Способ предотвращения рецидива перекрута яичка и профилактики перекрута яичка у детей и подростков

 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и педиатрии. Фиксируют яичко в мошонке. Выполняют десерозирование яичка выпариванием висцерального листка влагалищной оболочки яичка в точках фиксации на участках размером 0,3х0,3 см углекислым лазерным скальпелем в импульсно-периодическом режиме излучения, мощностью 5 Вт, длительностью импульса 5 секунд, длительностью пауз 0,01 секунды, временем излучения 5 секунд, диаметром пятна лазерного луча 0,3 мм. Одновременно подают в зону лазерного воздействия струи газа, не поддерживающего горение, с удельным расходом, отнесенным к сечению выходного отверстия направляющей трубки, 72 л/мин·см². Выполняют фенестрацию париетального листка влагалищной оболочки на участках размером 0,5х0,5 см в месте фиксации яичка лазерным скальпелем в непрерывном режиме излучения, мощностью 10 Вт, с диаметром пятна лазерного луча 0,3 мм с одновременной подачей в зону лазерного воздействия струи газа, не поддерживающего горение, с удельным расходом 72-108 л/мин·см². Фиксирующие швы накладывают между десерозированной белочной и мясистой оболочками яичка через участок фенестрации париетального листка влагалищной оболочки яичка рассасывающимся шовным материалом. Способ позволяет повысить эффективность профилактики рецидива перекрута яичка и профилактики перекрута контрлатерального яичка у детей и подростков, уменьшить травматичность операции. 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и педиатрии.

Известно, что предрасполагающими причинами перекрута яичка являются пороки развития гонады и его связочного аппарата. Они в большинстве случаев двусторонние и у больных, перенесших заворот яичка, существует вероятность как рецидива заболевания, так и перекрута контралатеральной гонады, что в значительной степени повышает риск потери фертильности.

В качестве прототипа авторы предлагают способ предотвращения рецидива перекрута яичка и профилактики заворота контралатеральной гонады (Morse T.S., Hollabaugh R.S. The "window" orchiopexy for prevention of testicular torsion. J. Pediatf. surg. 1997; 12:237), заключающийся в фиксации яичка за белочную оболочку к мясистой оболочке в двух-трех точках с фенестрацией париетального листка влагалищной оболочки яичка после ликвидации его перекрута. В случае отсутствия воспалительных изменений тканей мошонки и гнойно-воспалительного процесса в гонаде фиксация яичка с контралатеральной стороны выполняется аналогичным способом одновременно с проведением экстренной операции, в противном случае профилактическая операция проводится через 1-2 недели. В качестве шовного материала для фиксации яичка используется нерассасывающаяся нить.

Недостатки прототипа обусловлены тем, что фиксация яичка достигается за счет коллагеновой реакции между висцеральным листком влагалищной оболочки яичка и мясистой оболочкой, что требует длительного времени (Morse T.S., Hollabaugh R.S. The "window" orchiopexy for prevention of testicular torsion. J. Pediatf. surg. 1997; 12:237), в случае прорезания фиксирующих швов до завершения спаечного процесса между оболочками фиксация яичка не достигается. Использование рассасывающегося шовного материала в значительной степени повышает риск нарушения фиксации яичка. Нерассасывающаяся нить, проходящая через белочную оболочку, является инородным телом, способствует воспалительной реакции со стороны паренхимы яичка. Достигнуть надежного фиксирующего сращения между яичком и мясистой оболочкой можно при сочетании фенестрации париетального листка влагалищной оболочки и нанесения повреждающего воздействия на ее висцеральный листок с белочной оболочкой в месте наложения фиксирующего шва. Вскрытие белочной оболочки при этом крайне нежелательно из-за риска воспалительной реакции со стороны паренхимы. Это особенно опасно, когда контрлатеральное яичко было удалено или гипоплазировано в результате заворота. При использовании режущих хирургических инструментов нанесение изолированного повреждающего воздействия на участок белочной оболочки, не затрагивающего паренхиму яичка, крайне затруднено, так как толщина белочной оболочки вместе с висцеральной пластиной влагалищной оболочки у подростков 13-16 лет колеблется от 237 мкм до 439 мкм и значительно меньше у детей младшего возраста.

Авторами предлагается способ предотвращения рецидива и профилактики перекрута яичка у детей с применением CO₂-лазерного скальпеля “Ланцет - 2” и устройства “Поток”, отличающийся от прототипа тем, что в области наложения фиксирующих швов яичко и мясистая оболочка яичка десерозируются лазерным скальпелем.

Описание операции.

1. Лазерный аппарат “Ланцет - 2” готовится к работе согласно инструкции. Память аппарата программируется на работу в следующих режимах.

Режим № 1. Непрерывный режим излучения мощностью 10 Вт, неограниченное время излучения, диаметр пятна лазерного луча минимальный (0,2 мм). Предназначается для выполнения разреза кожи мошонки и подкожной клетчатки до мясистой оболочки и фенестрации париетального листка влагалищной оболочки.

