Способ анестезиологического обеспечения для проведения интраоперационного мониторинга функции спинного мозга

 

Изобретение относится к медицине, а именно анестезиологии, и может быть использовано для обеспечения интраоперационного мониторинга функции спинного мозга путем осуществления запланированного срочного пробуждения больного на этапе хирургической коррекции сколиоза или других деформаций позвоночника. Для этого за 30 мин до операции проводят премедикацию реланиумом 0,2 мг/кг и димедролом 0,4 мг/кг внутримышечно; индукцию в анестезию осуществляют фентанилом в дозе 0,002 мг/кг, пропофолом 4-5 мг/кг. Интубацию трахеи производят после введения 0,15 мг/кг нимбекса. ИВЛ осуществляют аппаратом, работающим по потоку в режиме с плато на вдохе при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси 40%. Обязательный мониторинг включает ЭКГ, АД (систолическое, диастолическое, среднее), ЧСС, SaO₂, ETCO₂. Поддерживают анестезию непрерывной инфузией пропофола первые 30 минут в дозе 6-8 мг/кг/ч, далее 4-5 мг/кг/ч; миоплегию - инфузией нимбекса 0,1 мг/кг/ч в первые 60 мин анестезии, далее 0,05 мг/кг/ч. Аналгезию осуществляют болюсными введениями фентанила в дозе 0,004 мг/кг/ч в первые 60 мин анестезии, далее в дозе 0,002 мг/кг/ч. Последнее введение фентанила проводят за 30 мин до пробуждения; за 20 мин до пробуждения дозы пропофола и нимбекса уменьшают в 2 раза; за 5 мин до пробуждения подачу их прекращают. После проведения мониторинга функции спинного мозга болюсно вводят фентанил в дозе 0,002 мг/кг, пропофол 4 мг/кг, нимбекс 0,1 мг/кг и переходят на непрерывную инфузию пропофола 4-5 мг/кг/ч, нимбекса 0,05 мг/кг/ч с болюсными введениями фентанила 0,002 мг/кг/ч. Способ обеспечивает срочное интраоперационное пробуждение больного со своевременной диагностикой неврологических нарушений за счет управляемости анестезии. 3 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, а именно анестезиологии, и может быть использовано для обеспечения задачи интраоперационного мониторинга функции спинного мозга путем осуществления запланированного срочного пробуждения больного на этапе одномоментной коррекции грубых сколиотических или других деформаций позвоночника различными видами хирургического инструментария с высоким риском развития тяжелых неврологических нарушений.

Известны способы анестезиологического обеспечения, позволяющие реализовывать интраоперационный мониторинг функции спинного мозга (T.R.Abott, G.Bently. Intraoperative awakening during scoliosis surgery //Anaesthesia. - Ireland. - 1980. -35(3). - Р.298-302; Godat L., Ravussin P.A., Chiolero R. et. al. Flumazenil end peroperative awakening in scoliosis surgery //Ann-Fr-Anesth-Reanim. - 1990. - 9(1). - Р.6-10; Meistelman С. Monitoring during Cotrel Dubousset instrumentation for scoliosis //Cotrel-Dubousset instrumentation. - Sauzamps Medical. - 1987. - Chapter II. - P.49-52; Кралин А.Б. Оптимизация анестезиологического обеспечения хирургической коррекции позвоночника металлоконструкциями у больных сколиозом //Автореферат дис...к-та. мед. наук. - Москва. - 2002. - 24 с. Данные способы анестезиологического обеспечения позволяют реализовать задачу проведения интраоперационного мониторинга функции спинного мозга, но не вполне отвечают особым требованиям, предъявляемым к компонентам анестезиологического обеспечения в данной клинической ситуации, особенно к используемому гипнотику и мышечному релаксанту. В частности, использование ингаляционных анестетиков, барбитуратов, бензодиазепинов на фоне миорелаксантов длительного действия не достаточно эффективны для реализации задачи срочного пробуждения больного на конкретном этапе операции и во многих случаях требуют применения препаратов-антагонистов для снятия действия используемых гипнотиков и миорелаксантов, то есть предложенные варианты анестезии не являются легкоуправляемыми и не могут эффективно и безопасно реализовать срочное пробуждение оперируемого. Использование барбитуратов не исключает их токсического воздействия, нежелательных эффектов со стороны гемодинамики (гипотонии), депрессии дыхания и депрессии миокарда, возможности развития ларинго- и бронхоспазма.

