Способ пластики пахового канала с применением двухслойного протеза и протез для выполнения пластики пахового канала

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии в лечении паховых грыж. Сущность: используют протез из двух соединенных по центру пластин с отверстием в одной из них для семенного канатика или круглой связки и прорези для проведения их в отверстие. Рассекают поперечную фасцию от внутреннего отверстия до наружного края прямой мышцы живота, фиксируют нижний край одной пластины к связке Купера, медиальный край внутренней пластины фиксируют к влагалищу прямой мышцы живота к поперечной мышце и к внутренней косой мышце трансмускулярно, помещают семенной канатик (круглую связку) в отверстие наружной пластины, последнюю фиксируют нижним краем к паховой связке, медиальный край - к апоневротическому влагалищу прямой мышцы, верхний край - к сухожилию внутренней косой мышцы и к внутренней косой мышце, формируют внешнюю границу внутреннего пахового кольца, ушивают апоневроз наружной косой мышцы, что предупреждает рецидив грыж. 2 с. и 2 з.п. ф-лы, 2 ил.

В практике операций при паховых грыжах известен способ пластики пахового канала по Н.И.Кукуджанову, который заключается в следующем: разрез кожи производят на 2 см выше и параллельно паховой складке. Рассекают подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота по ходу волокон на протяжении 8-10 см. Выделяют семенной канатик. Семенной канатик берут на держалку. Грыжевой мешок выделяют из элементов семенного канатика при косых паховых грыжах или вне элементов семенного канатика при прямых паховых грыжах. Грыжевой мешок вскрывают, прошивают у шейки нерассасывающейся нитью, перевязывают и отсекают. Приступают к пластическому этапу операции. Поперечную фасцию рассекают на всем протяжении от внутреннего отверстия пахового канала до наружного края апоневротического влагалища прямой мышцы живота. Прошивают двумя U-образными швами снизу через нижнюю утолщенную часть поперечной фасции или задний верхний отдел паховой связки, а сверху через поперечную фасцию вместе с апоневрозом поперечной мышцы, проводя швы сзади на переднюю поверхность поперечной фасции, и не завязывают их. Затем прошивают 3-4 швами влагалище прямой мышцы живота и связку Купера и берут их на зажимы. Поочередно позади семенного канатика завязывают все швы, начиная с медиальной стороны так, чтобы влагалище прямой мышцы соприкасалось со связкой Купера, чтобы между ними не попадала клетчатка. Завязывают U-образные швы и поверх на образовавшуюся дубликатуру накладывают дополнительно несколько узловых швов на поперечную фасцию. Самый последний наружный шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала в виде кисета таким образом, чтобы глубокое паховое кольцо не сдавливалось и пропускало кончик указательного пальца. В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в самом медиальном отделе глубокого листка влагалища прямой мышцы живота и несколько выше линии швов делают послабляющий разрез длиной 2-2,5 см. Укладывают семенной канатик и поверх него сшивают дубликатурой апоневроз наружной косой мышцы живота. Отдельными швами ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу.

При всех несомненных достоинствах этого способа существует ряд недостатков, включающий в себя: техническую сложность выполнения операции, длительный послеоперационный период, высокое число раневых и соматических осложнений, высокий процент рецидива грыжи. Часто операция технически не выполнима из-за рубцовых и дегенеративных изменений поперечной фасции, паховой связки. (Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. - М.: Медицина, 1969, стр.169-177.)