Режим № 2. Непрерывный режим излучения мощностью 10 Вт, неограниченное время излучения, диаметр пятна лазерного луча средний (0,3 мм). Предназначается для выполнения разреза оболочек яичка (кроме висцерального листка влагалищной оболочки и белочной оболочки).

Режим № 3. Импульсно-периодический режим излучения, мощность излучения мощностью 5 Вт, длительность импульса - 0,5 секунды, длительность пауз 0,01 секунды время излучения 5 секунд, диаметр пятна лазерного луча средний (0,3 мм). Применяется для десерозирования яичка.

2. Устройство “Поток” настраивается на работу в 3-х стандартных режимах (патент на изобретение № 2144323 Способ лечения гипоспадии и устройство для его выполнения, Аврасин А.Л., Румянцева, Г.Н., Карташов В.Н, 20.06.2000).

№ 1 - 36 л/мин·см²,

№ 2 - 72 л/мин·см²,

№ 3 - 108 л/мин·см², л/мин·см² - удельный расход газа, отнесенный к сечению выходного отверстия направляющей трубки).

3. Лазерным скальпелем в режиме № 1 с подачей струи газа, не поддерживающего горение в режиме № 2, разрезом по передней поверхности послойно рассекается кожа и подкожная клетчатка.

4. Включается режим № 2 работы лазерого скальпеля и режим № 2 подачи газа, мясистая оболочка и париетальный листок влагалищной оболочки яичка приподнимаются двумя зажимами и фенестрируются между ними.

5. Лазерным скальпелем в режиме № 2 с подачей газа устройством поток во 2 режиме по желобоватому зонду, введенному в полученное отверстие, вскрывается полость мошонки.

6. Яичко выводится в операционную рану. Выбираются точки фиксации.

7. В режиме № 3 работы лазерного скальпеля, без изменения объемной скорости подачи газа устройством “Поток”, выполняется выпаривание висцерального листка влагалищной оболочки яичка (десерозирование яичка) на участках размером 0,3×0,3 см в точках фиксации (фиг.1).

8. В режим № 2 работы аппарата “Ланцет” и режим № 2 подачи газа, выполняется фенестрация париетального листка влагалищной оболочки на участках размером 0,5×0,5 см в месте фиксации яичка (фиг.2).

9. Накладываются фиксирующие швы нитью PDS № 6/0 или аналогичным рассасывающимся шовным материалом между десерозированной белочной оболочкой яичка и мясистой оболочкой через участок фенестрации париетального листка влагалищной оболочки (фиг.3).

10. Полость мошонки послойно ушивается рассасывающимся шовным материалом.

Основной режим работы устройства “Поток” при выполнении операции № 2, в случае кровотечения из оболочек яичка подача газа увеличивается до режима № 3, что обеспечивает быстрое вытеснения крови из зоны лазерного воздействия и создает условия для коагуляции кровоточащего сосуда. При послойном вскрытии полости мошонки в момент рассечения тонкого париетального листка влагалищной оболочки рекомендуется уменьшить подачу газа до режима № 1 во избежание его деформации струей газа и смещения линии разреза. В момент десерозирования яичка применим только режим № 2, так как режим № 1 недостаточен для эффективного охлаждения биоткани, а в режиме № 3 имеется риск снижения точности выполнения лазерной манипуляции в результате деформации тканей газовой струей.

Описание операции дано для профилактики перекрута контрлатерального яичка, метод применим и для фиксации яичка после ликвидации перекрута семенного канатика.

Применение импульсно-периодического режима лазерного излучения с заданным временем (определенным опытным путем) лазерного воздействия на ограниченную площадь висцерального листка влагалищной оболочки яичка и одновременной подачей струи газа, не поддерживающего горение, которая обеспечивает охлаждение зоны лазерного воздействия, вытеснение за его пределы жидкости и дымообразных продуктов, исключение горения тканей и тем самым создает условия для равномерного воздействия на биоткань, позволяет выпаривать висцеральный листок влагалищной оболочки яичка без риска проникающего повреждения белочной оболочки и термического повреждения паренхимы яичка. Использование лазерного скальпеля с устройством “Поток” на других этапах операции создает хороший гемостатический эффект при минимальном повреждении тканей, что улучшает заживление раны. Наложение фиксирующих швов между десерозированными участками яичка и мясистой оболочкой создает условия для надежного соединения тканей в результате спаечного процесса. Применение рассасывающегося шовного материала снижает риск воспалительной реакции паренхимы яичка. Таким образом создаются благоприятные условия для фиксации яичка и уменьшается вероятность повреждения гемототестикулярного барьера.

Клинические наблюдения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде показали, что при применении описанной методики не наблюдалось развития воспаления органов мошонки, показатели кровотока в сосудах яичка и придатка по данным ЦДК (цветного доплеровского картирования), сохранялись в пределах возрастной нормы, титр антиспермальных антител не повышался.

Примеры клинического наблюдения.