Кроме того, применения ингаляционных анестетиков необходимо избегать у больных с высоким риском развития злокачественной гипертермии (особенно у детей), они могут быть причиной гепатитов, а за счет продукции ионов фтора и трифторуксусной кислоты их применение опасно у больных с нарушениями функции почек, после применения ингаляционных анестетиков более часто отмечаются послеоперационная тошнота и рвота. Использование парообразующих анестетиков (изофлюран) требует специальной дорогостоящей наркозно-дыхательной аппаратуры, способной работать по методике Low Flow Anaesthesia, которую отечественная промышленность не выпускает.

Наиболее близким к заявляемому относится способ анестезиологического обеспечения Yilmazlar A., Aydinii U., Korfali G., Kutlay О. Intra operative awakening during spine sutgery with propofol and alfentanil //Procedings of 11-th GICD Congress “Neurological complications of spine surgery”. - Arcachon France. - 1994. - P. 122-124.

Способ заключается в следующем. Индукцию в анестезию проводят с использованием альфентанила 10 г/кг и пропофола в дозе 3 мг/кг. Интубацию трахеи проводят после введения листенона 1,5 мг/кг. Поддержание анестезии осуществляют на основе ингаляции закиси азота (N₂О) и О₂ (1:1), инфузии пропофола 4 мг/кг/ч, альфентанила 35 г/кг/ч. Поддержание миоплегии осуществляют векурониумом 20 г/кг. Пробуждение больного проводят после прекращения введения пропофола и N₂О, а введение аналгетиков продолжают. Вентиляцию во время пробуждения осуществляют 100% О₂. Обязательный мониторинг включает контроль: артериального давления (АД) систолического, диастолического, частоты сердечных сокращений (ЧСС), насыщения крови кислородом (SаO₂), концентрации углекислого газа в конце выдоха (ЕТСО₂).

Данный способ анестезиологического обеспечения позволяет эффективно реализовывать интраоперационный мониторинг функции спинного мозга путем пробуждения больного после дистракции позвоночника.

Однако способ содержит элементы полипрагмазии. Так, использование в схеме анестезии N₂O является нецелесообразным, так как возможно потенцирование центральной депресии сознания. Кроме того, при использовании N₂O необходимо проводить денитрогенезацию при индукции в анестезию ингаляцией 100% О₂, и после прекращения подачи N₂O, в момент пробуждения больного, требуется вентиляция 100% ₂. Длительная экспозиция N₂O может сопровождаться развитием миелодепрессии и агранулоцитоза.

Нецелесообразным является выбор для интубации трахеи миорелаксанта листенона в связи с известными отрицательными эффектами миорелаксантов короткого действия - гистаминвысвобождающий эффект, эффект миофибриляции, эффект сердечно-сосудистой нестабильности.

Известным недостатком миорелаксанта средней продолжительности действия векурония является определенная непредсказуемость длительности его действия в связи с особенностями метаболизма препарата у больных с патологией печени и почек. Кроме того, векуроний обладает более пролонгированным действием в сравнении с другими миорелаксантами средней продолжительности действия. В этой связи векуроний может использоваться, но не является идеальным при необходимости минимизирования сроков восстановления нервно-мышечной проводимости. Использование векурониума не исключает риска развития побочных эффектов в виде изменений гемодинамики и аллергических реакций, связанных с высвобождением гистамина, что особенно немаловажно при применении его у больных сколиозом, зачастую с исходными сердечно-сосудистыми нарушениями при продолжительных хирургических вмешательствах, сопровождающихся массивной кровопотерей. Кроме того, болюсное введение векурония не может обеспечить надежный нервно-мышечный блок на протяжении этапов хирургического лечения.

Задача: эффективно и безопасно обеспечить срочное пробуждение больного на этапе одномоментной коррекции сколиотической деформации позвоночника.

При решении поставленной задачи имеет место положительный лечебный эффект, который заключается в том, что путем использования гипнотика пропофола и мышечного релаксанта нимбекса удается добиться такой степени управляемости анестезии, которая позволяет провести срочное (в пределах 5 мин) интраоперационное пробуждение больного со своевременной диагностикой возможных интраоперационных неврологических нарушений.