Известен способ пластики пахового канала с применением протеза, который позволяет укрепить заднюю стенку пахового канала синтетическим протезом, что уменьшает риск развития рецидивной паховой грыжи. Разрез кожи производят на 2 см выше и параллельно паховой складке. Рассекают подкожную клетчатку и апоневроз наружной косой мышцы живота по ходу волокон на протяжении 8-10 см. Выделяют семенной канатик. Семенной канатик берут на держалку. Грыжевой мешок выделяют из элементов семенного канатика при косых паховых грыжах или вне элементов семенного канатика при прямых паховых грыжах. Грыжевой мешок вскрывают, прошивают у шейки нерассасывающейся нитью, перевязывают и отсекают. Излишки поперечной фасции экономно иссекают и края ее тщательно ушивают узловыми швами. Приступают к пластическому этапу операции. В латеральном отделе пахового канала формируют глубокое кольцо пахового канала. Используют протез размерами 6 на 8 см. Снизу протез отдельными швами подшивают к паховой связке, сверху - к внутренней косой и поперечной мышцам позади них. Швы проводят через мышцы и завязывают над ними. Затем на протез укладывают семенной канатик и над ним создают дубликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. Отдельными швами ушивают подкожно-жировую клетчатку и кожу. При всех несомненных достоинствах этого способа существует ряд недостатков, включающий в себя: невозможность использования паховой связки при гигантских и рецидивных паховых грыжах, в связи с высоким риском развития повторного рецидива, невозможность использования методики для лечения комбинированных (паховой и бедренной) грыж. Техническое несовершенство метода объясняет высокий процент послеоперационных осложнений и рецидивов. (Воскресенский Н.В, Горелик С.Л. Хирургия грыж брюшной стенки. - М.: Медицина, 1965, 325 с.)

Наиболее близким к изобретению по совокупности существенных признаков является способ пластики пахового канала с применением полипропиленового протеза, разработанный И.Лихтеншейном (I. Lichtenstein). Доступ к паховому каналу осуществляют рассечением кожи и подкожной клетчатки па 2 см выше и параллельно паховой складке. Апоневроз наружной косой мышцы живота рассекают в латеральную сторону на 1,5 см от внутреннего пахового кольца, в медиальную сторону до наружного пахового кольца. Семенной канатик выделяют, берут на держалку. Волокна мышцы, поднимающей яичко, пересекают до уровня внутреннего пахового кольца. После осуществления по указанной выше методике доступа производят обработку грыжевого мешка, а именно: при косых грыжах грыжевой мешок выделяют по возможности без его вскрытия. На шейку грыжевого мешка накладывают кисетный шов нерассасывающейся нитью. Грыжевой мешок погружают в брюшную полость, кисет завязывают.

В случае скользящей паховой грыжи или широкой шейки грыжевого мешка грыжевой мешок прошивают у шейки кисетным швом. При врожденных грыжах или пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок вскрывают, пересекают, выделяют до шейки, у шейки прошивают нерассасывающейся нитью, перевязывают, отсекают. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружают в брюшную полость наложением на поперечную фасцию непрерывного или кисетного шва. Пластика пахового канала: протез (полипропиленовая сетка) моделируют по форме задней стенки пахового канала. Сетку размещают так, чтобы она полностью закрывала заднюю стенку пахового канала и на 2-2,5 см накладывалась на внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, заходила латеральнее внутреннего отверстия пахового канала. Для фиксации протеза используют полипропиленовую нить. Допустима фиксация сетки отдельными швами, непрерывным швом по всему периметру протеза или комбинацией непрерывного и отдельных швов. Первым швом сетку фиксируют к связке Купера, затем линию непрерывного шва продолжают по паховой связке и заканчивают на уровне наружного края семенного канатика, где нить завязывают. Отдельными швами протез фиксируют к внутренней косой мышце живота 2-3 швами, в разрез сетки помещают семенной канатик и за ним края сетки сшивают с фиксацией ее к мышце. При использовании отдельных швов достаточна фиксация сетки в 5-6 точках. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают непрерывным швом. Накладывают редкие швы на подкожную клетчатку и непрерывный внутрикожный шов рассасывающимся шовным материалом.