1. Больной П., 7 лет, поступил в урологическое отделение ДОКБ г. Твери 02.08.2002 через 4 часа от начала заболевания с диагнозом: Перекрут правого яичка. При поступлении произведено УЗИ с доплерографией органов мошонки: яички в мошонке, правое размерами 20,4×10,2 мм, структура однородная, повышенной эхогенности. Кровоток в паренхиме яичка не определяется. Левое яичко размерами 19,5×8,4 мм, индекс резистентности сосудов правого яичка 0,75. Через 5 часа от момента начала заболевания выполнена ревизия правой половины мошонки, выявлен перекрут семенного канатика на 450°, яичко отечно, синюшного цвета. После ликвидации заворота яичка и блокады семенного канатика раствором новокаина 0,25% - 5,0 мл яичко стало обычного цвета. Произведена фиксация яичка в мошонке по описанной методике. Учитывая невыраженные изменения тканей мошонки, выполнена профилактическая фиксация левого яичка с СО₂-лазером по предлагаемой методике. Послеоперационный период без осложнений. На 7 день выполнено УЗИ органов мошонки с доплерографией: яички в мошонке, правое 20,0×9,6 мм, структура однородная, паренхима несколько повышенной эхогенности. Индекс резистентности сосудов паренхимы яичка - 0,57. Левое яичко размерами 19,5×8,6 мм, индекс резистентности сосудов правого яичка 0,62, паренхима яичка без патологических изменений. В точках фиксации яичек визуализируются участки гиперэхогенности оболочек яичка. Подвижность яичек в мошонке ограничена (яички смещаются вместе с мясистой оболочкой). В отдаленном периоде, через 3 месяца после фиксации, на УЗИ с доплерографией органов мошонки: правое яичко 19,6×8,7 мм, структура однородная. Индекс резистентности сосудов паренхимы яичка - 0,69. Левое яичко размерами 19,5×8,4 мм, индекс резистентности сосудов правого яичка 0,63, паренхима яичка без патологических изменений. Подвижность яичек в мошонке ограничена (яички смещаются вместе с мясистой оболочкой).

2. Больной X., 15 лет, поступил в урологическое отделение ДОКБ г. Твери с диагнозом: Единственное правое яичко. Состояние после орхидэктомии слева. Из анамнеза известно, что 18.12.1997 г. произведено удаление левого яичка по поводу его перекрута с некрозом. При поступлении произведено УЗИ с доплерографией органов мошонки: правое яичко в мошонке, размерами 40×21 мм, структура однородная, обычной эхогенности. Индекс резистентности сосудов правого яичка 0,63. Левое яичко в мошонке не визуализируется. 23.07.2002 г. под общим обезболиванием выполнена операция фиксация правого с СО₂-лазером по описанной методике. Послеоперационное течение гладкое. На 7-й день после операции выполнено контрольное УЗИ органов мошонки с доплерографией: правое яичко в мошонке, размерами 40×21 мм, структура однородная, паренхима обычной эхогенности. В точках фиксации визуализируется гиперэхогенность оболочек яичка, паренхима без изменения. Подвижность яичка в мошонке ограничена (яичко смещаeтся вместе с мясистой оболочкой). Индекс резистентности сосудов паренхимы яичка - 0,66. В отдаленном результате, через 3 месяца после фиксации, на УЗИ с доплерографией органов мошонки: правое яичко в мошонке, размерами 42×23 мм, структура однородная, паренхима обычной эхогенности. Смещение яичка ограничено фиксацией к оболочкам. Индекс резистентности сосудов паренхимы яичка - 0,65-0,67 (в пределах возрастной нормы). Титр антиспермальных антител 36 ед/мл.

Формула изобретения

Способ предотвращения рецидива перекрута яичка и профилактики перекрута яичка у детей и подростков, включающий фиксацию яичка в мошонке, отличающийся тем, что выполняют десерозирование яичка выпариванием висцерального листка влагалищной оболочки яичка в точках фиксации на участках размером 0,3х0,3 см углекислым лазерным скальпелем в импульсно-периодическом режиме излучения, мощностью 5 Вт, длительностью импульса 5 с, длительностью пауз 0,01 с временем излучения 5 с, диаметром пятна лазерного луча 0,3 мм, с одновременной подачей в зону лазерного воздействия струи газа, не поддерживающего горение, с удельным расходом, отнесенным к сечению выходного отверстия направляющей трубки, 72 л/мин·см², фенестрацию париетального листка влагалищной оболочки на участках размером 0,5х0,5 см в месте фиксации яичка производят лазерным скальпелем в непрерывном режиме излучения, мощностью 10 Вт, с диаметром пятна лазерного луча 0,3 мм, с одновременной подачей в зону лазерного воздействия струи газа, не поддерживающего горение, с удельным расходом 72-108 л/мин·см², а фиксирующие швы накладывают между десерозированной белочной и мясистой оболочками яичка через участок фенестрации париетального листка влагалищной оболочки яичка рассасывающимся шовным материалом.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3