Пропофол обладает ультракоротким действием с высокой точностью прогнозирования времени пробуждения. Кроме того, важным является его способность вызывать амнезию момента пробуждения у больного в послеоперационном периоде. Вазодилятирующий эффект пропофола сопровождается снижением уровней артериального давления: АД систолического в пределах 6,0-16,3%, АД диастолического - 11,5-25,4%, АД среднего - 9,2-21,6%, что является целесообразным в целях уменьшения объема операционной кровопотери.

Главным достоинством миорелаксанта нимбекса, определяющим преимущество его выбора при необходимости быстрейшего восстановления нервно-мышечного блока, является быстрое начало действия, выведение препарата из организма путем ферментативной элиминации Хоффмана вне зависимости от функционального состояния печени и почек и соответственно отсутствием эффекта кумуляции. Кроме того, нимбекс обладает большей сердечно-сосудистой стабильностью, так как его введение не оказывает дозозависимого высвобождения гистамина и/или гемодинамических нарушений даже при введении больших доз препарата, то есть является клинически безопасным, что особенно важно при выполнении высокотравматичных, продолжительных, сопровождающихся массивной кровопотерей хирургических операций. Введение нимбекса путем непрерывной внутривенной инфузии обеспечивает надежный нервно-мышечный блок на всех этапах хирургического вмешательства.

Кроме того, предложенный способ позволяет реализовать оптимальный уровень антистрессовой и антиноцицептивной защиты о чем свидетельствуют показатели гемодинамики (АД, ЧСС) в момент пробуждения больного (в сроки через 3-4 часа от начала операции), которые не превышали пределы стресс-нормы.

Способ позволяет предупредить развитие тяжелых неврологических осложнений операционного периода, и следовательно, при использовании способа имеет место экономический эффект, заключающийся в уменьшении числа тяжелых неврологических осложнений, развитие которых требует значительных дополнительных затрат.

Поставленная задача решается за счет того, что за 30 мин до операции проводят премедикацию, включающую реланиум в дозе 0,2 мг/кг и димедрол в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно; индукцию в анестезию осуществляют фентанилом в дозе 0,002 мг/кг, пропофолом в дозе 4-5 мг/кг: интубацию трахеи производят после введения нимбекса в дозе 0,15 мг/кг; искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) осуществляют аппаратом, работающим по потоку в режиме с плато на вдохе при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) 40%; обязательный мониторинг включает: электрокардиографию (ЭКГ), артериальное давление (АД систолическое, диастолическое, среднее), частоту сердечных сокращений (ЧСС), насыщение крови кислородом (SaO₂), концентрацию углекислоты в конце выдоха (ЕТСO₂); поддержание анестезии проводят непрерывной инфузией пропофола первые 30 минут в дозе 6-8 мг/кг/ч, далее 4-5 мг/кг/ч; миоплегию поддерживают непрерывной инфузией нимбекса 0,1 мг/кг/ч в первые 60 мин анестезии, далее 0,05 мг/кг/ч; аналгезию осуществляют болюсными введениями фентанила в дозе 0,004 мг/кг/ч в первые 60 мин анестезии, далее в дозе 0,002 мг/кг/ч; последнее введение фентанила проводят за 30 мин до пробуждения; за 20 мин до пробуждения дозы пропофола и нимбекса уменьшают в 2 раза; за 5 мин до пробуждения подачу их прекращают; после проведения мониторинга функции спинного мозга болюсно вводят фентанил в дозе 0,002 мг/кг, пропофол в дозе 4 мг/кг, нимбекс в дозе 0,1 мг/кг, далее переходят на непрерывную инфузию пропофола в дозе 4-5 мг/кг/ч, нимбекса в дозе 0,05 мг/кг/ч с болюсными введениями фентанила 0,002 мг/кг/ч. Мониторинг спинного мозга проводят при восстановлении сознания и нервно-мышечной проводимости. Момент пробуждения определяют индивидуально - на этапе коррекции деформации позвоночника хирургическим инструментарием. Для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) используют аппарат “EVITA-2-DURA”.