Способ пластики по Лихтенштейну имеет ряд недостатков, включающий в себя: высокий риск возникновения рецидивов заболевания при использовании паховой связки у больных с гигантскими и рецидивными паховыми грыжами. Невозможно также использовать методику для лечения комбинированных (паховых и бедренных) грыж. Методика Лихтенштейна требует использования полипропиленовой сетки как единственного протезирующего материала. Использование же других пластических материалов ограничено. По данным литературы отмечено, что контакт полипропиленового протеза с бедренной веной может привести к повреждению ее стенки и развитию аррозивного кровотечения. (Irving L. Lichtenstein. Нerniorrhaphy: A personal Expierence with 6 321 cases. Am.J.Surg. 1987, 153, 553-559).

Изобретение “Способ пластики пахового канала с применением двухслойного протеза” имеет своей целью улучшение результатов оперативного лечения сложных форм паховых грыж (рецидивных, гигантских пахово-мошоночных, комбинированных паховых и бедренных грыж) и расширение арсенала методов пластики пахового канала.

При использовании изобретения достигаются следующие технические результаты:

1. Обеспечивается возможность проведения операции в условиях рубцовых и дегенеративных изменений паховой связки.

2. Обеспечивается возможность проведения операции у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.

3. Обеспечивается возможность одномоментного лечения как паховых, так и бедренных грыж.

4. Обеспечивается возможность изготовления протеза из синтетических материалов, не вызывающих интенсивных тканевых воспалительных реакций.

Сущность способа пластики пахового канала с применением двухслойного протеза заключается в том, что осуществляют доступ к паховому каналу и производят обработку грыжевого мешка, после чего рассекают поперечную фасцию на всем протяжении пахового канала от внутреннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота, далее производят ревизию бедренного канала и фиксируют нижний край внутренней пластины к связке Купера, закрывая этим внутреннее отверстие бедренного канала, фиксируют медиальный край внутренней пластины протеза к влагалищу прямой мышцы живота, фиксируют верхний край внутренней пластины одновременно к поперечной мышце живота и к внутренней косой мышце живота трансмускулярно, затем помещают семенной канатик или круглую связку матки в отверстие наружной пластины протеза, после чего фиксируют наружную пластину протеза нижним краем к паховой связке, фиксируют медиальный край этой пластины к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, фиксируют ее верхний край к сухожилию внутренней косой мышцы живота и одновременно к внутренней косой мышце живота, формируют внешнюю границу внутреннего пахового кольца, ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота, ушивают подкожно-жировую клетчатку, отдельно ушивают кожу.

Обозначенная сущность изобретения связана с заявленными техническими результатами следующим образом соответственно:

1. Фиксация внутренней пластины протеза к связке Купера обеспечивает возможность проведения операции в условиях рубцовых и дегенеративных изменений паховой связки, т.к. указанная фиксация обеспечивает разгрузку шва наружной пластины протеза на паховой связке, а при необходимости и его исключение.

2. Двойная фиксация протеза, т.е. осуществление двух линий фиксации его нижних краев к связке Купера и паховой связке обеспечивает более эффективное противодействие к повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде, что обеспечивает возможность проведения операции у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.

3. Двойная фиксация нижних краев пластин протеза к связке Купера и паховой связке является способом одномоментного лечения как паховых, так и бедренных грыж, поскольку способ подразумевает ревизию бедренного канала и закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путем фиксации нижнего края внутренней пластины протеза к связке Купера.

4. Двойная фиксация нижних краев протеза к связке Купера и паховой связке, в связи с большей устойчивостью к повышению внутрибрюшного давления, позволяет использовать в качестве протеза менее прочные, по сравнению с полипропиленом, синтетические материалы, преимущество которых заключается в том, что они вызывают менее выраженную тканевую реакцию, например политетрафторэтилен.

На фиг.1 изображена схема пластики пахового канала с применением двухслойного протеза.

