Способ профилактики осложнений при цементном эндопротезировании крупных суставов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при эндопротезировании крупных суставов с применением костного цемента на основе метилметакрилата. Для этого за сутки до операции вводят внутривенно реополиглюкин 5-6 мл/кг совместно с 200 мг трентала в течение 60-90 мин, за 12 ч до операции подкожно вводят фраксипарин в дозе 0,3 мл. За 1 ч до применения костного цемента внутривенно вводят 1,5% реамберин 5-6 мл/кг с продолжительностью инфузии 60-90 мин; за 2 мин до применения костного цемента внутривенно вводят преднизолон 1 мг/кг и 2 мг тавегила. В послеоперационном периоде в течение 3-х суток внутривенно вводят реополиглюкин 5-6 мл/кг и 200 мг трентала в течение 60-90 мин; фраксипарина в дозе 0,3 мл подкожно в течение 7 суток; реамберина 1,5% - 5-6 мл/кг внутривенно 60-90 мин в течение 3-х суток. Способ обеспечивает уменьшение тромботических и эмболических осложнений, связанных с токсическим действием метилметакрилата, а также инфекционных осложнений.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при эндопротезировании крупных суставов с применением костного цемента на основе метилметакрилата.

Известны методы профилактики тромбоэмболических осложнений, заключающиеся в назначении антиагрегантов в послеоперационном периоде и антикоагулянтов перед операцией и в послеоперационном периоде (Савельев B.C., 1999. Богданов А.А., 2001). Однако у больных деформирующим коксартрозом уже в дооперационном периоде имеются существенные нарушения реологических свойств крови. Основной причиной этого является усиление структурирования крови вследствие нарушений в системе регуляции агрегатного состояния крови (Пучиньян Д.М. с соавт., 1995). Следовательно, коррекцию нарушений реологического статуса крови целесообразно проводить уже в дооперационном периоде.

Известен способ антиоксидантной защиты при тяжелых отравлениях веществами нейротоксического действия (Ливанов Г.А. с соавт., 2001) и антигипоксантной защиты клеток печени при острых и хронических поражениях печени (Сологуб Т.В. с соавт., 2001) с использованием реамберина. Но применение данного способа не достаточно при цементном эндопротезировании, поскольку он предупреждает только токсические осложнения.

Наиболее близким к заявляемому является способ предупреждения осложнений, связанных с токсическим действем метилметакрилата, заключающийся в введении перед применением костного цемента антиоксиданта - эрисода и антигипоксанта - муфасола с целью предупреждения развития клеточной гипоксии и окислительного стресса (Мамаева Е.Г. с соавт., 2000). Данный способ позволяет предупредить осложнения, связанные только с токсическим действием метилметакрилата, и не позволяет предупредить тромбоэмболические осложнения, развивающиеся при использовании костного цемента для фиксации компонентов эндопротеза.

Задача изобретения - разработать систему профилактических мероприятий на основе применения комплекса фармакологических препаратов (антигистаминых, дезагрегантов, антикоагулянтов и антигипоксантов) для уменьшения тромботических, эмболических и токсических осложнений при цементном эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.

При решении поставленной задачи достигается положительный лечебный эффект, заключающийся в снижении частоты тромботических, эмболических осложнений, эффектов, связанных с токсическим действием метилметакрилата, уменьшении инфекционных осложнений и связанных с ними повторных вмешательств, уменьшении общей летальности; экономический, заключающийся в уменьшении затрат на лечение, снижении сроков пребывания в больнице; социальный - в повышении качества жизни.

Технический результат достигается за счет того, что сочетание комплекса фармакологических препаратов действует многофакторно, предупреждая как токсические, так и тромбоэмболические осложнения при цементном эндопротезировании.