Способ осуществляется следующим образом. За 30 мин до операции проводят премедикацию, включающую реланиум в дозе 0,2 мг/кг и димедрол в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно; индукцию в анестезию осуществляют фентанилом в дозе 0,002 мг/кг, пропофолом в дозе 4-5 мг/кг; интубацию трахеи производят после введения нимбекса в дозе 0,15 мг/кг; искусственную вентиляцию легких осуществляют аппаратом, работающим по потоку в режиме с плато на вдохе при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) 40%; обязательный мониторинг включает: электрокардиографию (ЭКГ), артериальное давление (АД систолическое, диастолическое, среднее), частоту сердечных сокращений (ЧСС), насыщение крови кислородом (SaO₂), концентрацию углекислоты в конце выдоха (ЕТСО₂); поддержание анестезии проводят непрерывной инфузией пропофола первые 30 минут в дозе 6-8 мг/кг/ч, далее 4-5 мг/кг/ч; миоплегию поддерживают непрерывной инфузией нимбекса 0,1 мг/кг/ч в первые 60 мин анестезии, далее 0,05 мг/кг/ч; аналгезию осуществляют болюсными введениями фентанила в дозе 0,004 мг/кг/ч в первые 60 мин анестезии, далее в дозе 0,002 мг/кг/ч; последнее введение фентанила проводят за 30 мин до пробуждения; за 20 мин до пробуждения дозы пропофола и нимбекса уменьшают в 2 раза; за 5 мин до пробуждения подачу их прекращают; после проведения мониторинга функции спинного мозга болюсно вводят фентанил в дозе 0,002 мг/кг, пропофол в дозе 4 мг/кг, нимбекс в дозе 0,1 мг/кг, далее переходят на непрерывную инфузию пропофола в дозе 4-5 мг/кг/ч, нимбекса в дозе 0,05 мг/кг/ч с болюсными введениями фентанила 0,002 мг/кг/ч. Мониторинг спинного мозга проводят при восстановлении сознания и нервно-мышечной проводимости. Момент пробуждения определяют индивидуально - на этапе коррекции деформации позвоночника хирургическим инструментарием. Для искусственной вентиляции легких (ИВЛ) используют аппарат “EVITA-2-DURA”.

Пример клинического использования способа:

Больная З. 1989 г.р. (12 лет) поступила в клинику Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии 11.02.02 г. В клинике по принятой методике выполнено полное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование. Клинический диагноз: Врожденный неосложненный прогрессирующий левосторонний грудной компенсированный кифосколиоз IV степени. При исследовании функции внешнего дыхания выявлено легкое снижение вентиляционной способности легких с жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) 73%, форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) 71% и объемом форсированного выдоха (ОФВыд) 90% от должных параметров. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки обнаружена деформация грудной клетки и дислокация внутренних органов. Общие анализы крови, мочи, биохимические анализы в пределах нормы. После клинического разбора было решено выполнить одномоментное двухэтапное хирургическое лечение основного заболевания с проведением интраоперационного мониторинга функции спинного мозга. Учитывая исходную тяжесть деформации позвоночника и объем предстоящей операции, операционно-анестезиологический риск соответствовал IV степени по классификации Гологорского. Операция многоуровневая мобилизующая дискэктомия (Д5-6-Д10-11) и задний спондилодез с использованием инструментария Новосибирского НИИ травматологии и ортопедии (НИИТО) выполнена 28.02.02 г. в условиях тотальной внутривенной анестезии (ТВА) с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Премедикация проведена за 30 мин до операции с использованием димедрола в дозе 0,4 мг/кг и реланиума в дозе 0,2 мг/кг. Индукция в анестезию: атропин 0,006 мг/кг, фентанил 0,002 мг/кг, пропофол в дозе 5 мг/кг, нимбекс 0,15 мг/кг с последующей интубацией трахеи. Поддержание анестезии осуществлялось непрерывной инфузией пропофола в дозе 8 мг/кг/ч первые 30 мин, далее 4 мкг/кг/ч, нимбекса 0,1 мг/кг/ч в первые 60 мин анестезии, далее 0,05 мг/кг/ч, введением фентанила в дозе 0,004 мг/кг/ч в первые 60 мин анестезии, далее 0,002 мг/кг/ч (“ведения болюсные с интервалом 30 мин) с ИВЛ аппаратом “EVITA 2-DURA”, работающим по потоку в режиме с плато на вдохе при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) 40%.