Способ пластики пахового канала с использованием двухслойного протеза реализуется следующим образом. Осуществляют доступ к паховому каналу рассечением кожи (1) (фиг.1) и подкожной клетчатки (2) на 2 см выше и параллельно паховой складке. Апоневроз наружной косой мышцы живота (3) рассекают в латеральную сторону на 1,5 см от внутреннего пахового кольца, в медиальную сторону до наружного пахового кольца. Семенной канатик (4) выделяют, берут на держалку. Волокна мышцы, поднимающей яичко, пересекают до уровня внутреннего пахового кольца. После осуществления но указанной выше методике доступа производят обработку грыжевого мешка (5), а именно: при косых паховых грыжах рассекают оболочки семенного канатика, грыжевой мешок выделяют по возможности без его вскрытия. На шейку грыжевого мешка накладывают кисетный шов нерассасывающейся нитью. Грыжевой мешок погружают в брюшную полость, кисет завязывают. При врожденных грыжах или пахово-мошоночных грыжах грыжевой мешок вскрывают, пересекают, выделяют до шейки, у шейки прошивают нерассасывающейся нитью, перевязывают, отсекают. При прямых паховых грыжах грыжевой мешок погружают в брюшную полость после наложения на поперечную фасцию непрерывного или кисетного шва, кисетный шов завязывают. Поперечную фасцию (6) рассекают на всем протяжении пахового канала от внутреннего его отверстия до наружного края прямом мышцы живота, после чего производят ревизию бедренного канала (не показан). При наличии бедренной грыжи ее грыжевой мешок выводят в рану, на его шейку накладывают кисетный шов нерассасывающимся шовным материалом, грыжевой мешок погружают в брюшную полость, кисетный шов завязывают. Нижний край внутренней пластины (7) протеза подшивают отдельными полипропиленовыми швами (8) к связке Купера (9) от наружной поверхности апоневротического влагалища прямой мышцы живота до бедренных сосудов (не показаны).

Таким образом закрывают внутреннее отверстие бедренного канала. Нити берут на держалки. Фиксируют медиальный край внутренней пластины протеза к влагалищу прямой мышцы живота. Фиксируют верхний край внутренней пластины одновременно к поперечной мышце живота и к внутренней косой мышце живота, проводя швы трансмускулярно (10). Швы завязывают. Семенной канатик или круглую связку матки располагают в отверстии наружной пластины протеза (11). Нижний край наружной пластины протеза фиксируют отдельными швами (12) к паховой связке (13), апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, сухожилию внутренней косой мышцы живота. Отдельными швами (14) наружную пластину протеза фиксируют к внутренней косой мышце живота (15).

Таким образом, контуры, по которым фиксируются внутренняя 7 и наружная 11 пластины, не совпадают. Внешнюю границу внутреннего пахового кольца (не показана) формируют сшиванием рассеченных в латеральной части краев протеза. Апоневроз наружной косой мышцы ушивают непрерывным швом нерассасывающимся шовным материалом. Ушивают подкожно-жировую клетчатку, отдельно ушивают кожу. Фиксация внутренней пластины протеза к связке Купера обеспечивает возможность проведения операции в условиях рубцовых и дегенеративных изменений паховой связки. Фиксация же нижних краев протеза одновременно к связке Купера и паховой связке является способом одномоментного лечения как паховых, так и бедренных грыж, поскольку при данном способе проводят ревизию бедренного канала и закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путем фиксации нижнего края внутренней пластины протеза к связке Купера. Двойная фиксация протеза к связке Купера и к паховой связке создает условия для более эффективного противодействия внутрибрюшному давлению в послеоперационном периоде, что обеспечивает возможность проведения операции у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами. Высокая степень механической устойчивости протеза, за счет его фиксации к Куперовой связке и паховой связке одновременно, позволяет использовать в качестве протезирующего материала материалы, не вызывающие интенсивных воспалительных реакций и быстрого прорастания протеза соединительной тканью, например, политетрафторэтиленом.