При использовании костного цемента один из токсичных компонентов его, метилметакрилат, выделяющийся при полимеризации, может проникать в кровоток, что приводит 1) к цитотоксическому действию с развитием клеточной гипоксии, вызванной подавлением общей активности дыхательных ферментов, и окислительного стресса, связанного с истощением эндогенной антиоксидантной системы (Мамаева Е.Г. с соавт., 1999);

2) к развитию коагулопатии, следствием чего может быть развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (Logan S.W., 1998) и тромбоэмболические осложнения;

3) к развитию гиперергической реакции вследствие высвобождения гистамина в ответ на введение цемента (Trybab М. et al., 1991. Mitsuhata H. Et al., 1994).

Для предупреждения токсических осложнений, вызванных введением цемента, предлагается применение реамберина, в состав которого входит соль янтарной кислоты. Защитные свойства реамберина связаны с повышением мощности энергопродукции за счет окисления янтарной кислоты в цикле Кребса, наличием дополнительного пути использования янтарной кислоты, что позволяет сохранить энергосинтезирующую функцию в условиях гипоксии. Реамберин восстанавливает активность ключевого фермента дыхательной цепи - цитохромоксидазы, активирует антиоксидантную систему ферментов и тормозит процессы перекисного окисления липидов (Петров А.Ю. с соавт., 2000, Коваленко А.Л. с соавт., 2000).

Для предупреждения тромбоэмболических осложнений предлагается совместное применение антиагрегантов реополюглюкина (декстрана-40) и трентала и антикоагулянта фраксипарина. При совместном применении декстрана-40 и трентала происходит суммация эффекта и, как следствие, усиление антиагрегационного эффекта. Ввиду того, что у больных деформирующим коксартрозом исходно имеются нарушения реологических констант крови, предлагается введение декстрана-40 и трентала до операции.

Известно, что растворы, содержащие декстраны с молекулярной массой 30000-40000, способствуют восстановлению кровотока в мелких капиллярах и уменьшают агрегацию форменных элементов крови. Применение декстрана-40 в течение 3-5 дней после оперативного вмешательства значительно снижает частоту послеоперационного тромбоза глубоких вен нижних конечностей.

Пентоксифиллин (трентал), относящийся к группе антиагрегантов, препятствует образованию тромбоцитарных и эритроцитарных тромбов. Кроме того, он обладает ангиопротекторным свойством, снижает повышенную концентрацию фибриногена в плазме, усиливает фибринолиз, способствует изгибаемости эритроцитов, облегчая этим их прохождение по капиллярам.

Поставленная задача решается за счет того, что за сутки до операции внутривенно вводят реополиглюкин в дозе 5-6 мл/кг в сочетании с 200 мг трентала в течение 60-90 мин; за 12 ч до операции подкожно вводят фраксипарин в дозе 0,3 мл; за 1 ч до применения костного цемента внутривенно вводят 1,5% реамберин в дозе 5-6 мл/кг, продолжительность инфузии 60-90 мин; за 2 мин до применения костного цемента внутривенно вводят преднизолон в дозе 1 мг/кг и 2 мг тавегила; в послеоперационном периоде в течение 3-х суток внутривенно вводят реополиглюкин 5-6 мл/кг и 200 мг трентала в течение 60-90 мин; фраксипарин в дозе 0,3 мл подкожно в течение 7 суток; реамберин 1,5% - 5-6 мл/кг внутривенно 60-90 мин.

Способ осуществляется следующим способом: для улучшения реологических свойств крови и для предупреждения тромботических, эмболических осложнений, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания за сутки до операции вводят внутривенно реополиглюкин 5-6 мл/кг совместно с 200 мг трентала в течение 60-90 мин, за 12 ч до операции подкожно вводят фраксипарин 0,3 мл, для повышения энергопотенциала и сопротивляемости к токсическому воздействию метилметакрилата за 1 ч перед применением костного цемента начинается внутривенное введение 1,5% реамберина 5-6 мл/кг с продолжительностью инфузии 60-90 мин, с целью предупреждения гиперчуствительной реакции на компоненты костного цемента за 2 мин до его введения внутривенно вводится преднизолон в дозе 1 мг/кг и 2 мг тавегила. В послеоперационном периоде продолжают внутривенное введение реополиглюкина с тренталом в той же дозе в течение 3-х суток, фраксипарина 0,3 мл подкожно 7 суток, реамберина внутривенно в той же дозе 3 суток.