Анестезия на всех этапах операционного периода протекала при стабильных показателях гемодинамики с минимальными колебаниями уровня артериального давления крови (АД систолическое 95-90 мм рт.ст., АД среднее 70-65 мм рт.ст., АД диастолическое 55-45 мм рт.ст.) и частоты сердечных сокращений (ЧСС 100-80). Показатели насыщения крови кислородом (SaO₂ - 99-100), концентрация углекислого газа в конце выдоха (ЕТСO₂ - 31-35 мм рт.ст.). Кровопотеря на I этапе (дискэктомия) составила 100 мл, кровопотеря на II этапе (задний спондилодез) составила 650 мл (10 мл/кг). Общая интраоперационная кровопотеря 750 мл, что составило 17,3% объема циркулирующей крови (ОЦК). Инфузионная терапия проводилась с применением растворов кристаллоидов 7,6 мл/кг/ч, СЗП (свежезамороженной плазмы) 11,5 мл/кг, эритроцитарной массы 5,7 мл/кг. Потребность в мониторинге функции спинного мозга возникла на втором этапе операции при коррекции деформации хирургическим инструментарием НИИТО в сроки через 3 ч 20 мин от начала операции. За 20 мин до пробуждения больной дозы пропофола и нимбекса были уменьшены в 2 раза, а за 5 мин до пробуждения их подача прекращена. Через 5 мин появился контакт с больной, по просьбе отмечены отчетливые движения в руках и ногах, что позволило убедиться в сохранности проводящей функции спинного мозга. Результаты пробуждения были убедительны для хирурга и анестезия продолжена по схеме - болюсно введен фентанил в дозе 0,002 мг/кг, пропофол в дозе 4 мг/кг, нимбекс в дозе 0,1 мг/кг с переходом на непрерывную инфузию пропофола в дозе 4 мг/кг/ч, нимбекса в дозе 0,05 мг/кг/ч с болюсными введениями фентанила 0,002 мг/кг/ч. Существенных отклонений контролируемых показателей (ЭКГ, АД, ЧСС, SaO₂, ETCО₂) от уровня стресс-нормы в момент пробуждения не наблюдалось. После окончания операции больная при восстановленном адекватном самостоятельном дыхании и стабильных показателях гемодинамики была переведена в отделение реанимации. Переведена в профильное отделение на 1-е сутки после операции, течение послеоперационного периода без осложнений.

Формула изобретения

1. Способ анестезиологического обеспечения хирургической коррекции сколиоза путем управляемого выключения сознания и управляемой миоплегии с адекватной антиноцицептивной защитой организма больного, отличающийся тем, что за 30 мин до операции проводят премедикацию, включающую реланиум в дозе 0,2 мг/кг и димедрол в дозе 0,4 мг/кг внутримышечно; индукцию в анестезию осуществляют фентанилом в дозе 0,002 мг/кг, пропофолом в дозе 4-5 мг/кг; интубацию трахеи производят после введения нимбекса в дозе 0,15 мг/кг; искусственную вентиляцию легких осуществляют аппаратом, работающим по потоку в режиме с плато на вдохе при концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) 40%; обязательный мониторинг включает - ЭКГ, АД (систолическое, диастолическое, среднее), ЧСС, SaО₂, ЕТСО₂; поддержание анестезии проводят непрерывной инфузией пропофола первые 30 мин в дозе 6-8 мг/кг/ч, далее 4-5 мг/кг/ч; миоплегию поддерживают непрерывной инфузией нимбекса 0,1 мг/кг/ч в первые 60 мин анестезии, далее 0,05 мг/кг/ч; аналгезию осуществляют болюсными введениями фентанила в дозе 0,004 мг/кг/ч в первые 60 мин анестезии, далее в дозе 0,002 мг/кг/ч; последнее введение фентанила проводят за 30 мин до пробуждения; за 20 мин до пробуждения дозы пропофола и нимбекса уменьшают в 2 раза; за 5 мин до пробуждения подачу их прекращают; после проведения мониторинга функции спинного мозга болюсно вводят фентанил в дозе 0,002 мг/кг, пропофол в дозе 4 мг/кг, нимбекс в дозе 0,1 мг/кг, далее переходят на непрерывную инфузию пропофола в дозе 4-5 мг/кг/ч, нимбекса в дозе 0,05 мг/кг/ч с болюсными введениями фентанила 0,002 мг/кг/ч.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что мониторинг спинного мозга проводят при восстановлении сознания и нервно-мышечной проводимости.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что момент пробуждения определяют индивидуально - на этапе коррекции деформации позвоночника хирургическим инструментарием.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что используют для ИВЛ аппарат “EVITA-2-DURA”.