Известен протез, используемый для выполнения пластики пахового канала но методике Лихтенштейна (Irving L. Lichtenstein. Herniorrhaphy: A personal Expierence with 6 321 cases. Am.J.Surg. 1987, 153, 553-559). Протез представляет собой мягкую пластину, изготовленную из полипропиленовой сетки, которая в процессе операции моделируется по задней стенке пахового канала, с целью придания ей размера и формы, обеспечивающих возможность ее фиксации к тканям пахового канала. Протез соответствует указанной методике, которая, при всех ее достоинствах, не обеспечивает лечения комбинированных (паховых и бедренных) грыж. Кроме того, известно, что контакт полипропиленового протеза с бедренной веной может привести к повреждению ее стенки и развитию аррозивного кровотечения. Обозначенные особенности являются недостатками прототипа.

Изобретение имеет своей целью применение его в новом способе пластики пахового капала, направленном на улучшение результатов оперативного лечения сложных форм паховых грыж (рецидивных, гигантских пахово-мошоночных, комбинированных паховых и бедренных грыж).

При использовании изобретения достигаются следующие технические результаты:

1. Обеспечивается возможность проведения операции в условиях рубцовых и дегенеративных изменений паховой связки.

2. Обеспечивается возможность проведения операции у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.

3. Обеспечивается возможность одномоментного лечения как паховых, так и бедренных грыж.

Сущность изобретения заключается в том, что протез для выполнения пластики пахового канала, содержащий мягкую пластину, изготовленную из синтетического сетчатого или перфорированного листового материала, имеющую размер и форму, обеспечивающие возможность фиксации этой пластины на тканях пахового канала, дополнительно снабжен второй пластиной с отверстием для семенного канатика и прорезью для его проведения в отверстие, которая выполнена из того же материала и имеет размер и форму, обеспечивающие возможность ее фиксации на паховой связке, апоневротическом влагалище прямой мышцы живота, сухожилии внутренней косой мышцы живота и на внутренней косой мышце живота, причем пластины протеза скреплены одна с другою в своей центральной части.

Обозначенная сущность изобретения связана с заявленными техническими результатами следующим образом соответственно:

1. Фиксация внутренней пластины протеза к Куперовой связке обеспечивает возможность проведения операции в условиях рубцовых и дегенеративных изменений паховой связки, т.к. указанная фиксация обеспечивает разгрузку шва наружной пластины протеза на паховой связке, а при необходимости и его исключение.

2. Двойная фиксация протеза, т.е. осуществление двух линий фиксации его нижних краев к связке Купера и паховой связке обеспечивает более эффективное противодействие к повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде, что обеспечивает возможность проведения операции у больных с гигантскими пахово-мошоночными грыжами.

3. Двойная фиксация нижних краев пластин протеза к связке Купера и паховой связке обеспечивает способ одномоментного лечения как паховых, так и бедренных грыж, поскольку способ подразумевает ревизию бедренного канала и закрытие внутреннего отверстия бедренного канала путем подшивания нижнего края внутренней пластины протеза к связке Купера.

На фиг.2 изображена схема протеза для выполнения пластики пахового канала.

Протез (фиг.2) состоит из двух мягких пластин: внутренней (7) и наружной (11), выполненных из синтетического сетчатого или перфорированного листового материала и скрепленных одна с другою в центральной части. Края протеза по всему его периметру не скреплены. Пластина (11) протеза, которая используется как наружная, имеет размер и профиль, обеспечивающие возможность ее фиксации на тканях пахового канала, а именно на паховой связке, на апоневротическом влагалище прямой мышцы живота, на сухожилии внутренней косой мышцы живота и на внутренней косой мышце живота, а пластина (7) протеза, которая используется как внутренняя, имеет размер и профиль, обеспечивающие возможность ее фиксации на связке Купера, влагалище прямой мышцы живота, на поперечной мышце живота и на внутренней косой мышце живота. Кроме того, в пластине (11) выполнены отверстие (16) для семенного канатика и разрез (17) от середины нижнего края для его проведения в это отверстие. Профилирование пластин протеза и выполнение в одной из них разреза и отверстия осуществляется непосредственно в ходе операции, с использованием заготовки протеза размером 100х150 мм. При этом края протеза перекрывают предназначенные для фиксации к ним ткани на 20-25 мм. Пластину, которая будет использоваться как наружная, кроме того, рассекают на 40-50 мм в средней части нижнего края но направлению к центру пластины и в конце разреза формируют отверстие диаметром 5 мм для семенного канатика. Не исключается применение готового к употреблению протеза нужного размера и конфигурации, выбранного из приготовленного заранее комплекта. В качестве материала для изготовления протеза может быть использован политетрафторэтилен.