Пример конкретного выполнения

Больной, Байков С.И., 65 лет, история болезни №408 за 2002 год, поступил в клинику ННИИТО 13.02.02. с диагнозом: Двухсторонний гонартроз 3 ст., варусная деформация и комбинированная контрактура обоих коленных суставов, гоналгия. У больного имелась выраженная сопутствующая соматическая патология: ИБС, синусовая брадикардия, нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гиса, синдром ранней реполяризации желудочков, гипертоническая болезнь 2 ст., недостаточность кровообращения 1 ст.; хронический гастрит; хронический тонзилит, хронический субатрофический фарингит; варикозная болезнь нижних конечностей. Операционно-анестезиологический риск у него был 3 степени по системе ASA. 18.02.02. ему была выполнена операция: Внутрисуставное протезирование правого коленного сустава интегральной FS системой Зульцер с фиксацией костным цементом. Операция проводилась в условиях спинно-мозговой анестезии с седацией диазепамом с сохраненным спонтанным дыханием. Перед началом операции на правое бедро был наложен артериальный жгут, который был снят через 1 ч 5 мин. В течение вмешательства производилось мониторное наблюдение за показателями гемодинамики, сатурацией кислорода. Длительность операции составила 1 ч 20 мин. Операционная кровопотеря составила 250 мл, кровопотеря по раневому дренажу 1050 мл. Для улучшения реологических свойств крови и для предупреждения тромботических, эмболических осложнений, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания за сутки до операции больному проведена внутривенная инфузия реополиглюкина 5 мл/кг совместно с 200 мг трентала в течение 80 мин, за 12 ч до операции подкожно введен фраксипарин 0,3 мл, для повышения энергопотенциала и сопротивляемости к токсическому воздействию метилметакрилата за 1 ч перед применением костного цемента начато внутривенное введение 1,5% реамберина 5 мл/кг с продолжительностью инфузии 60 мин, с целью предупреждения гиперчуствительной реакции на компоненты костного цемента за 2 мин до его введения внутривенно введен преднизолон в дозе 1 мг/кг и 2 мг тавегила. Несмотря на выраженную соматическую патологию, травматичность операции, применение костного цемента нарушений гемодинамики и системы дыхания в течение операции не было. В послеоперационном периоде продолжалось внутривенное введение реополиглюкина 5 мл/кг и 200 мг трентала в течение 60-90 мин в течение 3 суток; подкожное введение фраксипарина в дозе 0,3 мл в течение 7 суток; внутривенное введение реамберина 1,5% - 5 мл/кг 60-90 мин в течение 3 суток. Течение послеоперацинного периода гладкое, без осложнений. Следует отметить, что несмотря на большую кровопотерю (суммарная кровопотеря составила 1300 мл) больному не потребовалось переливание донорских эритроцитов. При этом сохранялись удовлетворительные показатели периферической крови. При лабораторном исследовании не отмечалось роста активности внутриклеточных ферментов (ACT, АЛТ, ЛДГ) в сыворотке крови по сравнению с исходным уровнем. 28.02.02. больной выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

Формула изобретения

Способ профилактики осложнений при цементном эндопротезировании крупных суставов путем введения антигипоксантов, отличающийся тем, что за сутки до операции вводят внутривенно реополиглюкин 5-6 мл/кг совместно с 200 мг трентала в течение 60-90 мин; за 12 ч до операции подкожно вводят фраксипарин в дозе 0,3 мл; за 1 ч до применения костного цемента внутривенно вводят 1,5% реамберин 5-6 мл/кг с продолжительностью инфузии 60-90 мин; за 2 мин до применения костного цемента внутривенно вводят преднизолон 1 мг/кг и 2 мг тавегила; в послеоперационном периоде в течение 3 суток внутривенно вводят реополиглюкин 5-6 мл/кг и 200 мг трентала в течение 60-90 мин; фраксипарина в дозе 0,3 мл подкожно в течение 7 суток; реамберина 1,5% - 5-6 мл/кг внутривенно 60-90 мин в течение 3 суток.