся обеспечение высокоэффективного дренирования, снижение риска послеоперационных осложнений, уменьшение травматичности, сокращение времени операции и экономических расходов.

Сущностью данного изобретения является аутодренирование путем дополнительного выкраивания лоскута прямоугольной формы основанием к лимбу под поверхностным лоскутом склеры, усечение части лоскута и подведение усеченной части лоскута в переднюю камеру глаза с формированием на сгибе лоскута трубочки.

Для лучшего понимания операции приведены фиг. 1-6, на которых: 1 - отсепарованная конъюнктива; 2 - зрачок; 3 - радужка; 4 - поверхностный склеральный лоскут; 5 - глубокий склеральный лоскут; 6 - ложе глубокого склерального лоскута; 7 - ложе поверхностного склерального лоскута; 8 - угол передней камеры (трабекулэктомическое окно); 9 - периферическая колобома; 10 - швы на поверхностном склеральном лоскуте; 11 - конъюнктивальный шов (непрерывный).

Операцию осуществляют следующим образом. Ретробульбарную анестезию и акинезию производят традиционным способом. На глазу больного (фиг.1, схематично изображен зрачок 2, радужка 3) производят дугообразный разрез конъюнктивы 1. Затем из верхних слоев склеры на 1/3-1/2 ее толщины выкраивают прямоугольный лоскут 4 (фиг.1) основанием к лимбу до полупрозрачных слоев роговицы и отворачивают кверху.

Из глубоких слоев склеры 7 (фиг.1) выкраивают прямоугольный лоскут 5 (фиг.2) на оставшиеся 1/2-1/3 толщины склеры основанием к лимбу. Он находится под поверхностным склеральным лоскутом 4 (фиг.2). При этом обнажается сосудистая оболочка и цилиарное тело 6 (фиг.2), затем производят усечение глубокого склерального лоскута 5 (фиг.2). Далее в зоне угла передней камеры производят синустрабекулэктомию, формируя "окно" 8 (фиг.5), делают базальную иридэктомию 9 (фиг.6) по стандартной методике. С помощью шпателя полученный усеченный лоскут 5 (фиг. 3) вводят в переднюю камеру глаза так, что часть лоскута (после сгиба) перед введением в переднюю камеру "закручивают", придавая форму трубочки (фиг.4), формируя тем самым на сгибе лоскута склеральный карман и аутодренаж 5 (фиг. 5). Далее поверхностный склеральный лоскут 4 (фиг. 5) укладывают на место 7 (фиг.5). Затем уложенный поверхностный склеральный лоскут 4 (фиг.6) фиксируют с боков и по краям 4 узловыми швами 10 (фиг. 6). Операцию заканчивают, накладывая на конъюнктиву непрерывный шов 11 (фиг.6).

Способ с 1999 по 2001 гг. апробирован на 18 больных. При этом прооперировано 10 человек с открытоугольной (о/у) глаукомой, для 8 из них эта операция шла как реоперация, т.к. ранее они были оперированы по поводу о/у глаукомы и им была сделана трабекулэктомия; 5 человек оперированы этим способом по поводу смешанной глаукомы и 3 человека с закрытоугольной (з/у) формой глаукомы.

Пример: больной Осипов Н.И. 76 лет поступил в отделение с D.S. оперированная о/у II "С" глаукома OD. Оперирована о/у II "А" глаукома OS. Частичная осложненная катаракта OU. При поступлении: vis OD=0,4 н/к, внутриглазное давление (ВГД)=34 мм рт.ст. на трехкратном закапывании 1% раствора пилокарпина. Vis OS=0,7 н/к, ВГД OS=22 мм рт.ст., OD и OS ранее были оперированы по поводу глаукомы. Решено было сделать антиглаукоматозную операцию на OD, т.к. отмечалось сужение полей зрения на 5-7% от предыдущей периметрии, которая была сделана 6 месяцев назад в поликлинике по месту жительства. ВГД OD путем дополнительного назначения в-блокираторов (тимолол) и ингибиторов карбоангидразы (диакарб) снизить до нормальных цифр не удалось, т.к. оно держалось в пределах 27-28 мм рт.ст. Больному сделана операция по поводу глаукомы. Был выкроен поверхностый лоскут склеры основанием к лимбу, затем под ним же выкроен глубокий лоскут склеры прямоугольной формы основанием к лимбу. Глубокий лоскут склеры усечен. Сделана синустабекулэктомия, базальная иридэктомия. Усеченная часть лоскута подведена в переднюю камеру глаза с формированием на сгибе лоскута трубочки. Поверхностный склеральный лоскут уложен на место, фиксирован швами. Операционный и послеоперационный период проходил без осложнений. ВГД OD при выписке 20-21 мм рт.ст. и vis OD=0,4 н/к. Пациент был выписан под наблюдение окулиста по месту жительства. При повторном осмотре через 6 месяцев ВГД OD=20 мм рт.ст., vis OD=0,5 н/к, ВГД OS=23 мм рт.ст., vis OS=0,7 мм рт.ст.

Сущностью данного изобретения является аутодренаж, который формируют из глубокого склерального лоскута основанием к лимбу, подведение усеченной части лоскута в переднюю камеру глаза с формированием на сгибе лоскута трубочки, которая выполняет функции: 1. Препятствует спадению и быстрому рубцеванию иссеченной зоны угла передней камеры (синустрабекулярня зона).

2. Действует как распорка, тем самым не дает спадаться углу передней камеры как при смешанной, так и при закрытоугольной формах глаукомы.

3. Изгиб, который получается вследствие заведения сформированного аутодренажа, является дополнительным карманом, через который происходит фильтрация внутриглазной жидкости (ВГЖ) из угла передней камеры (УПК) под поверхностный склеральный лоскут.

4. Обнаженная зона сосудистой оболочки и цилиарного тела делает гипотензивный эффект более выраженным и устойчивым, т.к. ВГЖ оттекает как в субконъюнктивальной, так и в супрацилиарное пространство.

5. Снижается травматичность операции.

6. Уменьшается риск рубцевания склеральной ткани.

7. Удешевляется операция.

8. Сокращается время операции на 20-25%.

Формула изобретения

Способ лечения глаукомы, включающий выкраивание поверхностного лоскута склеры, синустрабекулоэктомию, периферическую иридэктомию и ушивание склеры, отличающийся тем, что создают аутодренирование путем выкраивания лоскута прямоугольной формы основанием к лимбу под поверхностным лоскутом склеры, усечения лоскута и подведения усеченной части лоскута в переднюю камеру глаза с формированием на сгибе лоскута трубочки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6