Протез подшивается нижним краем внутренней пластины с помощью отдельных полипропиленовых швов к связке Купера от наружной поверхности апоневротического влагалища прямой мышцы живота до бедренных сосудов таким образом, что внутренние отверстия бедренного канала оказываются закрытыми. Медиальный и верхний края внутренней пластины протеза также подшивают отдельными швами. Швы проводят трансмускулярно через влагалище прямой мышцы живота, поперечную и внутреннюю косую мышцы живота. Швы завязывают. Семенной канатик или круглую связку матки располагают в отверстии наружной пластины протеза, проводя его через прорезь в наружной пластине протеза. Наружную пластину протеза фиксируют отдельными швами к паховой связке, апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, сухожилию внутренней косой мышцы живота, внутренней косой мышце живота.

Формула изобретения

1. Способ пластики пахового канала с использованием протеза, включающий доступ к паховому каналу, обработку грыжевого мешка, отличающийся тем, что используют протез из двух соединенных по центру пластин с отверстием в одной из них для семенного канатика или круглой связки и прорези для проведения их в отверстие, рассекают поперечную фасцию на всем протяжении пахового канала от внутреннего его отверстия до наружного края прямой мышцы живота, производят ревизию бедренного канала и фиксируют нижний край одной пластины к связке Купера, закрывая этим внутреннее отверстие бедренного канала, фиксируют медиальный край внутренней пластины протеза к влагалищу прямой мышцы живота, фиксируют верхний край внутренней пластины одновременно к поперечной мышце живота и к внутренней косой мышце живота трансмускулярно, затем помещают семенной канатик или круглую связку матки в отверстие наружной пластины протеза, после чего фиксируют наружную пластину протеза нижним краем к паховой связке, фиксируют медиальный край этой пластины к апоневротическому влагалищу прямой мышцы живота, фиксируют ее верхний край к сухожилию внутренней косой мышцы живота и одновременно к внутренней косой мышце живота, формируют внешнюю границу внутреннего пахового кольца, ушивают апоневроз наружной косой мышцы живота, ушивают подкожно-жировую клетчатку, отдельно ушивают кожу.

2. Способ пластики пахового канала с использованием двухслойного протеза по п.1, отличающийся тем, что при обнаружении, в процессе ревизии бедренного канала, бедренной грыжи, производят обработку ее грыжевого мешка.

3. Протез для выполнения пластики пахового канала, содержащий мягкую пластину, изготовленную из синтетического сетчатого или перфорированного листового материала, имеющую размер и форму, обеспечивающие возможность фиксации этой пластины на тканях пахового канала, отличающийся тем, что он дополнительно снабжен второй пластиной с отверстием для семенного канатика или круглой связки матки, и прорезью для их проведения в отверстие, которая выполнена из того же материала и имеет размер и форму, обеспечивающие возможность ее фиксации на паховой связке, апоневротическом влагалище прямой мышцы живота, сухожилии внутренней косой мышцы живота и на внутренней косой мышце живота, причем обе пластины протеза скреплены одна с другою в своей центральной части.

4. Протез по п.3, отличающийся тем, что выполнен из политетрафторэтилена.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2